朱望愛 王樂丹 胡越

腹直肌是前腹壁的一對束狀肌肉，起于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前面，止于恥骨聯(lián)合，構(gòu)成前腹壁的一部分，具有支持和保護(hù)腹腔臟器，維持腹內(nèi)壓穩(wěn)定的作用。目前普遍認(rèn)為當(dāng)兩側(cè)腹直肌沿著腹白線距離不斷擴(kuò)大和分離，超過2.0cm時稱為腹直肌分離[1-2]。也有一些文獻(xiàn)認(rèn)為兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間的垂直距離超過2指寬度為腹直肌分離，且介于2～3指為輕度，3～4指為中度，＞4指為重度[3]。腹直肌分離會引起一系列生理功能問題，如腹部不適、腰背部疼痛、臟器脫垂等[4]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前腹直肌分離已逐漸引起臨床醫(yī)師及患者的重視，但關(guān)于腹直肌分離的研究方向較多，研究結(jié)果也不一致。本文就腹直肌分離的病因、診斷方法和治療方案的研究進(jìn)展作一綜述。

1 病因

1.1 妊娠相關(guān) 妊娠期女性由于受體內(nèi)孕激素水平的影響，組織結(jié)構(gòu)彈性發(fā)生了改變；加上孕期不斷增大的子宮，使腹壁肌肉擴(kuò)張拉伸，特別是對腹白線兩側(cè)的腹直肌影響較大，導(dǎo)致腹直肌向兩側(cè)分離，腹部肌肉收縮力量也逐漸變得薄弱[5]，從而容易引發(fā)腹直肌分離。研究表明，巨大兒、雙胎妊娠、羊水過多或者多次分娩的產(chǎn)婦腹直肌分離發(fā)生率更高[6]，也側(cè)面驗(yàn)證了隨著子宮的增大，腹直肌被過度拉伸，腹直肌分離更易發(fā)生。Liaw等[7]研究證實(shí)產(chǎn)后的腹直肌分離患者分離最寬處位于臍下，這可能與腹壁承受腹腔內(nèi)的壓力大小及持續(xù)時間有關(guān)，因?yàn)樵谌焉?0周以后子宮才達(dá)到臍以上，臍下區(qū)域承受的壓力更大、更久，故其下腹部的肌肉力量也是最為薄弱，更易發(fā)生腹直肌分離。

1.2 肥胖、糖尿病 Kanters等[8]統(tǒng)計了299例開放性疝氣患者，發(fā)現(xiàn)肥胖、難以控制的糖尿病會影響腹壁肌肉的重塑，從而導(dǎo)致腹壁力量減弱，更容易出現(xiàn)腹直肌分離。

1.3 其他未明確因素 少數(shù)文獻(xiàn)報道腹直肌分離與膠原蛋白的新陳代謝失調(diào)有關(guān)，且引起的腹直肌分離常合并其他先天性缺陷，如腹主動脈瘤[9-10]；也有報道描述和腹直肌分離相關(guān)的常染色體顯性表達(dá)有關(guān)，有可能有單獨(dú)的表達(dá)通路來調(diào)控肌肉筋膜的形成[11]。

2 診斷方法

腹直肌分離的診斷方法較多，臨床上常見的測量方式有臨床測量和影像成像技術(shù)測量，前者常用的有指寬測量、卷尺測量、卡尺測量，后者常用的有B超、CT、MRI。

2.1 臨床測量 指寬測量是患者采用仰臥的姿勢，兩側(cè)膝蓋彎曲90°，腳掌平放在床面上，手臂放在身體旁邊，檢查者將右手食指和中指垂直探入腹部，同時囑患者頭部及肩部稍抬離床面，感覺到兩側(cè)腹肌向腹肌中間擠壓手指，根據(jù)腹肌中間能插入的手指數(shù)目，來測量兩側(cè)肌肉的距離。卷尺測量和卡尺測量分別通過卷尺和卡尺來測量患者在仰臥起身時兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣之間的垂直距離。以上3種方法均需重復(fù)測量3次，并依次檢查臍周、臍下、臍上3個區(qū)域，這3個位置中，取肌肉間隙最遠(yuǎn)的距離[12]。這些方法廉價、方便，可以快速獲取數(shù)據(jù)，目前在臨床中應(yīng)用較為廣泛[13]。研究證實(shí)臨床測量的準(zhǔn)確性很高，Gunnarsson等[12]對57例腹直肌分離患者進(jìn)行術(shù)前臨床測量和術(shù)中測量腹直肌寬度，比較發(fā)現(xiàn)臨床測量數(shù)值和術(shù)中測量值基本吻合。Barbosa等[14]也分別應(yīng)用指寬測量+卡尺測量法和B超檢測法對產(chǎn)后72h內(nèi)的106例產(chǎn)婦進(jìn)行腹直肌分離數(shù)值的統(tǒng)計，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者一致性很高。

2.2 影像成像技術(shù)測量 B超測量時患者采用仰臥的姿勢，將超聲探頭的長徑垂直于腹白線橫向放置在腹部，在患者呼氣末分別測量臍中心、臍中心以上2cm及臍中心以下2cm 3個位置的兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間距離，可以精確地讀出腹直肌分離的數(shù)值[14-16]。在臨床中有較多學(xué)者推薦使用，特別對于腹部肥胖患者，可以獲得更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。但是因?yàn)椴少徳O(shè)備的花費(fèi)高和利用度不高，且想要獲取高清晰度和準(zhǔn)確度的圖像需要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和考核，因此在日常工作中的應(yīng)用會有所限制，無法廣泛普及。另外目前在臨床中也有人選擇MRI和CT檢查作為診斷腹直肌分離的方法，但是在臨床應(yīng)用中對每例患者進(jìn)行MRI和CT檢查其實(shí)是不實(shí)際的，一方面是費(fèi)用過于昂貴，另一方面是CT檢查需將患者暴露于射線下，而且要做多次的測量和隨訪，并不利于患者的健康?；谏鲜龅姆N種因素，MRI和CT檢查并不推薦作為腹直肌分離診斷的常用方法[12，17]。

3 治療方案

3.1 健康飲食和運(yùn)動鍛煉 健康飲食和運(yùn)動鍛煉是值得被推薦的康復(fù)方式[18]。Benjamin等[19]對腹肌鍛煉等非手術(shù)治療方法治療腹直肌分離的療效進(jìn)行Meta分析的研究結(jié)果也表明，產(chǎn)前或產(chǎn)后進(jìn)行腹部核心肌群鍛煉，可降低腹直肌分離發(fā)生率。鍛煉方式主要為腹部核心力量的加強(qiáng)，例如平板支撐、站姿收腹、跪姿伸腿、跪姿收腹、仰臥抬腿、仰臥蹬腿等[20]。通過腹部鍛煉可以訓(xùn)練到腹部的每塊肌肉，特別是可以訓(xùn)練到腹橫肌，由于腹橫肌、腹直肌、腹白線之間有筋膜緊密連接，因此腹橫機(jī)的收縮可以將兩側(cè)的腹直肌拉拽到一起，減少腹直肌分離，增加腹部力量[21]。盡管運(yùn)動可以使腹直肌距離縮短達(dá)到輕度到中度的效果，但是將其作為獨(dú)立的方法來治療腹直肌分離還是沒有很充足的證據(jù)來證明。

3.2 仿生物電刺激治療 仿生物電刺激治療是應(yīng)用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)肌肉收縮的一種治療方法。國內(nèi)有學(xué)者通過電刺激產(chǎn)后42d婦女觀察其腹直肌分離情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后兩側(cè)腹直肌分離距離明顯減小[6]。這可能是因?yàn)榉律镫姶碳び绊戇\(yùn)動皮質(zhì)興奮性[22]，激活更多的Ⅱ類神經(jīng)纖維，使得更多肌纖維參與肌肉收縮，進(jìn)而使肌肉力量變得更強(qiáng)大[23]。國外也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)仿生物電刺激引起的肌肉收縮與同等強(qiáng)度下的單純肌肉鍛煉相比可以激活更多的Ⅱ類肌纖維[24]。這種方法安全，無不良反應(yīng)，值得臨床廣泛推廣。

3.3 手術(shù)治療 包括腹壁重建術(shù)[25]、腹白線折疊術(shù)[26]、網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（又稱古典式腹直肌修復(fù)）[27]以及近年來發(fā)展較快的內(nèi)鏡或腹腔鏡下腹直肌修補(bǔ)術(shù)（包括腹直肌鞘的折疊和人工合成網(wǎng)片的加固）[28]。有學(xué)者通過隨訪腹腔鏡下腹直肌修補(bǔ)術(shù)后患者1年，證實(shí)兩側(cè)腹直肌間分離的平均距離有明顯縮短[29]。但是手術(shù)治療后的并發(fā)癥不容忽視，如創(chuàng)口感染、網(wǎng)片暴露、神經(jīng)損傷、血腫、皮膚壞死、外形輪廓異常甚至內(nèi)臟損傷[30]。Emanuelsson等[31]對57例患者分別行腹直肌鞘折疊縫合術(shù)和肌后放置人工生物材料合成網(wǎng)片治療，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率達(dá)24.5%，其中前者占8.8%，后者占15.8%。Bellido Luque等[29]也對腹腔鏡下修補(bǔ)腹直肌分離所帶來的并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫形成的比例較高，發(fā)生率約23%。另外有學(xué)者隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后腹直肌分離復(fù)發(fā)率可能高達(dá)40%[32-33]。因此，手術(shù)治療前需要權(quán)衡利弊，慎重選擇。

3.4 增生療法 增生療法是通過在患病部位直接注射少量增生液，促進(jìn)組織生長因子的分泌，促使細(xì)胞和組織的增生的一種方法[34]。早在一百多年前增生療法就已經(jīng)被骨科醫(yī)生應(yīng)用于治療肌肉骨骼相關(guān)疾病中[35-36]，如繼發(fā)于關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶和肌腱松弛、萎縮及變性的慢性關(guān)節(jié)炎、肌腱炎和韌帶炎等。增生液有多種類型，較為常用的是將50%的葡萄糖溶液以0.9%氯化鈉溶液或者局麻藥稀釋呈12.5%～15%的葡萄糖溶液。Strauchman等[37]報道了1例使用增生療法有效治療腹直肌分離的案例，他們通過向腹直肌多點(diǎn)注射增生溶液（由6ml 50%葡萄糖、3ml 1%利多卡因和1ml 1 000mcg/ml甲鈷胺組成的混合物），每2周注射一次，共注射7次，發(fā)現(xiàn)腹直肌分離從2.9cm減少至0.5cm。這個突破為腹直肌分離治療開啟了新方向，有待將來進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

綜上所述，腹直肌分離在日常生活中較為常見，特別是在產(chǎn)后女性中，而且會引起一系列生理功能問題，反應(yīng)較多的是腰背部疼痛、下腹部不適等。在病因方面，引起腹直肌分離的主要原因和妊娠相關(guān)，包括妊娠后子宮不斷變大導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力逐漸增加，激素作用下腹部肌肉逐漸松弛。另外也和一些代謝性疾病、先天性腹壁發(fā)育障礙有關(guān)。因此針對病因可以在臨床中進(jìn)行廣泛的科普，比如控制飲食、體重，這樣才能更好地預(yù)防腹直肌分離的發(fā)生。在診斷方法上，臨床測量較影像成像技術(shù)測量有更廣的發(fā)展空間，因?yàn)橥ㄟ^影像成像技術(shù)測量需要昂貴的儀器和專業(yè)人員，相比較而言，臨床測量更方便、快捷、廉價。在治療方面，對于輕中度腹直肌分離患者，康復(fù)鍛煉可以改善腰背疼痛，提高肌肉緊張度及保持平衡，達(dá)到較為滿意的效果。但是也有一些學(xué)者提出反對的聲音，覺得康復(fù)鍛煉并不能改善腹直肌分離情況，這可能與患者康復(fù)鍛煉方式不正確，無法使腹部肌群得到充分全面的鍛煉有關(guān)，或者與患者依從性較差，無法按時按量完成鍛煉，訓(xùn)練強(qiáng)度不足等相關(guān)[20]。這需要通過在臨床中加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉來改善。另外普遍認(rèn)為仿生物電刺激治療與單純康復(fù)鍛煉相結(jié)合進(jìn)行腹直肌康復(fù)鍛煉可以更有效地改善腹直肌分離，目前推廣最為廣泛。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療腹直肌分離療效可能更確切，但因存在手術(shù)并發(fā)癥的問題，需謹(jǐn)慎選擇，一般推薦重度腹直肌分離患者在進(jìn)行非手術(shù)治療后仍存在較明顯的腹直肌分離再考慮實(shí)施。最后目前較為少見的增生療法也有學(xué)者已經(jīng)開始嘗試應(yīng)用，但是其安全性和療效仍需要更多的臨床實(shí)踐去證明。