毛黎博，紀文巖

張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中記載“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人燥無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也……烏梅丸主之，又主久利”。烏梅丸由烏梅、黃連、黃柏、細辛、干姜、桂枝、人參、當歸、附子、蜀椒等藥物共同組成。方中烏梅為君，酸收斂陰，澀腸安蛔，補肝體以制其用，黃連、黃柏苦寒清熱，細辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒辛溫，溫經(jīng)散寒，又以人參補氣、當歸補血。全方組方精妙，酸苦辛甘、寒熱并用、氣血雙調(diào)、寒熱同治。烏梅丸組方體現(xiàn)了“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。烏梅丸曾一度被認為是治療蛔厥而確立的專方，自清代以來，諸多醫(yī)家對此提出異議，陸淵雷云：“傷寒《厥陰篇》，竟是千古疑案”[1]，厥陰病當以何治之？清代柯琴于《傷寒來蘇集》中云：“六經(jīng)惟厥陰最為難治……仲景此方，本為厥陰諸癥之法，王叔和編于吐蛔條下，令人不知有厥陰之主方。觀其用藥，與諸癥符合，豈只吐蛔一癥耶……厥利發(fā)熱諸癥，諸條不立方治之，當知治法不出此方矣”[2]。烏梅丸為厥陰病主方，適用于上熱下寒證的治療。

紀文巖認為，厥陰病主要涉及肝經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)和心包經(jīng)。厥陰處于三陰三陽交盡之時，“陰之極也，陽之始也”，陰寒盛極，而陽始生，厥陰發(fā)病易見寒熱錯雜之象。肝主疏泄，主藏血，內(nèi)寄相火，體陰而用陽，喜調(diào)達而惡抑郁。厥陰肝氣被郁，肝失條達，肝風內(nèi)動，風陽上逆則見氣上撞心；肝火循經(jīng)上擾，則心中疼熱。全身血液循環(huán)依靠心臟提供動力，若心臟功能衰竭，心血虧虛，陽氣亦不能達于四末，則手足逆冷。肝寒極盡，則相火郁極而發(fā)，在心血管疾病中易見多種熱證如心慌、煩躁、心前區(qū)灼熱感等。另外，由于手少陰心經(jīng)“其支者，從心系上挾咽”，足少陰腎經(jīng)“循喉嚨，挾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“布脅肋，循喉嚨之后”，故心血管疾病病人常伴有咽喉紅腫疼痛的癥狀。

由于肝腎之陰相通，“乙癸同源”，腎陰不足，水不涵木，陰不制陽導致肝陽升浮亢逆，肝風內(nèi)動，肝陽上亢，常見眩暈、四肢麻木等癥。腎陰虧虛，命門之火失制，相火亢盛，以致陰虛內(nèi)熱，陰虛火旺，癥見形體消瘦、五心煩熱、舌紅少苔、脈虛細而數(shù)等病理表現(xiàn)。陽虛則陰寒內(nèi)生，腎陽虛，影響腎的水液代謝功能而見水腫等癥，陽虛火衰，脾陽失于溫煦，脾腎陽虛，運化失職，可見下利清谷、五更泄瀉等癥狀。腰為腎之府，腎主骨，腎陽腎氣虛衰，腎精虧損，固攝失司，膀胱失約，腰膝亦無法得到溫煦滋養(yǎng)，可見腰膝冷痛、骨軟無力、尿頻、性功能障礙等癥。肝腎陰虛亦可見腰酸足軟等下虛的癥狀。

《傷寒論》六經(jīng)欲解時所言：“厥陰病，欲解時，從丑至卯上”，即從01：00～07：00，此時多是心血管疾病復發(fā)、癥狀加重的時段，如夜間心絞痛、急性左心衰、嚴重的心律失常等。根據(jù)人體陰陽消長，從丑時起，自然之中陰氣衰弱，陽氣始生，陰盡而陽生，若陰陽不相順接，則易出現(xiàn)失眠、多夢的情況。

1 冠心病病案

病人，男，75歲，2017年4月13日因“胸悶胸痛半年，再發(fā)伴入睡困難1周”來診，癥見：胸悶胸痛，頭暈，畏寒肢冷，雙下肢輕度水腫，麻木，腰痛乏力，入睡困難，夢多，每日睡眠3～4 h，夜尿3次或4次，大便偏稀。舌暗，中央裂紋，苔潤。脈弦左寸濡，關弦細小滑，右脈無(冠狀動脈造影術后)。2016年行冠狀動脈造影左前降支(LAD)狹窄60%，右冠狀動脈斑塊形成。有高血壓史，血壓最高達180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，服纈沙坦片80 mg(每日1次)、硝酸異山梨酯(消心痛)10 mg(每日3次)、阿托伐他汀20 mg(每晚1次)。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、原發(fā)性高血壓3級；中醫(yī)診斷：胸痹(厥陰病，寒熱錯雜證)。處方用烏梅丸合五苓散加減，組方：烏梅15 g，細辛3 g，桂枝6 g，黨參15 g，炮附子6 g，干姜6 g，黃連6 g，黃柏12 g，當歸9 g，五味子15 g，山萸肉30 g，白芍9 g，生龍骨、牡蠣各30 g，茯苓15 g，白術9 g，炙甘草9 g，豬苓15 g，澤瀉12 g，紅曲6 g；每日7劑，水煎服，每日1劑。

4月20日復診，血壓124/75 mmHg，胸痛、睡眠好轉(zhuǎn)，雙腿沉重無力，仍腰痛乏力，腳麻，舌暗，中央裂紋，右脈沉弱，左沉弦。予上方黃柏改6 g，加肉蓯蓉6 g，川牛膝12 g，桃仁、紅花各9 g，龜甲膠(烊)6 g；7劑，水煎服，降壓藥減量。1周后復診病人雙腿沉重改善，腰痛，血壓平穩(wěn)，夜寐增至5 h，仍多夢，大便稀，口干，舌暗，中央裂紋，苔潤，脈沉弦。血壓130/80 mmHg。上方炮附子改9 g，降壓藥逐漸減量，至5月4日，病人停用降壓藥，頭暈、胸悶、胸痛等癥狀減輕，睡眠質(zhì)量大為改善，四肢逐漸溫熱，腳麻減輕，舌中裂紋變淺，右脈沉。

按：本例病人屬陰陽兩虛、寒熱錯雜證。以胸痛伴失眠來診，厥陰寒極，則有畏寒、四肢厥逆的癥狀；失眠、多夢、胸痛為厥陰心包有熱；病程日久，肝腎陰虛，出現(xiàn)腰痛乏力、腳麻、小便頻數(shù)，雙下肢水腫。故以烏梅丸合五苓散加減溫陽補虛、化氣行水。諸藥合用使全方補而不滯，清上溫下，寒熱平調(diào)。病人診斷為冠心病，有斑塊形成，應注意適當加以活血祛瘀之品活血祛瘀通脈。如此病人西藥用量逐漸減少而血壓保持平穩(wěn)，右脈也逐漸顯現(xiàn)。

2 高血壓病案

病人，男，36歲，2018年5月17日因“反復頭痛十余年”來診。癥見：頭痛、倦怠乏力、口干、腹脹、矢氣、喜冷飲、雙下肢輕度水腫、畏寒肢冷、腰痛、夜尿頻、性功能減退、多夢、易醒、大便黏。舌略紅、苔白膩、右脈沉、左沉略滑。高血壓病史10年，血壓最高達200/120 mmHg，口服氯沙坦鉀片200 mg，每日1次；苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次；比索洛爾5 mg，每日1次；血壓控制在150/100 mmHg左右。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓2級；中醫(yī)診斷：頭痛(寒濕頭痛)。方用當歸四逆湯加減，效不佳，血壓160/100 mmHg，更方為半夏白術天麻湯合桂枝茯苓丸加減，厄貝沙坦氫氯噻嗪片(商品名：安博諾，每片含厄貝沙坦150 mg，氫氯噻嗪12.5 mg)1片，每日1次，苯磺酸氨氯地平片、比索洛爾減半，血壓控制在150/100 mmHg左右。6月12日復診，病人服用比索洛爾1/4片，心率50～53次/min，上述不適癥狀仍在，舌淡紅，有紅點，苔略膩，脈沉緩，略弦。囑病人停用比索洛爾，繼服安博諾1片，每日1次，中藥予烏梅丸加減：烏梅12 g，細辛3 g，桂枝6 g，黨參6 g，炮附子3 g，黃連6 g，黃柏15 g，當歸6 g，澤瀉24 g，白術12 g，茯苓18 g，桃仁9 g，牛膝12 g，炙甘草6 g。7劑，制成顆粒劑，每日2次。6月27日復診，病人手腳涼明顯減輕，乏力減輕，腰痛好轉(zhuǎn)，大便成形，睡眠改善。血壓(150～160)/(98～108)mmHg，心率53～61次/min。舌淡暗，苔略膩，脈沉弦。予上方改桂枝為2 g、黃柏12 g、當歸9 g、牛膝15 g，加肉桂1 g、生曬參6 g、丹皮9 g、赤芍9 g、川芎9 g、生龍骨30 g、牡蠣30 g，7劑，制成顆粒劑，每日2次。7月5日復診，病人癥狀改善，四肢溫熱，偶有乏力，二便可，舌暗，有齒痕，苔白膩，舌有紅點，舌下脈淺，脈沉弦寸弱。血壓145/100 mmHg，心率72次/min。

按：本例病人屬肝腎虧虛、寒熱錯雜證。病人病程日久，厥陰肝寒極，腎陽虛衰，心火盛，加之久病痰瘀內(nèi)阻，病情復雜。雖用當歸四逆湯、半夏白術天麻湯及桂枝茯苓丸加減，難免以偏概全，沒有兼顧陰陽、寒熱，故效不佳，改用烏梅丸加減補肝腎，調(diào)寒熱，臨證加用補腎藥、活血祛瘀藥等標本兼顧，使諸證得消，陰平陽秘，血壓也得以控制。

3 心房顫動病案

病人，男，54歲，2018年6月19日因“心慌胸悶反復發(fā)作10年”來診。癥見：胸悶、心慌伴后背痛，活動易汗出，畏寒肢冷，易腹瀉，食后反酸、燒心，寐一般，夜尿4次或5次。舌暗，苔薄白，舌下脈絡紫暗，脈弦細，寸尺弱。有陣發(fā)性心房顫動10年，間斷服用腸溶阿司匹林、美托洛爾、復方丹參滴丸等藥物治療，效不佳，2017年6月行射頻消融術，2017年11月動態(tài)心電圖顯示：陣發(fā)性心房顫動、陣發(fā)性心房撲動。有高血壓病史多年。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動、高血壓；中醫(yī)診斷：心悸(厥陰病，寒熱錯雜)。處方予烏梅丸加減：烏梅9 g，細辛3 g，桂枝6 g，人參3 g，炮附子6 g，干姜6 g，黃連6 g，黃柏12 g，當歸9 g，黃芪15 g，葛根9 g，桃仁9 g，山萸肉15 g，肉桂3 g，生龍骨、牡蠣各30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。7月3日復診，病人心慌、胸悶、后背痛癥狀減輕，心房顫動發(fā)作減少，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，仍乏力，活動后汗出，眠差，易醒，醒后難再寐，胸部灼熱。舌暗紅，苔薄白，脈弦，寸尺略弱，左側(cè)顯著。上方烏梅改為15 g、葛根改為15 g，加莪術、三棱各9 g繼服7劑。病人7月12日復診，心房顫動未發(fā)作，后背痛、畏寒肢冷、腹瀉等癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。

按：心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，射頻消融雖為陣發(fā)性心房顫動較理想的治療手段，但復發(fā)率較高，往往需要多次手術治療，治療費用也相對昂貴。本例病人病程日久，結(jié)合癥狀，屬厥陰肝寒、脾腎陽虛、心火偏亢、寒熱錯雜。方用烏梅丸加減有效控制了心房顫動的發(fā)作，臨床癥狀明顯改善。

4 小 結(jié)

紀文巖認為，應用烏梅丸主要應抓住厥陰病寒熱錯雜的病機，結(jié)合六經(jīng)辨證、八綱辨證，重視脈證合參。臨床上高血壓、冠心病、心房顫動等心血管病史長的病人多為病入厥陰，陰陽兩虛，陰虛則熱，陽虛則寒，厥陰不和，陰陽不調(diào)，則表現(xiàn)出各種寒熱錯雜的癥狀。應用烏梅丸主要把握以下幾點：①病人病史較長，病情較復雜，多入厥陰，厥陰肝寒，心包有熱，肝腎虧虛，陰寒陽微，陰陽不交；②病人有心煩、心悸、口苦、畏寒肢冷、腰膝酸軟、小便頻數(shù)、腹痛、泄瀉等寒熱錯雜的表現(xiàn)；③脈象方面，脈弦按之沉軟無力；④丑、寅、卯為陽氣生發(fā)之時，若陰極而陽氣不生，陰陽不相順接，發(fā)為厥陰病，心血管疾病在此時好發(fā)；⑤有久痢，為脾陽不足腹瀉者。

舒馳遠對《傷寒論》厥陰病提綱(326 條)注“此條陰陽錯雜之證也”[3]，丹波元堅認為厥陰病乃“里虛而寒熱相錯證”[4]，《醫(yī)宗金鑒》亦謂：“厥陰者，為陰盡陽生之藏，邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病，陰陽錯雜，寒熱混淆”[5]。蒲輔周先生有言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達異病同治”[6]。在心系病中，常重視氣血而忽略了陰陽，而從六經(jīng)辨證、陰陽寒熱論治，結(jié)合脈證，臨床應用烏梅丸加減，可收獲良效。