喬書(shū)華，靳艷艷綜述 曹麗審校

永城市中心醫(yī)院兒童醫(yī)院兒科1、耳鼻喉科2，河南 永城 476600

兒童肺炎屬于兒科常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，也是導(dǎo)致兒童死因的主要因素，尤其是重癥肺炎，對(duì)兒童的生命及健康造成了極大的威脅[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，重癥肺炎屬于住院患兒死亡的主要原因之一[2]。先天性心臟病(congential heart disease，CHD)所指的就是在出生期間就存在心臟和血管的缺陷，誘發(fā)因素有很多，如遺傳、幼兒或孕婦所處的環(huán)境等等。我國(guó)目前對(duì)兒童重癥肺炎的診斷仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)于重癥肺炎合并先心病的治療仍待深入研究。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于兒童重癥肺炎伴先心病的臨床研究不多。本文檢索相關(guān)文獻(xiàn)，就近年來(lái)兒童重癥肺炎伴先心病的病因、發(fā)病機(jī)制、相關(guān)檢查、診斷及治療的研究進(jìn)展給予綜述。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

1.1 病因 最近幾年，隨著研究人員的不斷研究，臨床對(duì)CHD的病因也有了全面的了解，目前觀點(diǎn)主要集中在遺傳和環(huán)境因素及其相互作用所致。有報(bào)道指出，CHD和單基因具有很大的關(guān)聯(lián)性，根據(jù)單基因突變情況分為兩種類型：非綜合征型CHD和綜合征型CHD[3]。非綜合征型CHD主要彰顯的就是表心血管系統(tǒng)畸形，并非其他先天性的情況所在，最主要的還是和遺傳因素有關(guān)。但是綜合征型CHD不但有心血管系統(tǒng)畸形，并且還有其他功能所在。所以，該病癥一般都表現(xiàn)為綜合征居多。不過(guò)現(xiàn)在很多學(xué)者覺(jué)得CHD主要是根據(jù)多基因與環(huán)境因素所產(chǎn)生的，其發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜[4]。但這方面的具體病因仍未完全明確，還需要深入的研究。部分研究者認(rèn)為CHD引起心血管畸形可能與環(huán)境因素相關(guān)[5]。

1.2 發(fā)病機(jī)制 目前對(duì)于兒童重癥肺炎伴CHD的發(fā)病機(jī)制仍不明確。兒童重癥肺炎時(shí)，由于多種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和病原微生物在體內(nèi)產(chǎn)生的作用，最后使氣體交換面積逐漸減少，發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒情況，另一方面先心病更加重了重癥肺炎的病情進(jìn)展。此外，患有先天性免疫功能缺陷的患兒，加上該時(shí)期特殊的生理解剖特點(diǎn)，也是導(dǎo)致進(jìn)展為重癥肺炎的危險(xiǎn)因素之一[6]。重癥肺炎大多合并CHD，有相關(guān)研究表明，先天性心臟病，特別是左向右分流型導(dǎo)致肺充血，易發(fā)生肺部感染[7]。由于存在大量的左向右血液分流，肺血量較無(wú)先天性心臟病的患兒顯著增加，由于肺充血多，肺毛細(xì)血管滲出，肺泡間質(zhì)及氣道黏膜水腫，肺部感染概率加大，且容易并發(fā)心功能衰竭，病死率高。有學(xué)者指出，伴有先天性心臟病基礎(chǔ)疾病的患兒一旦患有肺炎，一般起病急，病情變化快，臨床表現(xiàn)不明顯，最終多會(huì)進(jìn)展為重癥肺炎[8]。目前兒童重癥肺炎伴先心病的發(fā)生機(jī)制不完全明確，目前比較合理的看法就是用動(dòng)態(tài)的演變過(guò)程來(lái)解讀，并且兩者之間互相影響，循環(huán)惡化。

2 輔助檢查

2.1 血培養(yǎng)及鑒定 血培養(yǎng)對(duì)于抗生素的選擇有一定的價(jià)值，患兒在行血培養(yǎng)時(shí)應(yīng)無(wú)菌狀態(tài)下至少兩次采不同部位的血送檢培養(yǎng)。一般血培養(yǎng)陽(yáng)性率不高，不過(guò)培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果對(duì)明確病原菌和抗生素的選用具有極大的幫助。

2.2 胸腔積液檢查 合并有胸腔積液的患兒應(yīng)該盡快完善胸腔穿刺，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查。胸腔積液細(xì)菌培養(yǎng)是一種有效手段[9]，因此，胸腔穿刺液的細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于病情及治療方案選擇具有一定的指導(dǎo)意義。

2.3 炎癥指標(biāo) 炎性指標(biāo)對(duì)于診斷的早期發(fā)現(xiàn)及是否合并感染非常重要。在嬰幼時(shí)期白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞的比例為60%，中性粒細(xì)胞比例在35%左右，一般在細(xì)菌感染的時(shí)候白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count，WBC)會(huì)出現(xiàn)逐漸上升的階段，根據(jù)中性粒細(xì)胞上升為主，但在重癥金黃色葡萄球菌或者革蘭陰性桿菌這兩種肺炎中，白細(xì)胞不斷降低；而在病毒感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)會(huì)下降，淋巴細(xì)胞比例升高為主。超敏C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)是在感染時(shí)，通過(guò)白細(xì)胞介素-6(interleukin，IL-6)介導(dǎo)，在肝臟細(xì)胞合成一種時(shí)相互反應(yīng)蛋白，其水平高低與機(jī)體炎癥感染程度具有很大的聯(lián)系[10]，且血漿中CRP濃度在感染、創(chuàng)傷、炎癥等情況時(shí)增高，其年齡、性別、身高等因素一般對(duì)此無(wú)影響，對(duì)于炎癥反應(yīng)及抗菌藥物使用提供必要的依據(jù)。目前主張血常規(guī)及CRP兩者聯(lián)合檢測(cè)，并結(jié)合臨床癥狀及其他相關(guān)檢查，對(duì)于精確診斷有積極的意義。降鈣素原(procalctoin，PCT)代表降鈣素前體物質(zhì)，能夠根據(jù)甲狀腺細(xì)胞或者肺組織神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，具有良好的穩(wěn)定性[11]，正常人體內(nèi)PCT含量極低，出現(xiàn)重癥感染的時(shí)候炎癥細(xì)胞因子和細(xì)菌內(nèi)毒素是PCT產(chǎn)生的主要因素，它的上升沒(méi)有受到機(jī)體免疫情況任何的影響，感染情況和PCT水平具有很大的關(guān)系，存在極好的敏感性。IL-6在單核巨噬細(xì)胞與T細(xì)胞應(yīng)答當(dāng)中其實(shí)就是一個(gè)非常重要的介質(zhì)，同時(shí)當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)時(shí)，IL-6血清水平相應(yīng)地出現(xiàn)明顯變化[12]。

2.4 凝血功能 凝血功能紊亂在兒童重癥肺炎中由于炎癥反應(yīng)常會(huì)伴隨發(fā)作，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[13]。常在發(fā)生急慢性感染時(shí)血小板升高，而在重癥肺炎時(shí)，可出現(xiàn)血小板減少的情況。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出血小板水平可作為肺炎炎癥及病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)之一[14]。D-二聚體(D-dimer，D-D)當(dāng)作交聯(lián)纖維蛋白被減輕之后的一種特異性象征，主要彰顯身體早期凝血功能紊亂，其與重癥肺炎嚴(yán)重程度的相關(guān)性已成為研究熱點(diǎn)[15]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，D-二聚體是臨床評(píng)估肺炎的常用指標(biāo)，也是急性血栓形成的敏感標(biāo)志物[16]?？鼓涪?antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ)是一種在肝臟合成的生理性抗凝物質(zhì)，可以滅活很多和凝血具有一定關(guān)系的酶，具有極為敏感的特性，它能夠激活凝血系統(tǒng)，AT-Ⅲ活性減輕能夠?qū)档涂鼓镔|(zhì)和發(fā)生高凝情況作出明確的指示[17]。因此臨床工作中醫(yī)務(wù)人員對(duì)于重癥肺炎患兒應(yīng)警惕凝血功能紊亂，及時(shí)的凝血相關(guān)檢查可以及早發(fā)現(xiàn)疾病變化，且避免其對(duì)機(jī)體進(jìn)一步損害。

2.5 影像學(xué)檢查 對(duì)于重癥肺炎伴先心病患兒，早期影像學(xué)檢查是非常有價(jià)值的。其中首選X線胸片檢查，不同病因的患兒其在X線表現(xiàn)上有共同點(diǎn)，但也不盡相同，同時(shí)對(duì)于心臟的大體判斷也有一定的幫助。對(duì)于病程較長(zhǎng)且危重的患兒必要時(shí)仍建議完善胸部CT及三維重建。超聲心臟B超對(duì)于患有先心病的患兒，其特異性更高，可以直接看到心臟的結(jié)構(gòu)、分流位置、方向，且能估測(cè)分流的大小。因此，對(duì)于重癥肺炎合并先心病的患兒其影像學(xué)檢查對(duì)于疾病進(jìn)展及療效評(píng)估、預(yù)后治療上有很高的價(jià)值。

3 診斷及治療

3.l診斷 近年來(lái)對(duì)于診斷兒童重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)取得了一定進(jìn)展，但目前仍無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)根據(jù)是否有呼吸系統(tǒng)以外的系統(tǒng)受累及是否有呼吸困難和缺氧指征等評(píng)估該病嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般情況差；(2)拒食或脫水征；(3)意識(shí)障礙；(4)呼吸明顯增快(嬰兒＞70次/min，年長(zhǎng)兒＞50次/min)；(5)發(fā)紺；(6)呼吸困難；(7)多肺葉浸潤(rùn)；(8)胸腔積液；(9)脈搏血氧飽和度≤0.92；(10)肺外并發(fā)癥。重癥肺炎者只需要上述任意一項(xiàng)指標(biāo)即可做出診斷[5]。

對(duì)于先心病的診斷，一般癥狀多不典型，與患兒的年齡及缺損大小有關(guān)，隨年齡增加，其癥狀也越來(lái)越明顯，大多數(shù)患兒多伴有生長(zhǎng)發(fā)育異常，臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)紺、呼吸急促、輕微活動(dòng)疲勞、不愛(ài)活動(dòng)、嚴(yán)重時(shí)伴心悸等，大多數(shù)患兒胸骨左緣2/3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期噴射性雜音，少數(shù)患兒可伴有震顫。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及明顯第二心音，在呼氣及吸氣期改變不明顯。同時(shí)，先心病患兒多伴有影像學(xué)改變。因此，必須將病史、癥狀、體征及其他輔助檢查結(jié)合起來(lái)，經(jīng)過(guò)綜合分析，才能得到正確的診斷結(jié)果。

3.2 治療 近年來(lái)對(duì)于重癥肺炎伴先心病治療指南無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前主要策略是在積極控制肺部感染的基礎(chǔ)上再進(jìn)行手術(shù)治療[18]。當(dāng)前整體治療的基本原則就是控制臨床癥狀進(jìn)展，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行更好的有效預(yù)防，并實(shí)施良好的器官功能支持。

3.2.1 確保呼吸道暢通，糾正缺氧 兒童重癥肺炎患兒由于氣道分泌物及先天性氣道發(fā)育不良等多種因素引起的氣道不通暢，肺功能受限，致使機(jī)體缺氧加重，嚴(yán)重時(shí)呼吸衰竭而危及生命。針對(duì)這種情況治療的關(guān)鍵就是保持氣道通暢，具體措施為改變患者體位、給予霧化吸入、吸痰等對(duì)癥處理。若發(fā)生低氧血癥并且常規(guī)氧療沒(méi)有任何醫(yī)治的效果，必須要運(yùn)用CPAP實(shí)施通氣；若出現(xiàn)Ⅱ型呼衰的情況應(yīng)該盡早氣官插管，并呼吸機(jī)輔助呼吸[19]，可提高治療效果，并以血?dú)夥治鼋Y(jié)果作為主要根據(jù)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3.2.2 抗感染治療 早期的抗感染治療對(duì)于重癥肺炎伴先心病尤為關(guān)鍵，且對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防也有積極的作用。一般最初抗感染是根據(jù)臨床癥狀及體征經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗菌藥物，然后根據(jù)藥敏結(jié)果，一旦病原菌明確，應(yīng)該立刻調(diào)整抗生素，從而減少?gòu)V譜抗生素的過(guò)度應(yīng)用[20]。對(duì)于疑似病毒感染患兒一般不推薦抗生素使用，但如果患兒病情出現(xiàn)惡化，則應(yīng)考慮病毒合并細(xì)菌感染可能，應(yīng)及時(shí)啟用抗生素抗感染治療。

3.2.3 液體療法 對(duì)于重癥肺炎伴先心病患兒，需特別注意液體出入量，一般對(duì)高熱以及喘重微循環(huán)功能有缺陷的兒童，因?yàn)樗麄冿@性失水較多，液量過(guò)高，一般能夠掌控在15 mL/kg左右，靜脈速度不可過(guò)快，應(yīng)控制在5 mL/(kg·h)以下，以防引起肺水腫，加重病情。同時(shí)警惕電解質(zhì)紊亂。

3.2.4 免疫抑制劑 近來(lái)對(duì)于激素的臨床應(yīng)用治療上仍存在很大爭(zhēng)議。目前主張?jiān)谟行У目垢腥局委熗瑫r(shí)，聯(lián)合使用激素指征如下：(1)中毒并且比較嚴(yán)重，若發(fā)生休克、中毒腦病、超高熱等情況；(2)支氣管痙攣明顯；(3)合并胸腔積液(預(yù)防胸膜黏連)。該醫(yī)治方法通常以短期為主，不能超出3～5 d，具體方案：甲潑尼龍1～2 mg/(kg·d)，或者口服潑尼松1～2 mg/(kg·d)。重癥肺炎的出現(xiàn)和多種因素所形成的病原微生物種類、毒力與微生物含量有關(guān)，另外與患病人員個(gè)人的免疫功能有關(guān)，及時(shí)運(yùn)用丙球蛋白可以減少發(fā)熱間隔時(shí)間及并發(fā)癥，減少機(jī)械通氣的時(shí)間[21]。

3.2.5 循環(huán)支持 一般重癥肺炎患兒多伴有多臟器功能損害，其基礎(chǔ)疾病多會(huì)導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧，另外，細(xì)菌毒力、原有先天性心臟病基礎(chǔ)疾病，患者可產(chǎn)生不同類型的心肌損傷，在治療時(shí)，應(yīng)注意控制液量，避免負(fù)荷過(guò)重，若患者產(chǎn)生煩躁、易激惹、心率加快及肺水腫表現(xiàn)等時(shí)，首先應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)治療，包含吸氧與鎮(zhèn)靜等，另外，還能借助血管活性藥物來(lái)增強(qiáng)心臟的生理活動(dòng)，若需要可加用洋地黃與利尿劑等進(jìn)行處理，使心衰得以改善。

3.2.6 手術(shù)治療 近年來(lái)大多數(shù)學(xué)者主張先積極控制肺部感染，待感染控制后再考慮手術(shù)治療，其原因考慮與以下因素有關(guān)：(1)目前無(wú)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)報(bào)道肺部感染的確切治愈率；(2)手術(shù)可能導(dǎo)致肺部感染幾率增加，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒血癥及全身器官功能不全；(3)手術(shù)將增加心臟功能不全的風(fēng)險(xiǎn)幾率，嚴(yán)重者可致心力衰竭；(4)體外循環(huán)手術(shù)對(duì)于機(jī)體本身而言是一個(gè)非常危險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，手術(shù)后患兒預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)大，易出現(xiàn)多臟器功能不全等危重并發(fā)癥。

通過(guò)最近幾年的臨床回顧性分析研究，人們對(duì)這方面的診斷與治療都有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，并達(dá)成一些專家共識(shí)，這對(duì)臨床病情評(píng)估、治療、預(yù)后判斷等有積極的意義。臨床工作中，在了解病因及發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言，早期準(zhǔn)確診斷并給予科學(xué)合理的系統(tǒng)治療對(duì)改善預(yù)后、提升醫(yī)治水平和降低患兒的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減緩家庭精神壓力等多個(gè)方面都會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

4 展望

近年來(lái)，在兒童死亡患兒病因中占比中兒童重癥肺炎占主要構(gòu)成部分，且有逐年增多趨勢(shì)，對(duì)于伴有先心病者，其治療難度進(jìn)一步增加，且病情起病急、病情危重、易反復(fù)。目前對(duì)于該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，欠缺科學(xué)合理的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但如能充分結(jié)合目前最新臨床指南，并結(jié)合臨床總結(jié)分析，制定出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疾病的診斷提高具重要的意義[22]。另外，建議多中心聯(lián)合回顧分析研究，制定出新的治療方案，也將提高對(duì)該疾病的合理有效治療。此外，通過(guò)呼吸道管理、循環(huán)支持、抗感染等綜合治療，切實(shí)仔細(xì)查體及病史采集，對(duì)于改善患兒臨床癥狀、控制病情的惡化、加強(qiáng)預(yù)后等都這些都存在重要的意義[23]。另?yè)?jù)相關(guān)報(bào)道疫苗接種對(duì)于預(yù)防疾病進(jìn)展有積極意義。

綜上所述，對(duì)于重癥肺炎合并先心病患兒如能充分系統(tǒng)的治療，對(duì)疾病的進(jìn)展將會(huì)起到積極有效的作用。對(duì)于年輕醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，更需要仔細(xì)的詢問(wèn)病史特點(diǎn)及全面的體格檢查，另外密切關(guān)注患兒的病情變化，積極有效的治療將對(duì)于控制疾病的進(jìn)展、緩解病情、減少預(yù)后不良反應(yīng)等有積極的意義。