馬錦濤

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 476900

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的常見類型，是由彌漫性甲狀腺腫繼續(xù)發(fā)展，腺體內(nèi)擴張的濾泡逐漸融合為數(shù)個大小不等的結(jié)節(jié)，分布于甲狀腺的各個部位，而形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。其中部分結(jié)節(jié)因血供不良引起退行性病變時可導致囊性變、纖維化及鈣化。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可壓迫氣管、食管及喉返神經(jīng)引起相應的臨床癥狀，并有繼發(fā)功能亢進和惡變的可能，故應早期給予手術干預[1-2]。2016-10—2018-10間，我院對收治的58例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實施甲狀腺全切除術，效果肯定。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組58例患者均依據(jù)術前超聲檢查、術中和術后病理學檢查確診。結(jié)節(jié)直徑1.8～4.2 cm。平均2.24 cm，結(jié)節(jié)分布于雙側(cè)甲狀腺腺葉多處，數(shù)目4～8個，平均4.28個。氣管受壓移位12例，彈性成像評分≥3分12例，RADS分級4 a級9例。男15例，女43例；年齡26～69歲，平均34.74 歲。病程6～26個月，平均12.24個月。

1.2方法氣管插管全麻，肩部墊高，頭部后仰臥位。常規(guī)消毒、鋪巾，胸骨切跡上2 cm于兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣間沿皮橫紋做弧形切口。依次切開達頸闊肌深面的疏松結(jié)締組織，充分游離、牽開皮瓣。切開頸白線，提起頸前肌群，緊貼甲狀腺固有被膜游離，以保護甲狀腺外科被膜和固有被膜間疏松結(jié)締組織內(nèi)的甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。充分顯露出甲狀腺兩側(cè)腺葉、峽部和錐狀葉。在氣管前壁用超聲刀切除錐狀葉后將峽部切斷。將結(jié)節(jié)較大或較多的一側(cè)腺葉向?qū)?cè)牽引。緊帖腺體固有被膜依次游離、結(jié)扎、切斷甲狀腺甲狀腺上、中、下血管的3級分支，以保留甲狀旁腺的血供[3]。在喉返神經(jīng)入喉處沿氣管食管溝向下全程顯露喉返神經(jīng)并在直視下予以保護[4]。沿氣管前壁完整將腺葉切除。同法將對側(cè)腺葉切除。確定止血徹底后創(chuàng)面應用生理鹽水沖洗，置管引流并將切口逐層縫合。

1.3觀察指標及評價標準[5](1)手術時間、術中出血量、住院時間。(2)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率:術后出現(xiàn)聲嘶，但之后逐漸恢復正常，喉鏡檢查雙側(cè)聲帶內(nèi)收、外展正常，為暫時性喉返神經(jīng)損傷。若喉鏡顯示一側(cè)聲帶處于外展或內(nèi)收麻痹狀態(tài)，則視為永久性喉返神經(jīng)損傷。(3)甲狀旁腺損傷：術后1～2 d出現(xiàn)面部或手足的強直或麻木感，甚至發(fā)生面肌和手足搐搦。如經(jīng)對癥處理后上述癥狀逐漸消失，為暫時性甲狀旁腺損傷，如上述癥狀持久存在則為永久性甲狀旁腺損傷。(4)術后隨訪1 a，定期復查超聲和檢測甲狀腺功能。

2 結(jié)果

本組手術時間(89.46±24.24)min，術中出血量(56.26±16.42)mL。58例患者中術后發(fā)生并發(fā)癥3例(5.17%)，其中暫時性甲狀旁腺損傷1例、暫時性喉返神經(jīng)損傷2例。均經(jīng)對癥處理后分別于術后第4天、8天、12天恢復正常。未發(fā)生切口感染、創(chuàng)面出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，住院時間 (6.42±1.24)d，均痊愈出院。術后隨訪1 a，其間口服優(yōu)甲樂片，1次/d，100 μg/次，復查超聲未見甲狀腺組織殘留。檢測甲狀腺功能均在正常范圍。

3 討論

隨著近年來在健康體檢中經(jīng)高分辨率超聲對甲狀腺進行掃查，19%～67%的隨機人群可探及甲狀腺結(jié)節(jié)[1]，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性疾病之一。甲狀腺全切術和甲狀腺次全切除術是臨床常用的兩種術式，首選何種術式目前臨床尚未達成共識[6]。

與甲狀腺全切除術比較，甲狀腺次全切除術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等風險低，以及術后可保留甲狀腺的部分功能的優(yōu)勢。但有研究發(fā)現(xiàn)，殘留的甲狀腺內(nèi)仍可能存在微小結(jié)節(jié)；而且由于殘留的甲狀腺功能降低，反饋性引起TSH分泌增高。均提高結(jié)節(jié)復發(fā)概率，甚則出現(xiàn)惡性病變，不僅需再次手術，而且增加了再次手術的難度和并發(fā)癥風險[6-7]。

隨著神經(jīng)探測儀的應用和精細化被膜解剖技術的開展，甲狀腺全切除術能夠?qū)衅鞴偻耆谐?，避免結(jié)節(jié)復發(fā)需二次手術的風險，而且諸多研究結(jié)果與本次觀察結(jié)果均顯示并未增加喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率[8]。同時本次觀察中患者術后均未發(fā)生切口感染、創(chuàng)面出血、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等其他并發(fā)癥。術后隨訪1 a，其間口服優(yōu)甲樂片， 100 μg/d，復查超聲未見甲狀腺組織殘留。檢測甲狀腺功能均在正常范圍。因此，術者在熟悉喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的解剖特點和具有嫻熟的精細化被膜解剖技術等前提下，對具備結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術相關指征的患者予以甲狀腺全切除術，是安全、有效的手術方式。