劉青 楊廣軍 孫干明

摘 要 目的：探討不同時間窗腹腔鏡膽囊切除術(shù)對老年急性膽囊炎的治療效果。方法：選取接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的72例老年急性膽囊炎患者，依據(jù)治療時間窗分為早期組（發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)）與延期組（發(fā)病48 h后手術(shù)）各36例。比較兩組手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：早期組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與住院時間比延期組短，術(shù)中出血量比延期組少，且術(shù)后VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率比延期組低（P<0.05）；早期組轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率比延期組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：發(fā)病48 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床效果優(yōu)于發(fā)病48 h后，可有效提高手術(shù)效率與安全性。

關(guān)鍵詞 急性膽囊炎 老年 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 手術(shù)時間窗

中圖分類號：R657.41 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2020）23-0052-02

Comparison of the effects of laparoscopic cholecystectomy at different time windows in elderly patients*

LIU Qing1， YANG Guangjun1， SUN Ganming2

（1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Anfu County， Jiangxi Jian 343200， China； 2. the Peoples Hospital of Xingan County， Jiangxi Jian 331300， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the treatment effects of laparoscopic cholecystectomy at different time window in senile acute cholecystitis. Methods： The clinical data from 72 senile acute cholecystitis patients with laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed and divided into an early group （36 cases， underwent surgery within 48 h of onset） and a delayed group （36 cases， underwent surgery 48 h after onset） based on different time window. The surgical indexes， postoperative visual analogue scale （VAS） and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The times for operation， postoperative exhaust and hospital stay were shorter， the intraoperative bleeding volume was less and the postoperative VAS scores and the total incidence of postoperative complications were lower in the early group than the delayed group （P<0.05）. The rate of conversion to open surgery was lower in the early group than the delayed group （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy for the treatment of senile patients with acute cholecystitis is more effective within 48 h of onset than after， it can increase surgical efficiency and safety， reduce surgical trauma and promote rehabilitation of patients.

KEy WORDS acute cholecystitis； senile； laparoscopic cholecystectomy； surgical time window

急性膽囊炎為普外科臨床常見病，是膽囊管阻塞與細(xì)菌侵害引起的一種膽囊炎癥，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、發(fā)熱與右上腹絞痛等臨床癥狀。手術(shù)是臨床治療急性膽囊炎的主要手段，其中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但老年患者體質(zhì)較差，且常合并一系列基礎(chǔ)疾病，應(yīng)激反應(yīng)明顯，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險較大[1]。臨床實(shí)踐證明，手術(shù)時機(jī)會對手術(shù)的療效和術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2018年10月于江西省新干縣人民醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料，篩選發(fā)病48 h內(nèi)接受手術(shù)的患者36例納入早期組，發(fā)病48 h后接受手術(shù)的患者36例納入延期組。其中早期組男性16例，女性20例；年齡60～77歲，平均年齡（68.52±8.33）歲；急性膽囊炎分型：單純性11例，化膿性20例，壞疽性5例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5例，高血壓21例。延期組男性17例，女性19例；年齡60～77歲，平均年齡（68.67±8.10）歲；急性膽囊炎分型：單純性10例，化膿性21例，壞疽性5例；合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?7例，高血壓19例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《腹部急癥學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]確診為急性膽囊炎；②臨床資料完整；③Murphy征陽性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并感染性疾病者；④合并重要器官功能衰竭者；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均行禁食、胃腸減壓、抗感染等常規(guī)干預(yù)。早期組于患者發(fā)病48 h內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。常規(guī)全麻后于患者臍緣下1 cm處做觀察孔，建立氣腹，并置入腹腔鏡；于劍突與右鎖骨中肋緣下方做操作孔，并置入相關(guān)操作器械。腹腔鏡下仔細(xì)探查Calot三角部位，分離粘連，游離膽囊管及膽囊動脈，而后剝離膽囊。采用電凝止血，對11例膽囊張力較大者采用穿刺抽液減壓，確認(rèn)無活動性出血后洗凈腹腔。取出器械，消除氣腹，放置引流管，逐層縫合，術(shù)后行抗感染治療。延期組于患者發(fā)病48 h后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)方法與早期組一致，術(shù)中9例患者接受穿刺抽液減壓。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重、感染、血管脆弱等狀況，則立即轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、術(shù)后排氣時間與住院時間；術(shù)后第1天采用視覺模擬評分法（VAS）[3]評價患者疼痛程度，0～10分表示無痛至劇痛；記錄患者住院期間的并發(fā)癥（感染、水腫、化膿、壞疽、腹腔出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及VAS評分比較

早期組手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間與住院時間均短于延期組，術(shù)中出血量少于延期組，術(shù)后VAS評分低于延期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；早期組轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于延期組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

早期組術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸損傷、皮下氣腫、腹腔膿腫、腹腔出血）總發(fā)生率低于延期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

3 討論

急性膽囊炎是一種由膽囊管梗阻、化學(xué)性因素或細(xì)菌感染等引發(fā)的膽囊炎癥，患者最初會出現(xiàn)右上腹絞痛癥狀，而后痛感會向右后肩放射，且疼痛癥狀通常會陣發(fā)性加劇，后期患者則會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。若不及時治療，急性膽囊炎可引起膽瘺、膽囊穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎能減輕手術(shù)刺激，促進(jìn)患者康復(fù)，這對改善老年患者預(yù)后具有重要意義[4]。急性膽囊炎病發(fā)后，膽囊及其周邊組織會出現(xiàn)充血癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致水腫形成，但通常發(fā)病48 h內(nèi)這部分組織仍能保持一定的疏松程度，通過腹腔鏡可將其有效分離，進(jìn)而清晰地觀察肝膽總管與膽囊管，保證手術(shù)操作的精確、高效，這對提高手術(shù)效果與安全性具有重要意義[5-6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)病48 h內(nèi)手術(shù)的臨床療效優(yōu)于發(fā)病48 h后，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后疼痛，控制并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)。分析其原因在于：急性膽囊炎發(fā)病后的短時間內(nèi)膽囊壁水腫較小，器官粘連等癥狀尚未出現(xiàn)，此時精準(zhǔn)、高效地進(jìn)行切除術(shù)可減輕膽囊損傷，減少對周圍組織與器官的影響；而發(fā)病48 h后，隨著細(xì)菌感染的加重，水腫、粘連等癥狀也會更嚴(yán)重，使得切除術(shù)難度增加，同時容易傷及周圍器官與組織，造成較大創(chuàng)傷，提高發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[7-8]。

綜上所述，發(fā)病48 h內(nèi)采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床效果優(yōu)于發(fā)病48 h后，可有效提高手術(shù)效果與安全性，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周勁松， 蒲東利， 杜子友. 開腹與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療壞疽性膽囊炎的效果比較[J]. 臨床肝膽病， 2016， 32（5）： 914-917.

[2] 戴朝六. 腹部急癥學(xué)[M]. 2版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2015： 93-96.

[3] 桑暢野， 王燕鵬. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療伴膽囊頸部結(jié)石嵌頓的急性膽囊炎的臨床體會[J]. 醫(yī)學(xué)研究， 2015， 44（9）： 149-151.

[4] 許軍， 董杰杰. 腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎合理選擇及爭議[J]. 中國實(shí)用外科， 2015， 35（5）： 482-486.

[5] 皮儒先， 龍玉屏， 樊惠菱， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預(yù)后評估[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2018， 47（2）： 198-199； 202.

[6] 李進(jìn). 腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎患者機(jī)體應(yīng)激及免疫功能的影響[J]. 河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（9）： 1440-1444.

[7] 魏彬， 蔡青山， 王志峰， 等. 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的最佳時機(jī)及影響中轉(zhuǎn)開腹的因素分析[J]. 肝膽外科， 2015， 23（4）： 273-276.

[8] 黃健， 董世平， 侯英奎， 等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)時機(jī)選擇與療效分析[J]. 西部醫(yī)學(xué)， 2015， 27（9）： 1382-1384.