張杰劉薇 陳敏 劉珊珊 王曉旭 李艷紅 張曉 馬寧 李曉紅

國家兒童醫(yī)學中心首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童耳鼻咽喉頭頸外科疾病北京市重點實驗室

兒童并非小成人，由于胚胎發(fā)育異常、中耳解剖及功能未發(fā)育成熟等諸多因素，兒童中耳疾病與成人有很大差別。因兒童咽鼓管解剖結構的特殊性，咽鼓管功能障礙的發(fā)病率明顯高于成人，10歲以下咽鼓管功能障礙的發(fā)生率高達40%[1,2]，兒童的中耳疾病患病也常常圍繞咽鼓管問題。

發(fā)生于兒童的中耳疾病在臨床診治上存在很多不足，既有專病不專治，一些疾病如分泌性中耳炎、化膿性中耳炎，常常初診于內(nèi)科，對于聽力異常的表現(xiàn)常被忽視，怎樣早期發(fā)現(xiàn)中耳問題，臨床中如何干預、干預時間點、干預后的隨訪等都亟待規(guī)范。同時兒童期呼吸道感染頻發(fā)、變態(tài)反應性炎癥日益增多、咽鼓管功能發(fā)育的不完善，也會對干預后的結局帶來一定的不確定性，使得兒童中耳疾病就更具復雜性。以下就常見兒童中耳疾病的診治以及研究熱點，進行分述。

1 兒童常見中耳疾病

1.1 分泌性中耳炎

分泌性中耳炎（otitis media with effusion,OME）是指不伴有中耳急性感染癥狀和體征的中耳積液[3,4]。該病在兒童中十分常見，發(fā)病的高峰在1歲左右，到3歲時，幾乎所有兒童都至少經(jīng)歷過一次OME[5]。OME的發(fā)病機制較為復雜，普遍認為咽鼓管在該病的發(fā)生發(fā)展中起著關鍵作用[6]。

早期的觀點OME是無菌性液體在中耳腔積聚所致，隨著技術的進步，通過PCR在培養(yǎng)陰性的中耳積液中可檢測到細菌核酸，但是，細菌核酸的存在并不等同于活細菌的存在。也有研究發(fā)現(xiàn)細菌生物膜可能參與著OME的發(fā)病過程[7]。近年來，隨著對中耳免疫學研究的深入，發(fā)現(xiàn)包括細胞因子等在內(nèi)的固有免疫系統(tǒng)也參與到OME的發(fā)生發(fā)展過程中[7]，同時影響著OME的預后。

在OME的治療方案中，由于本病具有自愈傾向，約半數(shù)以上病例可在3個月內(nèi)自行緩解[9]，觀察等待成為較為普遍認同的保守治療方案；關于抗生素、類固醇激素、減充血劑、抗組胺藥和粘液溶解劑的使用，有文獻報道被證明無效或僅短期有效抑或有不良反應[3]，并不作為常規(guī)推薦使用。美國OME指南（2016）[3]指出局部使用類固醇激素在對那些患有變應性鼻炎的OME患兒的治療中可能有一定效果。OME的手術治療方案中，鼓膜置管（伴或不伴腺樣體切除）仍是經(jīng)典的干預方案。此外，兒童咽鼓管吹張也是一種可行的治療手段，可不同程度改善咽鼓管功能，對于咽鼓管球囊擴張的治療，在患兒適應證選擇、評價方法、以及治療效果，也逐漸趨于理性客觀。關于OME兒童的長期監(jiān)測管理，定期隨訪很重要，以便及時發(fā)現(xiàn)明顯的聽力下降或鼓膜、中耳的結構異常。建議初次診斷后應連續(xù)隨訪3月，之后每隔3～6個月重新評估一次聽力及鼓膜情況，直到中耳積液消失。對于存在唐氏綜合征、腭裂等顱面部畸形或伴發(fā)育遲緩的高危風險兒童，應增加其隨訪的頻率，并考慮早期予以手術干預。

1.2 粘連性中耳炎

粘連性中耳炎大多是分泌性中耳炎發(fā)展的結果，也可以是慢性化膿中耳炎的后遺疾病，多由于咽鼓管功能不良造成。此外，有研究者提出鼓膜緊張部存在雪旺氏細胞和軸索，這些細胞是機械感受器，同時，鼓室粘膜還存在壓力感受器，對調節(jié)咽鼓管功能及中耳通氣有重要作用。當鼓膜病變老化或鼓室黏膜病變損傷后，這些微結構損傷后不能修復[8]；一些鼓膜的有創(chuàng)治療，可能會間接造成咽鼓管及中耳通氣功能障礙，最終導致粘連性中耳炎。

兒童粘連性中耳炎的內(nèi)鏡鼓膜相檢查可發(fā)現(xiàn)：輕者鼓膜松弛部袋狀內(nèi)陷，光錐消失、錘骨短突突出、鈣化斑等，重者可見鼓膜與鼓室結構粘連，聽小骨塑形化，甚至鼓膜與鼓岬黏膜融合、上皮化，內(nèi)陷袋不斷擴大可造成上鼓室外側壁被破壞。純音測聽多為不同程度的傳導性聾，亦可見混合性聾。聲導抗圖可呈低峰型(As)、平坦型(B型)、負壓型(C型)，鐙骨肌反射消失。顳骨CT檢查可見鼓室空間消失，或上鼓室擴大，乳突鼓室可有密度增高影。

兒童的粘連性中耳炎的治療是目前耳科手術的難點，手術最核心的問題是建立具有兩窗功能的含氣鼓室腔。Schr?der S[9]等研究顯示剩余0.1ml的中耳含氣腔可出現(xiàn)19dB的氣骨導差，而只剩0.001ml的含氣腔，可導致60dB以上的氣骨導差。即含氣腔越小，阻抗越大，對聲音的傳導影響越大，從而聽力越差。因此改善中耳通氣引流，增加中耳含氣腔和改善中耳的振動特性才有助于為重建聽骨鏈提供條件。針對粘連性中耳炎的鼓室成形術首要是全方位探查鼓室情況、充分清理中耳腔病灶，對于未粘連的鼓室黏膜要進行較好的保留，這樣更加有利于中耳結構的恢復。卵圓窗周圍和后鼓室粘連帶應該重點清理，確保病灶清除及通氣良好。鼓膜修復可采用耳屏軟骨，可以有效預防鼓室黏膜與鼓膜粘連。有研究提出鼓室成形術同期行咽鼓管球囊擴張能縮小氣骨導差、減輕耳鳴耳悶癥狀、改善咽鼓管功能，降低復發(fā)率[10]。兒童粘連性中耳炎仍是一大挑戰(zhàn)，各種不同的手術方式及植入物雖可在近期取得一定療效，但仍有遠期效果不理想的情況。長期隨訪監(jiān)測對于其預后聽力恢復及中耳功能的改善至關重要。

1.3 先天性膽脂瘤

兒童先天性膽脂瘤（Congenital cholesteatoma,CC）即為完整鼓膜內(nèi)側的角化鱗狀上皮囊狀團塊；既往沒有耳流膿、鼓膜穿孔病史和耳部手術史。此診斷標準在1965年由Derlacki和Clemis等人[11]提出，1989年由Levenson等人[12]修正和擴展，后來的相關診療共識中也基本沿用。

CC的發(fā)病機制一直存在爭議，目前外胚層植入學說[13]，鱗狀上皮化生學說[14]、表皮形成學說[15]以及羊水污染學說[16]等，是較為公認的致病假說。兒童膽脂瘤的年發(fā)病率為十萬分之三，CC占兒童所有膽脂瘤的4-28%[17]。我院單中心統(tǒng)計近十年診治的膽脂瘤病例，其中CC的比例約為23%。隨著?？漆t(yī)生對此病認識的提高，以及衛(wèi)生保健工作的普及，臨床診斷CC比例有逐年增多的趨勢。但臨床中仍存在誤漏診現(xiàn)象，不少CC當病變進展表現(xiàn)為耳漏、鼓膜穿孔后，又往往被診斷為后天性性膽脂瘤。CC常到兒童期才被診斷，數(shù)據(jù)顯示兒童的平均診斷年齡為4.9歲[18]，嬰幼兒期的膽脂瘤診斷病例常被疏漏。

CC在組織病理學上，分為閉合型、開放型或混合型。有觀點認為，開放型CC可從閉合型演變而來，嚴格來講其分型更具有形態(tài)學上的意義，而非病變的發(fā)展程度分期。目前對于CC的臨床病變分期沿用Potsic等人[19]以及Nelson等人提出的[20]分期方法，是目前文獻中使用最廣泛的兩種CC分期系統(tǒng)。兩者有一定的相似性，分期越高代表了病變的侵襲范圍更大，預后更差，在手術方式的制定上有重要參考價值。

手術切除是CC唯一有效的治療方法。手術的目的是徹底清除病變、保護并改善聽力、最大程度降低復發(fā)率?；臼中g技術包括完璧式或開放式乳突根治術、耳內(nèi)鏡下膽脂瘤切除及鼓室成形術。臨床中具體的手術方式會根據(jù)患者的特殊情況個體化制定，包括同期或二期聽力重建。遠期隨訪是此類疾病的重點，雖然有學者認為Second look，可作為標準流程，但在國內(nèi)現(xiàn)有治療流程中仍存在爭議。

耳內(nèi)鏡在CC的應用，尤其是針對早期的鼓室內(nèi)膽脂瘤珠的手術中，具有較好的適應癥。早在20世紀九十年代，國外學者首先在成人中運用耳內(nèi)鏡進行部分耳外科手術，取得了良好療效，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，兒童耳內(nèi)鏡技術逐漸被推廣。耳內(nèi)鏡手術為單手操作，對術者要求較高，需要對患兒的耳道有一定寬度的要求。兒童患者的鼓膜、鼓室和內(nèi)耳的大小與成人相似，但耳廓和耳道的形態(tài)較小[21]，出生后1-6個月時外耳道的寬度大約4.4mm～6.3mm，通常我們認為，耳道寬度大于4.5mm可行耳內(nèi)鏡手術，內(nèi)鏡的直徑可選擇2.7mm或3.0mm，內(nèi)鏡的工作距離不超過14mm為宜。對于上鼓室或鼓竇入口的病變，可使用角度鏡進行操作，但兒童患者，其空間有限，同時功能保護尤為重要，不可追求全內(nèi)鏡手術的極致，而出現(xiàn)不必要的負損傷。0°、45°、70°鏡在兒童患者中均有相應的使用需求，根據(jù)病變情況進行選擇，避免負損傷是權衡重點。內(nèi)鏡應用不是目的，徹底清理病變、保護周圍重要結構才是根本。

1.4 聽骨鏈畸形

先天性中耳畸形發(fā)病較少，大約在1/11 000～1/15 000之間，鼓膜完整的先天性聽骨鏈畸形發(fā)病率更低[22]。針對于兒童聽骨鏈畸形的發(fā)病率尚無明確數(shù)據(jù)顯示。聽骨鏈畸形分為兩大類，一是伴有其他先天性疾病或組織結構發(fā)育異常的綜合征；二是無綜合征的聽骨發(fā)育畸形，稱單純中耳畸形。單純性先天性聽骨鏈畸形是胚胎發(fā)育期胚基受到抑制或障礙所致聽小骨形態(tài)畸變。

單純性先天性聽骨鏈畸形多表現(xiàn)為耳廓、外耳道正常，鼓膜完整，多以聽力下降為主要癥狀。單側的聽骨鏈畸形患兒多由于無言語發(fā)育障礙，發(fā)病較隱匿，容易漏診誤診；雙側聽骨鏈畸形患兒，由于聽力的影響可出現(xiàn)口齒不清表現(xiàn)，一定程度上可提早做出診斷。診斷需輔助聽力學及影像學檢查，確診需依據(jù)術中探查。單純性先天性聽骨鏈畸形多以鐙骨畸形為主，其次為砧骨畸形。聽力學檢查主要表現(xiàn)為：①純音測聽多表現(xiàn)為傳導性聽力下降，聽力損失以中度為主。②聲導抗檢查鼓室圖為As或Ad型。顳骨高分辨CT掃描對于本病診斷具有一定局限性，有時甚至影像學未發(fā)現(xiàn)異常，但結合傳導性聽力下降的檢查結果時，需高度懷疑聽骨鏈畸形可能，可輔助聽骨鏈的CT三維重建技術，以獲得輔助診斷。

2 兒童中耳手術

2.1 兒童鼓膜修補術

兒童鼓膜修補術曾備受爭議。反復上呼吸道感染；咽鼓管功能不良；存在腺樣體肥大；免疫系統(tǒng)不成熟；耳道較窄，技術難度大，很多耳科醫(yī)生因此推遲兒童鼓膜修補術的時間且普遍認為兒童成功率低于成人。兒童期的鼓膜穿孔，可導致聽力損失，一定程度上會對語言和學習技能的發(fā)展產(chǎn)生負面影響。穿孔本身也會限制兒童水上活動，影響生活質量。長期的鼓膜穿孔，還可導致中耳膽脂瘤的發(fā)生。因此，兒童時期實施鼓膜修補術的理念不容忽視。

兒童鼓膜修補術的時機是存在爭議的。有研究者建議等到6歲，7歲或8歲進行手術，其理由在于呼吸道感染發(fā)作頻率降低、咽鼓管功能逐漸成熟。也有研究者觀察到9歲，10歲或12歲進行手術更有利。也有部分作者認為，年齡與手術成功率無相關性。當基于兒童生活質量的提高，在穩(wěn)定的咽鼓管功能的前提下，或可適當提前手術時間。

兒童可選擇耳后或耳前切口顯微鏡下實施鼓膜修補術，對鼓膜前部或較大穿孔以及耳道前部骨突出的患兒，進行顯微鏡下雙手操作，可保證有效的視野和暴露空間。經(jīng)耳道入路全耳內(nèi)鏡手術是近年來比較流行的手術方式，但兒童外耳道較窄，一定程度限制了耳內(nèi)鏡手術的應用，但其視野清晰、微創(chuàng)的特點，對于有一定耳道寬度（直徑4mm）的患兒仍為首選方案。修補方式有內(nèi)置法、外置法和夾層法。由于兒童鼓膜較薄及外耳道較窄，最常用的修補方式為內(nèi)置法。移植物的選擇應根據(jù)鼓膜穿孔的大小、鼓室狀態(tài)及咽鼓管功能綜合判斷。軟骨-軟骨膜在兒童鼓膜修補術較顳肌筋膜更易閉合，臨床逐漸更多采用[23,24]。兒童鼓膜修補術也要關注并發(fā)癥問題，如再穿孔、鼓索神經(jīng)損傷、聽骨鏈損傷、以及術后聽力損傷和醫(yī)源性膽脂瘤發(fā)生。

2.2 兒童聽骨鏈重建

兒童中耳疾病導致聽骨受損是個較為普遍的情況，聽骨鏈重建術也常常成為兒童中耳手術的關鍵術式。兒童聽骨鏈病變的主要原因是中耳膽脂瘤、先天性畸形和外傷。外傷性聽骨鏈斷裂的聽骨成形術往往有良好的術后結果；而其他原因引起的聽骨鏈病變的術后聽力結果欠佳，這潛在地表明了兒童中耳感染和膽脂瘤存在及復發(fā)，會對聽骨鏈重建預后產(chǎn)生影響[25]。

兒童聽骨鏈重建的時機經(jīng)歷了發(fā)展變化。過去，兒童聽骨鏈重建術常常選擇在患兒進入青春期才實施：一方面是因為中耳的發(fā)育增加假體移位的潛在風險；另一方面是擔心感染復發(fā)和咽鼓管功能障礙。但目前認為早期干預更有利于患兒發(fā)展[26]。有研究認為膽脂瘤清除術后6個月至1年內(nèi)無復發(fā)后進行聽骨鏈重建[26]。而對于其他病因引起的病變的手術時機仍待探討。

除了手術時機，手術技術的選擇，重建材料的選擇、重建術獲得成功的定義都是目前兒童聽骨鏈重建術面臨的問題。當然近些年，本領域也有了觀念的更新：如重建時患兒的年齡不會影響聽力或手術結果；耳內(nèi)鏡已經(jīng)被證明在聽骨鏈成形術中是有效的[27]，并且可以作為一種輔助手段清除中耳疾病同時確保人工聽骨的準確放置。目前常用的聽骨假體為鈦合金假體，具有更高的兼容性。關于兒童聽骨鏈重建的預后，應建立長期隨訪機制，直至兒童成年。

3 結語

兒童中耳疾病的診治越來越豐富，疾病的認識也逐漸完善。對于兒童中耳疾病，在治療疾病的同時更應進行功能保全、以提高遠期預后療效。這是臨床醫(yī)師需要始終遵循的，也是我們要共同努力的。