冷肖慧，程 艷，楊傳華

擴張型心肌病(DCM)較為常見，我國發(fā)病率為13～84/10萬人，多數(shù)DCM病例的原因不清，部分病人有家族遺傳傾向[1]。該病可局限于心臟，也可累及其他系統(tǒng)，最終導致心源性死亡或進行性心力衰竭，且難以根治，現(xiàn)代醫(yī)學在此病的治療上，積極尋找病因，予以相應治療，阻止基礎病因介導的心肌損害，緩解病人癥狀，控制心力衰竭和心律失常等常見并發(fā)癥，預防猝死和栓塞，但不能完全逆轉其進行性發(fā)展，且僅在急性失代償期療效較為顯著，預后較差，是難治性心血管疾病之一。而中醫(yī)藥治療則能明顯緩解病人癥狀，且療效顯著，不易復發(fā)。中醫(yī)學古籍中對擴張型心肌病的研究早有相關記載，歷代醫(yī)家根據(jù)該疾病各階段的臨床特點辨證施治，療效顯著。

1 病名起源

中醫(yī)學古籍中并無“擴張型心肌病”的病名，依其臨床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“心悸”“喘證”“心脹”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中有對“心痹”“心脹”的記載，《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不痛，煩則心下鼓，暴上氣而喘”?！鹅`樞·脹論》曰：“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，比較形象地描述了擴張型心肌病的臨床特征。《素問·平人氣象論》曰：“乳之下，其動應衣，宗氣瀉也”，反映了心臟擴大，心尖搏動增強的臨床特征?！搬t(yī)圣”張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中也提及“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”也與擴張型心肌病引起的心力衰竭體征多有相符。

2 病因病機

根據(jù)其不同階段的臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家針對其病因病機，分別提出了不同觀點。如《金匱要略》中：“心下堅，大如磐，邊如旋杯，水飲所作”。說明水濕痰飲是本病發(fā)作的主要病理產(chǎn)物和繼發(fā)致病因素?！堆C論·怔忡》亦指出：“心中有痰者， 痰入心中， 阻其心氣， 是以心跳不安”，提出痰飲內(nèi)?？芍滦募〔⌒募碌谋憩F(xiàn)[2]。后世清代名醫(yī)費伯雄在《醫(yī)醇剩義·脹》中提及“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也?！辈⒆詳M離照湯，治以溫陽散寒益氣養(yǎng)心?！堆C論·怔忡》亦指出：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”，提出痰飲內(nèi)停可致心肌病心悸的表現(xiàn)。劉純在《傷寒治例》中指出：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”。明確地闡述了陽氣虛為其基本病機[3]。楊傳華教授則認為，本病總屬“本虛標實”，“初期見實，后期見虛，亦有虛實夾雜。”實以“氣”“痰”“瘀”單一或交互阻滯，虛則以“陽虛”“氣虛”為主，本病雖以心為發(fā)病源臟，但隨著病情發(fā)展可逐漸累及他臟。根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展過程的臨床癥狀、體征和不同級別的心功能，總體可從氣虛證和血瘀證進行辨證論治。

3 治療原則

對于此病的治療原則，早在東漢末年張仲景即在《金匱要略》中提出了“發(fā)汗”“利小便”的方法。清代葉天士則主張甘柔養(yǎng)心陰之法，反對妄用辛散走泄之品[2]。楊傳華教授臨床上根據(jù)疾病發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)，靈活加減，辨證施治，治病求本，標本兼顧。將該病的具體發(fā)病過程分為發(fā)作期和緩解期進行辨證治療，發(fā)作期，癥見胸悶憋喘、咳嗽、下肢水腫等癥狀，主張以苓桂術甘湯合小陷胸湯加減，溫陽化飲，益氣強心，辨證有血瘀者，加桃仁、紅花、赤芍、川芎；兼有痰濕者，加龍膽草、葶藶子、栝樓、黃連、黃芩等，化濕祛痰。緩解期則以生脈飲加減，根據(jù)癥狀輕重可加黃芪、黨參、茯苓、生姜等，以助補益心氣，增強心肌收縮，改善憋喘癥狀。

4 醫(yī)案舉例

病人，男，34歲，2017年10月22日，因“心慌、胸悶1月余”就診?，F(xiàn)病史：病人于1月前因心慌、胸悶、難以平臥就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心房顫動”，口服倍他樂克，靜脈予以可達龍后，心室率得到控制，仍有心房顫動，心慌、胸悶癥狀略有緩解，遂來就診?，F(xiàn)癥見：心慌、胸悶，自覺心率快，心臟跳動力度增強，脘腹脹滿，雙下肢輕度水腫，納可眠差，小便少，舌淡，苔白滑，邊有齒痕，脈細弱。血壓93/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率69次/min。2017年10月22日行心臟彩超示：心肌病變，雙房擴大，二尖瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，肺動脈瓣輕度關閉不全，左室收縮及舒張功能降低，心包積液(少-中量)，射血分數(shù)(EF)45%。楊傳華教授根據(jù)病人癥狀體質，體質指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2為肥胖[4]，并綜合脈癥四診合參，分析指出平素飲食肥甘厚味，加之缺乏運動，致痰濕內(nèi)阻、陽氣不振，累及心陽，則胸悶、心慌、陽氣不振、無力運化水濕，則便少肢腫，診斷為擴張型心肌病，心功能不全。中醫(yī)診斷：心脹病，痰飲互結，治以小陷胸湯加減，祛痰化飲為主，并佐以行氣之藥，痰飲去除，則心陽復振。組方：栝樓30 g。黃連9 g，半夏9 g，當歸12 g，川芎18 g，茯苓18 g，赤芍12 g，檳榔6 g，厚樸12 g，生山楂9 g，陳皮9 g，冬瓜皮30 g，共21劑，水煎服，每日1劑。方中配茯苓、檳榔化濕利水，下氣行濁；冬瓜皮體輕、質脆、氣微、味淡，善利水濕；佐以陳皮行氣以助化濕，西藥續(xù)用。

二診：病史同前，服藥效可，現(xiàn)癥見：胸悶減輕，脘腹脹滿減輕，仍自覺心前部不適，納眠可，二便調(diào)。心臟彩超示：室間隔略增厚，三尖瓣輕度關閉不全，心包積液(少量)，血壓137/91 mmHg，心率104次/min，雙下肢水腫減輕。上方加龍膽草30 g，改檳榔9 g，續(xù)服21劑，水煎服，每日1劑。

三診：病史同前，上訴癥狀減輕，心慌、胸悶明顯好轉，乏力，納眠可，二便調(diào)，舌淡，脈弦細。上方去冬瓜皮、龍膽草，加黃芪30 g，續(xù)服21劑，水煎服，每日1劑。

四診：病史同前，自述服藥效可，諸癥好轉，無心慌、胸悶，雙下肢無水腫，納眠可，二便調(diào)，大便質稀，日一行。心臟彩超示：左房擴大，二尖瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，左室充盈異常，EF 67%。

按：本例擴張型心肌病病人，平素服用西藥，癥狀不能完全改善，楊傳華教授予以中藥辨證加減，靈活化裁，治病求本，善于抓住疾病的主要矛盾，真正體現(xiàn)了“化濕邪”“利小便”的治療原則，標本兼顧，臨床療效顯著。