李傳圣 初 靜 梁荔燕 張振宇 王祖麟

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種發(fā)生在肛周或會陰部的嚴重感染性疾病，多由多種細菌協(xié)同作用產(chǎn)生，主要累及皮下軟組織筋膜層，可蔓延至腹壁，導(dǎo)致皮下組織的化膿性壞死[1]，具有起病急、發(fā)展迅速、破壞力強、病死率高等特點，可累及全身各個臟器，常伴有全身膿毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多個器官功能衰竭而死亡。我院于2018年2月收治1例因熱艾蒿水熏蒸致肛周壞死性筋膜炎患者，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者60歲，男性，痔瘡史5年，患者發(fā)病8 d前自行外用熱艾蒿水熏蒸會陰部，熏蒸后次日清晨發(fā)現(xiàn)會陰部腫脹伴疼痛，會陰部皮膚發(fā)黑，不伴發(fā)熱。自行服用消炎藥后癥狀略緩解，并繼續(xù)熏蒸。連續(xù)熏蒸4 d患者會陰部腫脹范圍逐漸擴大，疼痛逐漸加劇，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀未緩解，醫(yī)治4 d后轉(zhuǎn)入我院，入院時患者體溫為35.8℃，生命體征平穩(wěn)。查體會陰部大面積潰爛，伴大量膿性分泌物。臀部可見4 cm×6 cm皮膚紅腫，局部皮溫高，陰囊局部潰爛，雙側(cè)睪丸外露，鞘膜尚完整，陰莖皮膚尚可。診斷為肛周壞死性筋膜炎，完善相關(guān)檢查，給予抗炎止痛等治療。檢驗結(jié)果顯示：C反應(yīng)蛋白84.10 mg/L，血常規(guī)及內(nèi)鏡診療前四項未見明顯異常，遂給予術(shù)前準備，于次日在全身麻醉下行會陰部、陰囊壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后第1天，術(shù)前留取創(chuàng)面膿液細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果見大腸埃希氏桿菌，給予亞胺培南西司他丁抗炎[2]、創(chuàng)面換藥、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后7 d患者一般情況可，換藥時可見局部創(chuàng)面無明顯壞死組織，肉芽組織生長良好，無假愈合，無發(fā)熱不適,檢驗及培養(yǎng)結(jié)果均正常，患者出院修養(yǎng)，定期來門診復(fù)查換藥，未發(fā)生并發(fā)癥。患者于出院后24 d創(chuàng)面愈合。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 防止局部炎癥擴散

患者因用熱艾蒿水熏蒸痔瘡使炎癥擴散，引發(fā)PNF。入院時，患者肛周皮膚潰爛、皮溫高，立即給予患處常溫滅菌注射用水水袋外裹納米銀敷料進行局部物理降溫。銀離子有光譜殺菌的作用，且不會產(chǎn)生耐藥性[3]，納米銀敷料外裹水袋，既起到殺菌的作用，又隔絕了水袋與患處的直接接觸，避免了二次感染的發(fā)生。密切觀察患處皮膚情況，納米銀敷料被創(chuàng)面分泌物污染后立即給予更換，物理降溫用具每2 h更換1次。物理降溫使患者患處皮溫維持在正常體溫，且減輕患處疼痛，直至手術(shù)之前，患者炎癥范圍未擴大。

2.1.2 術(shù)前準備

①腸道準備：術(shù)前指導(dǎo)患者以清淡、易消化飲食為主，中午食用半流質(zhì)飲食，晚上進流質(zhì)飲食，直至手術(shù)不再進食，但對患者飲水無限制。術(shù)前晚患者睡前及手術(shù)當日早晨均給予患者磷酸鈉灌腸劑灌腸，磷酸鈉灌腸劑為可壓性瓶體，瓶口柔軟、彈性好，起效快、清腸效果佳，患者使用舒適、痛苦少[4]，避免了對患者肛周皮膚的再次損傷。②術(shù)前皮膚準備：給予患者充分的術(shù)前皮膚準備，因患者肛周感染較重，遂加大備皮范圍，備皮范圍為肚臍至髕骨上緣，在備皮的過程中動作輕柔、仔細，防止再次損傷肛周處皮膚。③破傷風(fēng)抗毒皮試：壞死性筋膜炎多為厭氧菌感染，術(shù)前常規(guī)做破傷風(fēng)試驗。④心理護理：肛周壞死性筋膜炎病情進展快，患處為隱私部位，患者常常感到不安和焦慮，對術(shù)中及術(shù)后的恢復(fù)情況無安全感，醫(yī)生和護士詳細為患者講解手術(shù)過程及術(shù)后該如何康復(fù)，隨時和患者溝通，消除患者不安，并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察

患者在全身麻醉下手術(shù)，囑患者術(shù)后24 h內(nèi)絕對臥床休息并給予心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征，觀察患者是否出現(xiàn)全身感染。術(shù)后囑患者盡量側(cè)臥位休息，每2 h給予翻身1次，并觀察切口引流、出血、疼痛情況。術(shù)后鼓勵患者多飲水，定時夾閉尿管，密切觀察患者的尿量及出入量情況，每3天更換引流袋[5]。因患者肛周及會陰有大面積切開，應(yīng)避免尿道口沖洗，每天用0.05% 碘伏消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時清潔會陰及擦洗尿道，以避免泌尿系感染[6]。為保證患者排便通暢，術(shù)后給予患者乳果糖口服液口服，3次/d，乳果糖口服液能有效防止便秘，促進大便排出[7],直至出院患者未出現(xiàn)便秘情況。

2.2.2 手術(shù)創(chuàng)面的護理

術(shù)后注意觀察手術(shù)創(chuàng)面，及時換藥消毒，避免創(chuàng)面感染，促進切開愈合。換藥時處理方式分為常規(guī)換藥和大便后換藥。常規(guī)給予患者手術(shù)切口處換藥，1次/d，換藥時注意無菌操作，動作輕柔，減輕患者疼痛。換藥過程中，先清除膿液與壞死組織，剪去肉芽，依次用3%過氧化氫溶液和0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，沖洗完畢后用安爾碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，0.5%苯扎溴銨消毒創(chuàng)面；后涂抹重組牛堿性成纖維細胞生長因子[8]，再覆納米銀敷料保護，敷料若被污染立即更換?；颊叽蟊愫?，首先應(yīng)用3M干洗潔膚液清潔皮膚，避免潔膚液接觸傷口，用3M干洗潔膚濕巾輕輕擦拭。清潔完畢后，再給予常規(guī)換藥，防止創(chuàng)面感染[9]。直至患者出院，患者術(shù)后當天有少許滲血、滲液，并密切觀察患者手術(shù)切口滲血、滲液的情況，立即給予手術(shù)切口處換藥。切口周圍略水腫，水腫于術(shù)后2d消退，未出現(xiàn)切口感染。出院后2 d，患者返回門診換藥，出院后24 d手術(shù)創(chuàng)面完全愈合。

2.2.3 疼痛的管理

肛周壞死性筋膜炎起病急，給患者帶來巨大疼痛和折磨。護理人員經(jīng)常與患者交談，為其播放音樂及視頻，轉(zhuǎn)移患者注意力，另外尋求患者家屬的幫助讓其對患者加強關(guān)愛，以減輕患者疼痛。在患者疼痛劇烈難忍的情況下，遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛藥物?；颊咴趹?yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物(布洛芬緩釋膠囊)后，疼痛評分維持在1～2分。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵(羅派卡因、芬太尼、恩丹西酮聯(lián)合應(yīng)用)持續(xù)止痛，應(yīng)用24 h后改為非甾體類藥物(布洛芬緩釋膠囊)和鎮(zhèn)痛藥(曲馬多緩釋膠囊)聯(lián)合給藥，后根據(jù)患者疼痛情況逐漸停用鎮(zhèn)痛藥和非甾體類藥物，患者疼痛評分維持在1～2分，止痛效果良好。

2.2.4 健康宣教

患者因自行熏蒸艾蒿引起肛周壞死性筋膜炎，為避免此類事情的再次發(fā)生，健康宣教對于患者尤為重要。除教給患者正確的中醫(yī)護理操作及方式外，囑患者在家出現(xiàn)身體不適切勿自行處理，應(yīng)立即詢問醫(yī)師后遵醫(yī)囑處理。出院后應(yīng)保持肛周清潔，定時門診換藥并復(fù)診。為解決患者出院后需求，我們科室通過建立“康復(fù)患者”微信群，來解答和幫助患者疑問，處理患者問題，盡量避免患者因護理措施不當再次出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

艾蒿水熏蒸時可釋放熱量使皮膚局部溫度升高，擴張血管，促進局部血液循環(huán)[10]，本例患者有痔瘡，肛周已出現(xiàn)炎癥，艾蒿水熏蒸反而會使炎癥擴散，加重病情的發(fā)展，最終引起患者肛周壞死性筋膜炎。肛周壞死性筋膜炎起病急，病情發(fā)展快，確診后若符合手術(shù)指征立即手術(shù)，護理措施主要包括術(shù)前應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，防止炎癥擴散；術(shù)后側(cè)重于創(chuàng)面的愈合及預(yù)防感染，尤其要做好大便后的創(chuàng)面保護；在整個治療過程中給予患者合理的鎮(zhèn)痛措施，減輕患者疼痛；同時醫(yī)護人員要做好健康宣教，提高患者正確應(yīng)對疾病的意識與方法，防止此類事情的再次發(fā)生。