王軍豐

河南郟縣第二人民醫(yī)院普外科 郟縣 467100

約15%的膽囊結石患者合并膽總管結石，是普外科臨床中的常見病。主要臨床癥狀是膽管梗阻和膽管炎，即典型的Charcot三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸[1]。手術切除膽囊，取凈結石，解除膽道梗阻，通暢膽汁引流仍是目前治療膽囊結石合并膽總管結石的主要方法[2]。近年來隨著腔鏡和內(nèi)鏡技術的普及開展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)膽總管探查取石術已成為首選術式[3]。2016-12—2018-12間，我院對151例膽囊結石合并膽總管結石患者采取雙鏡聯(lián)合膽總管探查取石術，其中36例膽總管一期縫合，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組36例患者均有反復發(fā)作的膽管炎病史，病程4～16個月，平均8.52 個月。術前均經(jīng)超聲、MRCP檢查確診。膽總管直徑1.2～2.4 cm，平均1.42 cm。排除：(1)合并急性重癥膽管炎、急性胰腺炎、膽汁性肝硬變、肝內(nèi)膽管狹窄、結石、腫瘤及肝膿腫。(2)有相關麻醉和術式的禁忌證。男21例，女15例；年齡22～71歲，平均48.62歲。

1.2方法氣管插管全麻，常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做1 cm弧形切口, 穿刺建立氣腹，壓力10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)4孔法切除膽囊。在分離出的膽總管前壁縱形切開1～1.2 cm。采用取石鉗以及劍突下Trocar置入膽總管內(nèi)的膽道鏡通過取石網(wǎng)籃、生理鹽水沖洗和超聲(鈥激光)碎石取凈結石。裝入盛有膽囊的標本袋內(nèi)取出。膽道鏡檢查確認膽管通暢、無結石殘留、十二指腸乳頭無狹窄后，用4-0可吸收線間斷縫閉膽總管切口(針距2 mm，邊距1 mm)。于Winslow孔放置腹腔引流管從右腋前線肋緣下戳口引出。

2 結果

本組36例患者均順利完成雙鏡手術并將結石一期取凈。手術時間72～150 min,平均98.17 min。術中出血量10～20 mL,平均15.17 mL。術后胃腸功能恢復時間23～36 h，平均25.24 h。腹腔引流留置時間2～9 d，平均5.24 d。術后發(fā)生膽汁漏3例(8.33%)，分別經(jīng)腹腔充分引流后第3、4、6天痊愈。未發(fā)生出血、膽汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并發(fā)癥。住院時間8～16 d，平均10.46 d。隨訪12個月，復查超聲，均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結石殘留。

3 討論

當膽總管結石造成膽管持續(xù)梗阻時，可引起膽汁瘀滯、感染而導致急性膽管炎、急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎及肝膿腫，而危及患者的生命安全。故采取手術取凈結石、解除膽道梗阻、保持膽汁通暢引流，對改善患者病情和促進術后康復有重要臨床價值[4]。雙鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術與T管引流為臨床常用的治療膽總管結石合并膽囊結石的兩種術式，究竟采取何種術式，目前尚未達成共識[5]。

放置T管的主要目的是可迅速引流出感染的膽汁，有利于控制膽道感染的進展；T管具有支架作用，可預防膽總管切開處發(fā)生膽漏；術后經(jīng)T管行膽管造影，有利于發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)的殘留結石，并通過T管形成的瘺管采用膽道鏡取出。但T管具有逆行感染的風險；而且膽汁長時間大量丟失，可影響患者的消化功能、提升水和電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿失衡的概率。此外，還可發(fā)生非計劃拔管及拔管相關的并發(fā)癥[6-7]。因此膽總管一期縫合術的報道日漸增多。其不但減少了患者的住院時間、帶管痛苦、治療費用，有效避免了與T管有關的諸多并發(fā)癥，而且有利于促進患者術后康復和生活質(zhì)量的提高[8]。我們的觀察結果亦顯示，術后發(fā)生膽汁漏的3例患者，均經(jīng)腹腔充分引流后迅速痊愈。未發(fā)生出血、膽汁性腹膜炎，以及戳孔感染等并發(fā)癥。住院時間(10.46±2.48)d。隨訪12個月，復查超聲，均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結石殘留。

需強調(diào)指出，若未留置T管的患者一旦發(fā)生結石殘留，則需行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石或再次實施開腹手術，將給患者造成巨大的傷害。因此應注意[9]：(1)必須嚴格把握手術適應證，對于膽總管直徑<0.8 cm、合并急性膽管炎或胰腺炎、術中結石未取凈或發(fā)現(xiàn)膽管下段及十二指腸乳頭狹窄，以及肝內(nèi)膽管結石的患者，應常規(guī)放置T管。(2)手術醫(yī)生需熟練掌握開腹手術、腹腔鏡手術的技術和膽道鏡的操作技巧。(3)術中如發(fā)生無法完成雙鏡手術的意外時，應果斷中轉(zhuǎn)開腹手術。

總之，對膽囊結石患者合并膽總管結石患者，在嚴格把握手術適應證的前提下，由熟練掌握膽道鏡操作技術及具有豐富開腹和腹腔鏡手術經(jīng)驗的?？漆t(yī)生施術，雙鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術，是安全、可行、有效的微創(chuàng)術式。