牛通，吳長(zhǎng)柱，牛士貞，張福占，吳云樂(lè)，張存鑫

（1濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院；2濟(jì)寧市交通醫(yī)院；3濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院，山東 濟(jì)寧 272000）

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，高齡人口數(shù)量逐漸增多，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，現(xiàn)已經(jīng)成為治療該病的首選方法[1-3]。盡管經(jīng)皮椎體成形術(shù)能有效緩解患者的疼痛程度，但仍有部分患者效果不理想。本研究對(duì)比了兩種不同方式對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的疼痛的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月—2018年11月于我院接受治療的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者120例，分為普通穿刺組和靶點(diǎn)穿刺組，每組60例。其中普通穿刺組，男45例，女15例；年齡66～90歲，平均年齡（72.6±0.3）歲；單椎體骨折46例，雙錐體骨折32例。靶點(diǎn)穿刺組男44例，女16例；年齡66～88歲，平均（72.1±0.4）歲；單椎體骨折48例，雙椎體骨折28例。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥66歲；符合骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肢體神經(jīng)癥狀；椎體感染；椎體結(jié)核；嚴(yán)重凝血功能異常；心臟疾患患者。

1.2 方法 術(shù)前完善椎體X線片、CT、磁共振檢查，準(zhǔn)確定位受傷椎體并判斷傷情；行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

普通穿刺組患者取俯臥位，利用克氏針“十”字法定位受傷椎體椎弓根體表投影，即椎弓根中線與外側(cè)緣連線交點(diǎn)確定為穿刺的進(jìn)針部位，分層麻醉直至到達(dá)骨膜，穿刺針尖到達(dá)患椎椎體后1/3處，拔出針芯置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針緩慢旋入工作套筒到達(dá)椎體后1/3處，利用鉆子經(jīng)過(guò)套筒建立通道，調(diào)配骨水泥至拔絲期，用推桿將骨水泥緩慢推注入椎體內(nèi)，邊推邊透視，注入量在4～6 ml之間，待骨水泥發(fā)熱干固之后，拔除工作套筒及推桿，局部包扎。

靶點(diǎn)穿刺組患者取俯臥位，定位方法同普通穿刺針組，如果骨折線區(qū)域在上終板下緣，選擇椎弓根上1/3水平線與外側(cè)緣連線交點(diǎn)為穿刺的部位；如果骨折線區(qū)域在椎體中間，選擇椎弓根中點(diǎn)水平線與外側(cè)緣連線交點(diǎn)為穿刺的部位；如果骨折線區(qū)域在下終板上緣，選擇椎弓根下1/3水平線與外側(cè)緣連線交點(diǎn)為穿刺的部位；根據(jù)具體情況調(diào)整穿刺針頭傾尾傾方向，使之穿刺針到達(dá)骨折線區(qū)域。余手術(shù)步驟同普通穿刺組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visural analogue scale，VAS）評(píng)估普通穿刺組和靶點(diǎn)穿刺組治療前后疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以x-±s表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

普通穿刺組術(shù)前VAS評(píng)分為（7.6±0.4）分，術(shù)后為（3.3±0.8）分；靶點(diǎn)穿刺組術(shù)前VAS評(píng)分為（7.8±0.3）分，術(shù)后為（1.2±0.5）分。兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，P ＞0.05；同組治療前后VAS評(píng)分比較，P＜0.05；兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較，P＜0.05。

3 討論

骨質(zhì)疏松性疼痛的主要原因是由于骨吸收增加，在骨吸收過(guò)程中骨小梁破壞、消失和骨膜下皮質(zhì)骨吸收都可以引起疼痛。另外，肌肉勞損、肌筋膜炎、肌肉受力不平衡也是引起疼痛的一個(gè)原因[4]。而骨質(zhì)疏松患者常導(dǎo)致椎體骨折。引起椎體骨質(zhì)疏松性骨折疼痛的原因有：末梢神經(jīng)受椎體骨小梁的微骨折刺激[5]、椎體骨折導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性喪失，由此引起腰背肌肉及筋膜的損傷[6]。目前得到公認(rèn)的椎體成形術(shù)止痛機(jī)制與以下因素有關(guān)[7]：力學(xué)強(qiáng)度恢復(fù)及穩(wěn)定性重建，注入的骨水泥彌散充填到骨小梁間隙，起到了穩(wěn)固骨折和恢復(fù)椎體穩(wěn)定性的作用，同時(shí)減少了神經(jīng)末梢的刺激，從而有效及促進(jìn)腰背肌肉筋膜功能的恢復(fù)；熱學(xué)因素：骨水泥聚合過(guò)程中產(chǎn)生較高溫度，可引起神經(jīng)末梢壞死及疼痛感受器壞死；化學(xué)因素：骨水泥單體瞬時(shí)聚集的濃度產(chǎn)生毒性引起神經(jīng)末梢壞死。

對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，一般采用保守治療，但臥床時(shí)間長(zhǎng)，效果一般。而經(jīng)皮椎體成形術(shù)目前已成為一種成熟的手術(shù)方式，其臨床療效顯著，可有效緩解術(shù)后疼痛。該手術(shù)方式為經(jīng)皮穿刺建立工作通道，然后向骨折椎體內(nèi)注入聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達(dá)到止痛及穩(wěn)定重建的目的[8]。該手術(shù)成功的前提是經(jīng)椎弓根穿刺建立工作通道，但穿刺針在椎體的位置與骨水泥在椎體內(nèi)的彌散及術(shù)后疼痛緩解程度密切相關(guān)[9]。普通穿刺選擇椎弓根投影外緣，即椎弓根中線與外側(cè)緣連線交點(diǎn)位置確定穿刺的部位，通道位置建立在椎體中間部分[10]。靶點(diǎn)穿刺根據(jù)骨折線或陳舊骨折不愈合空腔部位為靶點(diǎn)，選擇合適的椎弓根投影進(jìn)針點(diǎn)，適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，使穿刺針到達(dá)骨折線或骨折不愈合空腔部位。如果骨折線或空腔靠近上終板，則穿刺應(yīng)靠上；如骨折線及空腔靠近下終板，則穿刺靠下；如骨折線或空腔在椎體前方，則穿刺應(yīng)靠前。靶點(diǎn)穿刺，骨水泥沿骨折線四處彌散，更廣更均勻，正位片可以看到骨水泥基本可通過(guò)中線，甚至到達(dá)對(duì)側(cè)邊緣。由于推注過(guò)程中壓力小，患者疼感小，引起血壓、情緒變化小，手術(shù)相對(duì)更安全。

綜上所述，靶點(diǎn)穿刺經(jīng)皮椎體成形術(shù)可有效緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者的術(shù)后疼痛，值得推廣應(yīng)用。