唐詩，張美琴，趙會(huì)云，李丹

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，上海 201203；

2.上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院，上海 201318；

3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

2019年12月下旬，有著1 100萬人口的武漢出現(xiàn)了原因不明的肺炎病例且存在人際傳播[1]。國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控新聞發(fā)布會(huì)上將其暫命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，此次肺炎在相對較短的時(shí)間內(nèi)迅速在中國乃至全球傳播，2020年1月31日世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將此次疫情列為國際公共衛(wèi)生突發(fā)事件(Public Health Emergency of International Concern，PHEIC)，這是 2009 年以來 WHO第六次宣布PHEIC，也是中國首次被宣布發(fā)生了PHEIC。強(qiáng)烈使命感與責(zé)任感召喚護(hù)理工作者抗擊肺炎的同時(shí)，他們心理上也承受著巨大的壓力。LI等[2]研究顯示，在武漢首批425例確診病例中，醫(yī)護(hù)人員確診新冠肺炎比例呈現(xiàn)逐漸增加的態(tài)勢。LOW等[3]研究表明，醫(yī)院的急性呼吸道傳染病事件可不同程度地造成醫(yī)務(wù)人員的心理危機(jī)。心理危機(jī)[4]是指當(dāng)個(gè)體突然面臨重大事件時(shí)，因某些心理沖突而產(chǎn)生的一種心理狀態(tài)或生理反應(yīng)。由于情況緊急或過度刺激，使原有的應(yīng)對方式失效，內(nèi)心穩(wěn)定失衡成為危機(jī)，當(dāng)事人處于極度焦慮、抑郁等情緒之中無法自拔。而心理危機(jī)干預(yù)已成為美國等發(fā)達(dá)國家公共危機(jī)管理的重要組成部分，并建立了較為成熟的心理危機(jī)干預(yù)機(jī)制[5]，值得我國學(xué)習(xí)借鑒。

1 疫情下護(hù)士心理危機(jī)的特點(diǎn)

截至2020年1月31日，疫情防控工作新聞發(fā)布會(huì)通報(bào)武漢已有6萬余名醫(yī)務(wù)人員參與救治防控，其中護(hù)士是隊(duì)伍中人數(shù)最多的救援力量，他們需要與新冠肺炎患者“零距離”接觸，始終暴露在極高的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)之中。而處于隔離狀態(tài)的新冠肺炎患者對疾病有著強(qiáng)烈的恐懼，渴望得到最好治療的同時(shí)對心理護(hù)理也有著很高的期望和需求，于是參與治療的醫(yī)護(hù)人員處于自身和他人的雙重心理應(yīng)激狀態(tài)[6]。徐明川等[7]調(diào)查武漢協(xié)和醫(yī)院首批抗擊新冠肺炎的41名一線護(hù)士2周內(nèi)的心理狀況，結(jié)果顯示92.68%出現(xiàn)心理問題，其中出現(xiàn)恐怖38人、焦慮32人、人際關(guān)系敏感17人、軀體化11人、強(qiáng)迫癥狀8人、抑郁2人。心理危機(jī)具有突然性、易感性、多元性、時(shí)限性、結(jié)局性、永恒性的特點(diǎn)[8]。

2 危機(jī)事件應(yīng)激管理

危機(jī)事件應(yīng)激管理(critical incident stress management，CISM)自1997年起在歐洲使用，是穩(wěn)定醫(yī)護(hù)人員、消防員、警察和軍人接觸危機(jī)事件后的心理狀況而開發(fā)的一項(xiàng)全面的同伴支持計(jì)劃[9]。CISM干預(yù)措施的目的是盡快降低危機(jī)事件應(yīng)激反應(yīng)，“使異常反應(yīng)正?；?，重新激活受危機(jī)事件影響的認(rèn)知功能以及盡快恢復(fù)正常的工作能力。CISM的建立是基于關(guān)鍵事件壓力匯報(bào)(CISD)會(huì)議的進(jìn)行，該會(huì)議使醫(yī)護(hù)人員可以與同伴和精神衛(wèi)生人員公開討論他們的感受，能夠幫助他們理解危機(jī)事件之后可能發(fā)生的問題，也有助于他們繼續(xù)正常工作或在某些情況下恢復(fù)正常的生活方式[10]。

2.1 CISM指導(dǎo)原則 ①危機(jī)干預(yù)不是心理治療，而是一種需要專門培訓(xùn)過的緊急精神衛(wèi)生干預(yù)，所以危機(jī)干預(yù)也被稱為“情緒急救”。CISM干預(yù)措施通常在具有CISM專業(yè)知識(shí)的精神衛(wèi)生專業(yè)人員的監(jiān)督下由特殊培訓(xùn)的人員執(zhí)行干預(yù)。而危機(jī)干預(yù)工作的培訓(xùn)對象可以是醫(yī)護(hù)人員、家屬、護(hù)工、志愿者等，設(shè)置靈活，不需要固定時(shí)間、地點(diǎn)，他們可提供一線援助和基本危機(jī)干預(yù)。②遵循即刻、就近、簡潔簡短(PIE原則)。干預(yù)強(qiáng)調(diào)激發(fā)自身心理靈活性和康復(fù)力，疫情期間新聞鋪天蓋地，每個(gè)人都信息量過載，大腦皮層處于激越狀態(tài)，所以音頻會(huì)比文字更容易被接受。若必須使用文字，則需要簡潔、重點(diǎn)突出，以激發(fā)個(gè)體內(nèi)在的復(fù)原力。③要從系統(tǒng)整合的角度看待危機(jī)干預(yù)，從多維度的角度進(jìn)行思考，因?yàn)樾睦砉ぷ髦皇谴笙到y(tǒng)中的一部分。④共情比模型更重要，好的共情一定離不開傾聽。如果缺少共情，一個(gè)嚴(yán)格遵循“理論模型”的知識(shí)淵博專業(yè)人士可能還沒有一個(gè)有愛心、情商高的居委會(huì)阿姨有效。

2.2 CISM具體建議 ①戰(zhàn)“疫”期間，醫(yī)護(hù)人員疲憊不堪、情緒激越，大腦皮層的控制功能、認(rèn)知功能比平時(shí)弱，所以少講大道理。在激越的狀態(tài)下，杏仁核發(fā)出警報(bào)，整個(gè)情緒中樞被激活。而深呼吸直接作用于腦干，可降低心率和血壓。當(dāng)人們在應(yīng)激狀態(tài)下，身體也是緊張緊繃的，應(yīng)多在軀體和行為層面進(jìn)行干預(yù)，如活動(dòng)肩頸和腰背，使身體呈現(xiàn)靈活的狀態(tài)。②多使用非語言信息，包括面部表情、眼神、聲音、語調(diào)、語氣、語速和軀體姿勢等。因抗擊新冠肺炎的一線醫(yī)護(hù)人員穿著嚴(yán)密的防護(hù)服、佩戴護(hù)目鏡和口罩，所以語音、語調(diào)、語氣、速度和軀體姿勢都是強(qiáng)有力的溝通影響因素。③避免“過度”的焦慮和恐懼，可以試著建立“相對安全感”。如一個(gè)可以鎖門的房間或靠墻的辦公室，給恐懼感建立邊界以提高內(nèi)在穩(wěn)定感。

3 SAFER-R模型

國際前沿的SAFER-R模型是由美國的George Everly博士于1995年提出，并在2015年由美國國際危機(jī)事件壓力基金會(huì)(International Critical Incident Stress Foundation)修訂，該模型基于科學(xué)實(shí)證研究且很實(shí)用。Everly博士被認(rèn)為是災(zāi)難心理健康領(lǐng)域的奠基人之一[11]。2016年，他在危機(jī)干預(yù)領(lǐng)域被PubMed PubReMiner評為世界第一的出版作者。SAFER-R模型包含了以下5個(gè)方面：穩(wěn)定化(stabilize)、認(rèn)識(shí)危機(jī)(acknowledge the crisis)、促 進(jìn) 理 解 (facilitateunderstanding)、鼓勵(lì)有效應(yīng)對(encourageeffectivecoping)、轉(zhuǎn)診(recovery of referral)。

3.1 穩(wěn)定化 包含了建立關(guān)系、滿足基本需求、減少急性壓力源、穩(wěn)定化技術(shù)、催眠技術(shù)5個(gè)部分。①可通過簡單的自我介紹來建立信任關(guān)系。②危機(jī)管理需要在不同階段采取不同的干預(yù)措施，早期的危機(jī)干預(yù)通常需要滿足基本需求，包括衣服、食物、住房、交通、水和保暖等。③需要明確目前有哪些急性壓力源？徐明川等[7]對抗擊新冠肺炎的一線護(hù)士出現(xiàn)的心理反應(yīng)進(jìn)行了原因分析，主要是擔(dān)心感染、處理突發(fā)公共事件的經(jīng)驗(yàn)較少、工作量巨大、環(huán)境因素刺激、輿論導(dǎo)向等方面。相關(guān)管理人員應(yīng)針對這些原因一一對應(yīng)地采取有效的應(yīng)對措施以減少急性壓力源。④常用的穩(wěn)定化技術(shù)是安全之地(safe place)，針對臨床一線醫(yī)護(hù)人員可將熟悉的床作為指導(dǎo)語，然后通過視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺等感覺通道去回憶那張床，回憶的過程就已經(jīng)是感受休息和放松的狀態(tài)了。另外還可以想象大樹扎根的過程，想象的過程會(huì)感覺自己非常穩(wěn)定，這樣的隱喻是為了激發(fā)內(nèi)在心理的靈活性。⑤臨床催眠技術(shù)中還有很多穩(wěn)定化技術(shù)，包括光浴療、移空技術(shù)、內(nèi)在花園、內(nèi)在智者技術(shù)和珠寶盒技術(shù)等。

3.2 認(rèn)識(shí)危機(jī) 邀請醫(yī)護(hù)人員從自身角度講述關(guān)于危機(jī)的故事，具體發(fā)生了什么以及他做了什么等。干預(yù)者需要通過對方的敘述來了解兩個(gè)方面：危機(jī)本身的過程以及親歷者的心身反應(yīng)。通過對事件的敘述，也可以起到一定的情感宣泄作用，對方可能邊哭邊說，干預(yù)者要給予共情和理解。

3.3 增進(jìn)理解 利用前一階段獲得的信息，醫(yī)護(hù)人員可以從認(rèn)知、情感、軀體、行為、人生觀、價(jià)值觀、世界觀多個(gè)層面了解自己的“異常反應(yīng)”，比如認(rèn)知方面是對危機(jī)事件的思考；情感方面可表現(xiàn)為焦慮、恐懼、悲傷、無力、無助；軀體方面可表現(xiàn)為疲勞、緊張、麻木、心悸、胸悶、頭痛等。動(dòng)作方面可表現(xiàn)為坐立不安，不停地刷手機(jī)新聞。干預(yù)者需給予心理教育，以上都是對“正常人群對于非正常事件的正常反應(yīng)”。

3.4 鼓勵(lì)有效應(yīng)對 要點(diǎn)包含滿足基本需求、支持、宣泄、提供信息、應(yīng)激管理、解決問題、認(rèn)知重建、正?；?、給予希望。針對醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免激起想家的情緒而影響戰(zhàn)斗力，所以需要一定程度的情緒隔離，這種隔離技術(shù)也被稱為“金剛罩技術(shù)”，可用于醫(yī)務(wù)工作者的自我保護(hù)。

3.5 轉(zhuǎn)診 在關(guān)鍵事件發(fā)生后，應(yīng)由專業(yè)的精神衛(wèi)生人員來篩查可能患有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的人員[12]。如有必要，應(yīng)將他們轉(zhuǎn)到上級治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行心理和藥物的治療。多倫多一項(xiàng)針對SARS的研究表明，與醫(yī)院技術(shù)人員相比，護(hù)士有更多的心理健康問題，更容易患上PTSD[13]。CHAN等[14]研究顯示，即使SARS暴發(fā)兩個(gè)月后，仍有20%的醫(yī)護(hù)人員存在明顯的應(yīng)激障礙。所以即使在新冠肺炎疫情結(jié)束后，醫(yī)院相關(guān)管理人員也應(yīng)該多關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的心理狀況。

4 護(hù)士心理危機(jī)應(yīng)對策略

“自我心理調(diào)適”是護(hù)士應(yīng)對公共衛(wèi)生事件的必備能力之一，預(yù)防護(hù)士出現(xiàn)心理危機(jī)的最佳策略是提高心理彈性[15]。醫(yī)院層面應(yīng)通過心理應(yīng)急能力培訓(xùn)來建立有效的心理干預(yù)機(jī)制，注重護(hù)士公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急救護(hù)的能力。目前心理危機(jī)早期干預(yù)最常用的是：心理急救(PFA)、緊急事件應(yīng)激晤談(CISD)、聚焦創(chuàng)傷的認(rèn)知行為治療(TF-CBT)、眼動(dòng)脫敏與再加工(EM DR)、藥物治療等[16]。柴翠萍等[17]研究表明巴林特小組在護(hù)士心理危機(jī)干預(yù)中取得了一定成效。疫情下醫(yī)院層面可采用巴林特小組對院內(nèi)出現(xiàn)心理危機(jī)的護(hù)士進(jìn)行干預(yù)，該活動(dòng)旨在以新視角、新思維、新感覺來促進(jìn)自我教育與自我培訓(xùn)，從而減輕負(fù)性情緒。

5 小結(jié)

在抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)場上，醫(yī)護(hù)人員在展開醫(yī)療救治的同時(shí)，他們的心理健康問題也同樣亟待關(guān)注。協(xié)助醫(yī)護(hù)人員妥善處理心理危機(jī)、采取有效的策略對未來應(yīng)對重大公共衛(wèi)生突發(fā)事件有著重要意義。