翁藝芳

醫(yī)院藥劑科通過靜脈用藥配置中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）對靜脈用藥不合理醫(yī)囑進(jìn)行事前干預(yù)，讓藥師工作從后臺(tái)走向前臺(tái)，不僅是積極響應(yīng)醫(yī)改的一大重要措施，對于我國藥師工作也具有重要意義[1]。兒童處于生長發(fā)育階段，其自身各器官功能尚未發(fā)育完全，對藥物的耐受性明顯較弱[2]，而PIVAS 配置的均是直接用于靜脈注射的藥品，短時(shí)間內(nèi)能夠直接進(jìn)入患兒靜脈，進(jìn)而起到全身作用，所以藥師對PIVAS 中兒科醫(yī)囑的合理審核顯得尤為重要?，F(xiàn)收集我院2018年1月～2019年1月PIVAS 從兒科接收的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行分析探討，進(jìn)而為患兒提供更高質(zhì)量的用藥安全保障。

1 材料與方法

選取我院2018年1月～2019年1月PIVAS 兒科醫(yī)囑共3 830 份，依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2015年版）、《臨床用藥須知》、《兒科新編藥物學(xué)》、《452種注射劑安全應(yīng)用與配伍（第7 版）》、《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》、藥品說明書、廠家提供的資料和相關(guān)文獻(xiàn)等進(jìn)行用藥合理性分析。

2 結(jié)果

3 830 份兒科醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑共35 份，不合格率為0.91%。其中，溶媒選擇不合理13 份，占37.1%；用法用量不合理10 份，占28.6%；配伍濃度不合理7份，占20.0%；藥物配伍不合理2 份，占5.7%；規(guī)格選用不合理2 份，占5.7%；超人群用藥1 份，占2.9%。由此可見，溶媒選擇、用法用量和配伍濃度是本院藥師兒科處方審核工作需要關(guān)注的重點(diǎn)。

3 討論

3.1 溶媒選擇不合理35 份兒科不合理醫(yī)囑中，含該類醫(yī)囑13 例，占37.1%，其中涉及抗生素、抗腫瘤以及普通藥品等不合理用藥情況。藥物因各自理化性質(zhì)不同，與不同溶媒混合后可能會(huì)發(fā)生不同理化反應(yīng)，引起藥物溶解度或結(jié)構(gòu)改變，使藥物穩(wěn)定性降低，療效下降[3]。這些藥物進(jìn)入人體靜脈后很可能引起靜脈炎、部分組織出現(xiàn)栓塞或變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致死亡。因此，在為患兒選擇合適溶媒時(shí)，除需要考慮患兒自身疾病，還應(yīng)根據(jù)藥物特性進(jìn)行選擇。現(xiàn)就本研究具體溶媒選取不合理舉例如下。

3.1.1 注射用美羅培南+5%葡萄糖注射液 β-內(nèi)酰胺類抗生素在近中性（pH=6～7）溶液中較穩(wěn)定，酸性或堿性環(huán)境均易使其開環(huán)，失去抗菌活性。陳桂林等[4]的研究中提及美羅培南在5%葡萄糖注射液和葡萄糖氯化鈉注射液中放置6h 后含量下降約30%，且配伍顏色加深，故最適宜用生理鹽水作為溶媒。若與5%葡萄糖注射液配伍，應(yīng)于配制好成品輸液后4h 內(nèi)滴注完畢。但成品輸液從PIVAS送至病區(qū)以及患兒用藥滴注過程均需要耗費(fèi)時(shí)間，因此從穩(wěn)定性和安全性方面考慮，不推薦PIVAS 使用5%葡萄糖注射液作為溶媒配置，建議將溶媒改為生理鹽水。

3.1.2 注射用吡柔比星+0.9%氯化鈉注射液 吡柔比星為半合成蒽環(huán)類抗癌藥，難溶于生理鹽水，其說明書指出只能用5%葡萄糖注射液或者注射用水溶解，以免影響效價(jià)或者產(chǎn)生渾濁。

3.1.3 多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液會(huì)破壞多烯磷脂酰膽堿注射液中的不飽和脂肪酸基，使脂肪凝聚進(jìn)入血液，導(dǎo)致血管栓塞。說明書中也明確指出其嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋，且只可使用澄清的溶液。另外，本品含有苯甲醇，新生兒和早產(chǎn)兒禁用。

3.2 用法用量不合理兒童作為特殊人群，由于身體各器官發(fā)育不完全，在用藥過程中要比成人更加謹(jǐn)慎[5]。劑量過大或用藥頻次過多，會(huì)使藥物在患兒體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生不良反應(yīng)甚至引起藥物中毒；反之則達(dá)不到有效血藥濃度，無法發(fā)揮藥物療效，甚至可能導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生。本次調(diào)查中出現(xiàn)用法用量不合理的主要是抗生素。例如舒普深屬于時(shí)間依賴型抗生素，宜每日多次給藥，推薦兒童的劑量為40～80mg/kg，每6～12h 一次；嚴(yán)重感染日劑量可增至240mg/kg。而羅氏芬雖為頭孢類，但其靜脈使用后能保持對敏感細(xì)菌的殺菌濃度達(dá)24h，故每天1 次即可。但對于急性細(xì)菌性腦膜炎的患兒，可用頭孢曲松50mg/kg，iv，q12h。兒童用藥除了要考慮藥品本身的特性，還應(yīng)根據(jù)患兒年齡、體重等身體狀況以及所患疾病情況，做到精細(xì)化、準(zhǔn)確化。部分藥物說明書或指南會(huì)明確提及兒童劑量，如沐舒坦說明書規(guī)定6 歲以下兒童每次使用1/2 安瓿；6～12 歲兒童每次使用1 安瓿。又如注射用阿奇霉素，雖然說明書中對16 歲以下的兒童和青少年中應(yīng)用療效與安全性尚未證實(shí)，但在國家抗微生物治療指南中指出日齡0～7 天的患兒可用5mg/kg，qd；日齡≥8 天可用10mg/kg，qd。然而，仍有許多藥品說明書關(guān)于兒童用藥方面的信息并不全面，安全性也尚不明確，或者僅有遵醫(yī)囑等模糊的用法，對此可參考micromedex 等數(shù)據(jù)庫或根據(jù)臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的兒童劑量計(jì)算方法。其中年齡快速估算法方便快速；體重計(jì)算法因方便實(shí)用而在臨床最常用；體表面積計(jì)算法最合理準(zhǔn)確[6]，適用治療窗窄、毒性大的藥物。

3.3 配伍濃度不合理正確合理的給藥濃度可使用藥安全、有效。給藥濃度過低可能達(dá)不到治療效果，給藥濃度過高又可能影響用藥安全。如0.9%氯化鈉注射液100ml +注射用阿奇霉素0.4g，qd：阿奇霉素注射液濃度要求為1.0～2.0mg/ml 且滴注時(shí)間不少于60min，若大于2.0mg/ml 可能會(huì)出現(xiàn)注射局部不良反應(yīng)，因此靜滴時(shí)藥液濃度不能太大，應(yīng)增大溶媒量。

3.4 其他除上述三個(gè)主要方面，我院兒科靜脈用藥還存在藥物配伍不合理、超人群用藥以及規(guī)格選用不合理等情況。如5%葡萄糖注射液+維生素C 注射液+碳酸氫鈉注射液，維生素C 與碳酸氫鈉不宜配伍，因維生素C 在堿性條件下易被氧化破壞而失效[7]，建議分開使用。又如為9 個(gè)月的患兒開具0.9%氯化鈉注射液50ml +異甘草酸鎂注射液25mg 的醫(yī)囑，因異甘草酸鎂注射液對新生兒及嬰幼兒的劑量和不良反應(yīng)尚未確定，說明書并不推薦新生兒及嬰幼兒使用。另外，兒科醫(yī)囑配置過程多涉及“劑量小、非整支”的情況，應(yīng)切合實(shí)際，選用合適的藥品規(guī)格，這樣不僅能提高調(diào)配效率和精準(zhǔn)度，還能避免浪費(fèi)，節(jié)約經(jīng)濟(jì)成本，使藥物資源得到更合理利用。

由此調(diào)查分析可看出，我院兒科靜脈用藥不合理情況仍存在改善空間，而PIVAS 提供了良好的藥師服務(wù)平臺(tái)，可以有效規(guī)范兒童靜脈用藥，加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，增強(qiáng)用藥安全性。目前兒科靜脈用藥面臨著兒童專屬的藥物品種少、劑型和規(guī)格缺乏，兒科用藥臨床數(shù)據(jù)以及安全性有效性資料不足等問題，這都增加了藥師審核兒科醫(yī)囑的難度。因此，我院PIVAS 藥師審核兒童用藥醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)該對兒童期敏感的藥物種類以及不同年齡階段的兒童禁忌藥物、慎用藥物進(jìn)行嚴(yán)格把控，以避免或減少不良反應(yīng)和藥源性損害，確保患兒用藥安全。同時(shí)還應(yīng)與醫(yī)生護(hù)士保持積極有效的溝通，時(shí)刻關(guān)注兒童用藥安全信息，加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，以求為患者提供更安全、更合理、更優(yōu)質(zhì)和更規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)。