夏雅銘

河南濮陽(yáng)市第五人民醫(yī)院外科 濮陽(yáng) 457000

慢性結(jié)核性膿胸多因早期結(jié)核性胸膜炎未得到有效控制或肺結(jié)核病灶潰爛至胸膜所致，該病病程長(zhǎng)，致殘率及病死率高，非手術(shù)治療效果不理想，需盡早行手術(shù)治療[1]。選取2017-07—2019-07間我院收治的62例慢性結(jié)核性膿胸患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討胸膜纖維板剝脫術(shù)的效果及安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組62例患者均有低熱、乏力、胸悶、盜汗等全身癥狀。胸部叩診實(shí)音或濁音，聽診呼吸音消失或減低。胸部CT可見患側(cè)胸廓塌陷、膈肌抬高、肋間隙變窄、胸膜增厚、包裹性積液、纖維板形成。均無其他重要器官功能嚴(yán)重障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能缺陷、惡性腫瘤、精神疾病，以及有麻醉禁忌證的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?。男44例，女18例；年齡18～65歲，平均41.46歲。病程3個(gè)月～20 a，平均10.12 a。左側(cè)膿胸34例，右側(cè)膿胸21例，雙側(cè)膿胸7例。合并肺結(jié)核32例，支氣管胸膜瘺5例，胸壁結(jié)核7例，其他9例。

1.2方法[2-3]

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)行支氣管鏡檢查，明確支氣管內(nèi)膜情況。(2)采取針對(duì)性措施改善患者的全身情況。(3)正規(guī)抗結(jié)核治療至少2周。對(duì)于肺部病變明顯患者，術(shù)前抗結(jié)核治療至少3個(gè)月。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管復(fù)合靜脈麻醉，健側(cè)臥位。通過后外側(cè)切口的第6肋骨床切開增厚壁胸膜入胸，清除積膿。切開壁、臟胸膜間的纖維板達(dá)臟胸膜外的薄層疏松結(jié)締組織，膨出肺組織。提起臟層纖維板切緣，在纖維板與臟胸膜間的疏松組織中鈍性分離纖維板與肺組織。填塞紗墊壓迫止血。若臟層胸膜纖維板較薄，與胸膜粘連緊密，可網(wǎng)格狀切開纖維板，有利于術(shù)后肺復(fù)張。肺復(fù)張滿意，沖洗創(chuàng)面。查無漏氣和出血后，放置引流，關(guān)胸。術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥(肺不張、感染、肺漏氣、出血等)發(fā)生率。(2)效果評(píng)價(jià)：盜汗、發(fā)熱等癥狀消失，胸部X線檢查無異常表現(xiàn)、高密度影消失，肺功能正常為完全改善。盜汗、發(fā)熱等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部X線顯示高密度影面積較術(shù)前消失50%以上，肺功能指標(biāo)改善為病情好轉(zhuǎn)[4]。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)中出血量為(650.24±45.16)mL，術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果均為結(jié)核性病變。術(shù)后膿腔消失，未發(fā)生感染、肺不張、出血、肺漏氣等并發(fā)癥，均順利出院。隨訪3個(gè)月，其間53例(85.48%)病情完全改善，7例(11.29%)病情好轉(zhuǎn)，2例(3.23%)膿胸復(fù)發(fā)。

3 討論

結(jié)核性膿胸多因在早期結(jié)核性胸膜炎滲出未得到有效控制、肺結(jié)核空洞破裂至胸膜腔引發(fā)；脊柱結(jié)核椎旁膿腫及肋骨結(jié)核病灶也可形成結(jié)核性膿胸。早期發(fā)現(xiàn)，經(jīng)全身抗結(jié)核治療及局部胸腔引流均可治愈。但由于該病早期無典型臨床癥狀，部分患者未能及時(shí)有效治療，逐漸進(jìn)展為慢性結(jié)核性膿胸。慢性結(jié)核性膿胸形成后，非手術(shù)治療效果不佳，因此多以外科手術(shù)為主。手術(shù)方式包括胸廓成形術(shù)、胸腔插管引流術(shù)、胸膜肺切除術(shù)、大網(wǎng)膜填充術(shù)、胸膜纖維板剝脫術(shù)等。

有研究指出，胸膜纖維板剝脫術(shù)可完全消滅膿腔，使肺復(fù)張，故可作為慢性膿胸首選的根治性術(shù)式[5]。該術(shù)式可選擇腋下切口或后外側(cè)切口充分暴露手術(shù)視野，首先自胸膜外將增厚壁胸膜剝離，填塞紗布止血，必要時(shí)采用溫鹽水紗墊壓迫填塞或使用止血藥物，減少術(shù)中出血；最后處理臟胸膜與纖維板間粘連，完全松結(jié)肺部粘連，盡可能保護(hù)肺功能，最終達(dá)到完全消除膿腔、保持胸廓完整性、解除病灶對(duì)肺組織壓迫，最大限度恢復(fù)患者肺功能的目的。研究[6]表明，約90%的慢性結(jié)核性膿胸患者肺功能可于術(shù)后半年內(nèi)改善，約45%的患者可完全恢復(fù)工作能力。

以往，臨床認(rèn)為慢性結(jié)核性膿胸患者需接受3個(gè)月以上抗結(jié)核治療后才可進(jìn)行胸膜纖維板剝除術(shù)。目前認(rèn)為，慢性結(jié)核性膿胸發(fā)病6周前，纖維板尚未形成，手術(shù)治療具有多種并發(fā)癥；但發(fā)病3個(gè)月后行手術(shù)治療，長(zhǎng)期粘連易造成纖維板剝離后，肺無法完全復(fù)張，殘留過多纖維板。因此，發(fā)病6周～3個(gè)月為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[7]。

若慢性結(jié)核性膿胸患者全身癥狀及肺部病灶明顯，術(shù)前需接受正規(guī)抗結(jié)核治療至少3個(gè)月。對(duì)于初診明確診斷的患者，雖無全身癥狀，但影像學(xué)可見胸廓塌陷、包裹積液、胸膜增厚、纖維板形成，亦應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2周后行手術(shù)治療?？菇Y(jié)核治療有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、更好保護(hù)胸廓正常形態(tài)、早期去除胸腔內(nèi)結(jié)核病灶，以及避免肺葉切除，最大限度保護(hù)肺功能。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是自壁層胸膜與肺表面剝離增厚纖維板，解除纖維板對(duì)胸廓固定及肺組織束縛，使肺完全復(fù)張，促進(jìn)肺通氣功能恢復(fù)，從而恢復(fù)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)，保持胸廓正常形態(tài)及功能。本組術(shù)中出血量為(650.24±45.16)mL，術(shù)后膿腔消失，未發(fā)生肺不張、感染、肺漏氣、出血等并發(fā)癥，均順利出院。隨訪3個(gè)月，病情完全改善率和好轉(zhuǎn)達(dá)96.77%(60/62)，僅2例(3.23%)復(fù)發(fā)。提示胸膜纖維板剝脫術(shù)的有效性及安全性。

由于慢性結(jié)核性膿胸患者病情的特殊性，胸膜纖維板剝脫術(shù)前需做好準(zhǔn)備工作：(1)積極糾正貧血、低蛋白血癥，以及水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)。(2)胸腔穿刺抽取膿液，以改善患者全身狀況。(3)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸鍛煉，增強(qiáng)肺部復(fù)張[8]。