朱清華 汪 暉 胡凱利 諶永鴻

體驗(yàn)是人在實(shí)踐中親身經(jīng)歷的一種心理活動(dòng)，并在親身經(jīng)歷中體會知識、感受情感。患者對就醫(yī)過程及結(jié)果的實(shí)際感受和體會即為患者體驗(yàn)[1]，他反映了患者在整個(gè)連續(xù)性照護(hù)過程中獨(dú)立和集體發(fā)生的事件[2]?；颊叩淖o(hù)理體驗(yàn)貫穿于患者就醫(yī)的整個(gè)過程，是決定患者體驗(yàn)的關(guān)鍵因素[3-4]，也是評估和改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)[5]。近年來，患者體驗(yàn)在國內(nèi)外得到了廣泛的研究。但患者的護(hù)理體驗(yàn)并沒有得到廣泛關(guān)注，目前研究多局限于某類疾病患者對護(hù)理人員的服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究以及患者對護(hù)士的人文關(guān)懷體驗(yàn)的量性研究，對于患者護(hù)理體驗(yàn)的研究不全面，缺乏統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的量性工具。改善住院患者護(hù)理體驗(yàn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于改善護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。本文綜述了住院患者護(hù)理體驗(yàn)的相關(guān)概念、研究方法、工具及影響因素等，旨在為提高患者護(hù)理體驗(yàn)，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 患者護(hù)理體驗(yàn)的概念

目前住院患者護(hù)理體驗(yàn)尚沒有明確的定義，主要以患者對護(hù)理的需求、看法、感知、對護(hù)士的投訴等形式表現(xiàn)[6-7]。多數(shù)研究集中于患者的護(hù)理需求；部分學(xué)者通過研究患者對護(hù)理服務(wù)的抱怨投訴及通過探討患者對護(hù)理照護(hù)的感知來反映護(hù)理照護(hù)體驗(yàn)。筆者認(rèn)為患者護(hù)理體驗(yàn)是患者在就醫(yī)過程中與護(hù)理人員接觸，對護(hù)理人員提供的護(hù)理照護(hù)的實(shí)際感受和體會。

2 患者護(hù)理體驗(yàn)的研究方法

2.1 量性研究

患者護(hù)理體驗(yàn)的量性研究主要集中于患者體驗(yàn)量表的研制及應(yīng)用。住院患者護(hù)理體驗(yàn)的測量一直是作為患者體驗(yàn)測量的一部分，在患者體驗(yàn)量表中進(jìn)行測量。國外關(guān)于患者體驗(yàn)的工具研發(fā)較早，如美國的醫(yī)院消費(fèi)者保障計(jì)劃評估調(diào)查問卷(hospital consumer assessment of healthcare providers and systems survey,HCAHPS)[8]是醫(yī)療及醫(yī)療服務(wù)中心和保健研究與質(zhì)量局實(shí)施的第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化、國際化的患者體驗(yàn)調(diào)查問卷。有學(xué)者將其運(yùn)用在護(hù)理方面，得出護(hù)理人員配置與患者體驗(yàn)之間成正比[9]；護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者每天巡視病房、關(guān)心患者與患者體驗(yàn)成正比[10]等結(jié)論。Labarère等[11]設(shè)計(jì)了法國住院患者體驗(yàn)調(diào)查問卷(French inpatient experience questionnaire， FIPEQ)。1986年英國的紐斯卡爾大學(xué)研制的紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS)[12]，將患者的護(hù)理體驗(yàn)量表作為其中的子量表，包含情感支持、護(hù)理時(shí)間、護(hù)理關(guān)注度、關(guān)系和信息四個(gè)維度，信效度良好。2010年，加拿大學(xué)者以人性化護(hù)理理論為基礎(chǔ)，結(jié)合護(hù)患雙方的觀點(diǎn)研制了人文關(guān)懷體驗(yàn)量表(humanistic relationship experience scale, HRES)[13]，目的是測量患者真實(shí)感受到的護(hù)理人文關(guān)懷。上述患者體驗(yàn)量表中均有涉及護(hù)理體驗(yàn)的測量，但在護(hù)理方面的體驗(yàn)并不全面。

國內(nèi)關(guān)于患者護(hù)理體研的研究較晚，Wong等[14]基于歐洲Picker機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量委員會住院病人問卷開發(fā)的香港住院患者體驗(yàn)調(diào)查問卷(HKIEQ)，以及醫(yī)療消費(fèi)體驗(yàn)測量表、中國醫(yī)院住院患者體驗(yàn)和滿意監(jiān)測量表(Chinese hospital patient experience and satisfaction monitor, CHPESM)、住院患者的體驗(yàn)量表(inpatient experience questionnaire, IPEQ)等均是適用于我國國情的本土化測量工具。當(dāng)前國內(nèi)仍缺乏針對住院患者的護(hù)理體驗(yàn)量表。人文關(guān)懷的體驗(yàn)調(diào)查也作為當(dāng)前患者護(hù)理體驗(yàn)研究的一部分，如官春燕[15]對門診患者就醫(yī)人文關(guān)懷體驗(yàn)進(jìn)行研究調(diào)查，周俊[13]翻譯漢化的患者人文關(guān)懷體驗(yàn)量表等，然而護(hù)理體驗(yàn)不僅包含人文關(guān)懷，也涉及到患者對護(hù)士的技能、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)精神等的體驗(yàn)。因此，在此方面的調(diào)查仍有待作進(jìn)一步研究。

2.2 質(zhì)性研究

質(zhì)性研究在患者的護(hù)理體驗(yàn)研究中運(yùn)用廣泛，主要通過結(jié)構(gòu)式訪談、半結(jié)構(gòu)式訪談和卡片計(jì)分等形式收集資料。目前學(xué)者對患者護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究主要集中在兩個(gè)方面。一方面是了解患者住院期間對護(hù)理的一些不滿或想法，如Wei等[16]對住院患者的投訴進(jìn)行分析，為護(hù)患關(guān)系的改善提供了重要的價(jià)值，為理解患者的不滿提供了很好的基礎(chǔ)。楊雪嬌等[17]的研究指出，夜間護(hù)理服務(wù)體驗(yàn)具有不夠及時(shí)等問題。另一方面是通過描述患者或其家屬遭受某種疾病、接受某種治療干預(yù)措施的體驗(yàn)。如王雪蓮[18]采用深度訪談法，描述腎炎患者配偶在陪伴患者診斷和治療過程中的心理體驗(yàn)，展現(xiàn)了患者配偶隨著患者治療進(jìn)展的心理體驗(yàn)的變化； Stavropoulou等[19]對10例腎癌晚期患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，腎癌晚期患者對護(hù)理體驗(yàn)的三個(gè)主要問題即身體護(hù)理、心理支持、健康宣教。質(zhì)性研究通過與患者面對面訪談，能夠更詳細(xì)、更具體的發(fā)現(xiàn)患者在護(hù)理服務(wù)方面的真實(shí)體驗(yàn)，找出患者的真實(shí)需求，從而有針對性的提供護(hù)理措施，提高患者的護(hù)理體驗(yàn)。

3 住院患者護(hù)理體驗(yàn)影響因素

3.1 護(hù)理人員因素

3.1.1 護(hù)患溝通

良好的護(hù)患溝通是構(gòu)建和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系的重要途徑[20]。研究[21]發(fā)現(xiàn)，護(hù)患溝通是醫(yī)院總體HCAHPS評分的最大貢獻(xiàn)者。而護(hù)士相關(guān)問題得分越高，獲得最積極HCAHPS應(yīng)答的幾率越大[9]。優(yōu)化護(hù)患溝通對其他HCAHPS的領(lǐng)域以及諸如再入院率和降低死亡率等關(guān)鍵臨床結(jié)果具有直接和積極的影響[22]。此外，在磁性醫(yī)院，患者有更積極的與護(hù)士交流的體驗(yàn)[23]。臨床護(hù)理人員是患者最頻繁的接觸者，提高患者的護(hù)理體驗(yàn)，建立良好的護(hù)患關(guān)系尤為重要。護(hù)理人員能否正確積極溝通，對患者的要求給予反應(yīng)和處理，是改善患者護(hù)理體驗(yàn)的關(guān)鍵[9,24]。

3.1.2 護(hù)士敬業(yè)度

敬業(yè)度是衡量員工對組織和工作積極程度的指標(biāo)，指員工熱愛并樂于做好本職工作，對組織有歸屬感和主人翁精神[25]，對個(gè)體和組織績效有積極作用，是醫(yī)院的核心競爭力[26]。有研究[22]顯示，實(shí)現(xiàn)更好的患者護(hù)理體驗(yàn)的關(guān)鍵因素是提高護(hù)士敬業(yè)度及改善護(hù)士交流。護(hù)士的敬業(yè)度對患者體驗(yàn)、患者安全質(zhì)量以及患者臨床結(jié)局有至關(guān)重要的作用。有研究顯示，臨床一線護(hù)士在其工作的前6個(gè)月敬業(yè)程度是最高的，隨著工作年限的增長，護(hù)士的敬業(yè)度呈下降趨勢[27]。因此，如何在保持年輕護(hù)理人員的敬業(yè)度的同時(shí)改善高年資護(hù)理人員敬業(yè)度，進(jìn)而改善患者護(hù)理體驗(yàn)是未來研究者需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

3.1.3 護(hù)士技能水平

靜脈穿刺是影響患者護(hù)理體驗(yàn)的因素之一?；颊哒J(rèn)為不同資歷的護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)的質(zhì)量和滿意度是不同的，精通靜脈穿刺的護(hù)士是有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，他們更愿意讓這些護(hù)士注射。受訪者認(rèn)為資深護(hù)士比年輕護(hù)士好得多[28]。由此表明，護(hù)理人員的技術(shù)水平越好，患者的護(hù)理體驗(yàn)越好，滿意度越高。

3.2 患者因素

患者自身行為也是影響患者護(hù)理體驗(yàn)的因素，主要包括患者性別、年齡、婚姻狀況、種族、教育狀況等。其中年齡、種族、教育狀況是主要的人口學(xué)影響因素。有研究[29]發(fā)現(xiàn)，患者體驗(yàn)存在種族差異，而且女性患者的體驗(yàn)往往比男性患者的體驗(yàn)更糟糕[30]。老年患者相比于年輕患者對于護(hù)理的需求更有獨(dú)特性，患者的護(hù)理體驗(yàn)不一樣，對護(hù)理工作的滿意度也不一樣[31]。祝海波等[32]研究發(fā)現(xiàn)，文化程度較高的患者對護(hù)士人文關(guān)懷評價(jià)較高。此外，影響患者體驗(yàn)的自身行為因素還包括患者的參與程度，參與治療決策的積極性。因此，對患者使用決策輔助能夠改善患者的體驗(yàn)[33]。

3.3 醫(yī)院組織特征因素

護(hù)理人員配置是指某一特定的護(hù)理模式執(zhí)行護(hù)理工作時(shí)能提供足夠合格的護(hù)理人員，使患者得到適當(dāng)且安全的照顧，并確保護(hù)理工作能產(chǎn)生意義及令人滿意的過程[34]。護(hù)理人員配備不足，容易導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)缺失，使患者必要的護(hù)理照護(hù)被遺漏或延遲[35]。研究[36]顯示，相同特質(zhì)的醫(yī)院護(hù)理人員配置越高，患者體驗(yàn)越好。護(hù)理人員配備不足對護(hù)理質(zhì)量和滿足患者需求等有負(fù)面影響。護(hù)理人員的工作環(huán)境是重要的醫(yī)院特征，在患者體驗(yàn)中起重要作用。改善護(hù)士的工作環(huán)境，可以改善患者的體驗(yàn)和照護(hù)質(zhì)量[37]。根據(jù)護(hù)理人員的工作能力和數(shù)量，設(shè)計(jì)出合理的工作分配方式，靈活安排人員可以促進(jìn)護(hù)理人員有更好的工作環(huán)境，從而轉(zhuǎn)化為更好的護(hù)理照護(hù)，提升患者的護(hù)理體驗(yàn)。

此外，患者對其護(hù)理的體驗(yàn)存在較大的區(qū)域差異。地域不同，醫(yī)院大小不同，其相應(yīng)的組織文化就不同，產(chǎn)生的后續(xù)效應(yīng)不同。醫(yī)院環(huán)境規(guī)模，經(jīng)濟(jì)實(shí)力的高低，醫(yī)院安全指數(shù)的不同，都會影響患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而影響患者的護(hù)理體驗(yàn)。

4 小結(jié)

患者護(hù)理體驗(yàn)研究能有效改善患者護(hù)理體驗(yàn)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。近年來，患者體驗(yàn)在國內(nèi)外得到了廣泛的研究。但作為與患者接觸最頻繁的護(hù)理相關(guān)的體驗(yàn)并沒有得到廣泛關(guān)注，目前研究多局限于某類疾病患者對護(hù)理工作人員的服務(wù)體驗(yàn)的質(zhì)性研究以及患者對護(hù)士的人文關(guān)懷體驗(yàn)的量性研究，對于患者護(hù)理體驗(yàn)的研究不全面，缺乏一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化的量性工具。實(shí)現(xiàn)從量性到質(zhì)性的跨越不僅可以完善研究不足，而且可以起到一個(gè)全面的測量患者護(hù)理體驗(yàn)的作用。因此，今后各位護(hù)理同仁可以從以下幾點(diǎn)進(jìn)行研究與改善。首先，應(yīng)該加強(qiáng)單病種患者的患者護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究，了解目前所有病種的患者護(hù)理體驗(yàn)現(xiàn)狀，進(jìn)行歸類總結(jié)。不同病種對患者護(hù)理體驗(yàn)的感知不一樣，因此要展開全面的調(diào)查。其次，隨著體驗(yàn)時(shí)代的到來，人們對體驗(yàn)的要求越來越高，如何有效的測量出患者對護(hù)理的體驗(yàn)，形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具，是各位護(hù)理同仁今后研究的重點(diǎn)。最后，目前護(hù)患溝通、敬業(yè)度、護(hù)士的人員配備、技術(shù)水平等是影響患者護(hù)理體驗(yàn)的主要因素。因此，醫(yī)院需要加強(qiáng)護(hù)理人員的繼續(xù)教育與崗前輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提供外出進(jìn)修機(jī)會，從而提高護(hù)理工作人員的整體素質(zhì)，包括人際溝通能力、技術(shù)水平等；培養(yǎng)護(hù)士職業(yè)素養(yǎng)與情懷，開展激勵(lì)機(jī)制提高績效，改善護(hù)士待遇，提高護(hù)士敬業(yè)度；加大人才引進(jìn)，提高護(hù)患比，增加護(hù)士人員配備。相信隨著患者護(hù)理體驗(yàn)研究的不斷改進(jìn)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而改進(jìn)患者護(hù)理體驗(yàn)，為我國護(hù)理行業(yè)的蓬勃發(fā)展提供助力。