丁少玉，鞠昌萍，2，3*

（1.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；3.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院）

隨著人口老齡化和生活方式的改變，我國糖尿病患病率逐年增加[1]。目前，糖尿病飲食治療方法主要包括手掌測(cè)量法、食物交換份法、看圖對(duì)話工具等，雖取得一定的效果，但病人的飲食依從性普遍較差[2-3]，不利于長(zhǎng)期的血糖控制。素菜-葷菜-主食的進(jìn)餐順序起源于日本傳統(tǒng)文化中的“懷石料理”[4]，近年來因其對(duì)糖尿病的良好控制效果而引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，現(xiàn)就進(jìn)餐順序在糖尿病治療中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行綜述，旨在為相關(guān)研究和臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪颂谴x的影響

1.1 空腹血糖（FBG）和糖化血紅蛋白（HbA1c） 糖尿病病人體內(nèi)的HbA1c 與FBG 值呈正相關(guān)，且FBG對(duì)HbA1c 的相對(duì)貢獻(xiàn)隨著HbA1c 的升高而逐漸增加[5-6]。李瑤等[7]研究發(fā)現(xiàn)，蔬菜-蛋白質(zhì)/脂肪-糖類（V-P/F-C）進(jìn)餐順序可以使糖尿病前期病人的FBG和HbA1c 分別降低19.4%、10.2%。廖俠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膳食纖維-蛋白質(zhì)-糖類（V-P-C）進(jìn)餐順序可以使妊娠期糖尿病病人的FBG、HbA1c 分別降低8.9%、11.0%。提示進(jìn)餐順序可能通過降低FBG 間接改善HbA1c。HbA1c 是評(píng)價(jià)糖尿病病人飲食控制效果的重要指標(biāo)，HbA1c 每下降1%，可以使糖尿病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%[9]。研究表明，2 型糖尿病病人在原有飲食內(nèi)容的基礎(chǔ)上做進(jìn)餐順序調(diào)整亦能降低HbA1c 水平，且糖類攝入的時(shí)間越晚，HbA1c 下降的幅度越大[10-11]。但也有調(diào)查顯示，進(jìn)餐順序并不會(huì)影響糖尿病病人的HbA1c 水平，可能是運(yùn)動(dòng)、藥物、血糖監(jiān)測(cè)等亞因素的影響[12]。

Imai 等[13]將101 例2 型 糖 尿 病 病 人 根 據(jù) 性 別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程和HbA1c 進(jìn)行分層，再隨機(jī)分配到“先吃蔬菜再吃主食”組（VBC）和食物交換份組（EXB），比較其2 年內(nèi)血糖控制效果，結(jié)果顯示干預(yù)后6 個(gè)月、9 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月VBC 組的HbA1c 均顯著低于EXB 組，表明進(jìn)餐順序較食物交換份法更利于糖尿病病人的長(zhǎng)期血糖管理。而Yabe 等[14]認(rèn)為，糖尿病前期病人在主食前攝入沙拉和魚肉等食物并不會(huì)影響其HbA1c 的水平，分析原因可能是該研究基于郵件收集的飲食依從性高于實(shí)際執(zhí)行情況。進(jìn)餐順序影響HbA1c 水平的假設(shè)仍然存在爭(zhēng)議，需要開展更多深入的研究進(jìn)一步驗(yàn)證和解釋。

1.2 餐后血糖（PBG） 當(dāng)HbA1c＜8.5%時(shí)，PBG 對(duì)HbA1c 的貢獻(xiàn)率超過50%[5]，且PBG 比HbA1c 更能預(yù)測(cè)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展[15]，良好的PBG 管理是促進(jìn)HbA1c 達(dá)標(biāo)、防治糖尿病并發(fā)癥的重要措施[16]。王競(jìng)茺等[17]通過比較進(jìn)餐順序和飲食結(jié)構(gòu)對(duì)糖耐量受損（IGT）病人PBG 的影響，發(fā)現(xiàn)前者的降糖效果更明顯，提示飲食順序較飲食結(jié)構(gòu)更有利于IGT 人群的餐后血糖控制。楊冰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，與相反順序比較，2 型糖尿病病人先吃雞蛋，30 min 后再吃饅頭的進(jìn)餐順序可使PBG 和葡萄糖曲線下增量面積（iAUC）分別降低22.6%、16.3%。田德增等[19-20]分別為2 型糖尿病病人制定相同熱量、結(jié)構(gòu)的食譜，比較蔬菜和主食的進(jìn)餐順序?qū)BG 的影響，結(jié)果證實(shí)先吃蔬菜，30 min 后再吃主食改善PBG 的效果更佳。膳食纖維和蛋白質(zhì)一方面可以在胃腸道內(nèi)形成膠團(tuán)，抑制胃排空速率和食欲，并增加飽腹感[21-22]；另一方面可以促進(jìn)腸促胰島素（如GLP-1 和GIP）的分泌，進(jìn)而達(dá)到控制餐后高血糖的作用[23-24]。但以上研究樣本量較小，試驗(yàn)餐的食物種類較單一且相鄰兩種食物進(jìn)餐時(shí)間間隔較長(zhǎng)，均不符合我國居民的實(shí)際飲食習(xí)慣，未來研究應(yīng)在充分考慮我國飲食文化背景的前提下，擴(kuò)大研究的樣本量。

Tricò 等[25]研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人在接受進(jìn)餐順序指導(dǎo)（P/F-C）8 周后，其午餐、晚餐后血糖波動(dòng)分別降低1.8 mmol/L、1.0 mmol/L。與混合進(jìn)餐相比，試驗(yàn)餐（P/F-C）可以使1 型糖尿病病人餐后1 h 血糖變化更平穩(wěn)，且試驗(yàn)餐后血糖大于10 mmol/L 和12 mmol/L 的時(shí)間分別減少28.7 min 和22.3 min，但兩種進(jìn)餐順序的餐后血糖峰值和iAUC 均無明顯差異[26]。Shukla 等[27]將2 型糖尿病病人分別以不同的順序進(jìn)食膳食纖維、蛋白質(zhì)和糖類，設(shè)定糖類居前（CF 組）、居后（CL 組）和混合進(jìn)餐（S 組）3 組，比較其餐后180 min 內(nèi)的血糖波動(dòng)情況，結(jié)果顯示，與CF 組和S 組相比，CL組 在 餐 后30 min、60 min、90 min 內(nèi) 的 平 均 血 糖 和iAUC 均降低，且糖類攝入越晚，餐后血糖波動(dòng)越穩(wěn)定[28-29]。該課題組在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)，與先吃糖類（CF）相比，先吃膳食纖維（VF）、先吃膳食纖維和蛋白質(zhì)（PVF）可以使糖尿病前期病人的iAUC 和血糖峰值依次降低23.4%、38.8%和43.1%、45.8%[30]。提示進(jìn)餐順序可以影響糖尿病病人的餐后血糖波動(dòng)幅度，可能因?yàn)榈鞍踪|(zhì)可以在降低胰島素清除率的同時(shí)促進(jìn)其分泌[31-32]。Imai 等[33]通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，V-P/F-C 的進(jìn)餐順序可改善2 型糖尿病病人餐后血糖的標(biāo)準(zhǔn)差、平均血糖波動(dòng)幅度、血糖峰值和iAUC；同時(shí)，該團(tuán)隊(duì)對(duì)333 例2 型糖尿病病人的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與一般的健康指導(dǎo)相比，接受進(jìn)餐順序指導(dǎo)的病人PBG 顯著降低，且該效果可持續(xù)2.5 年[34]。

2 進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪艘葝u素分泌的影響

胰島素可以在降低血糖的同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪和蛋白質(zhì)的合成，而糖尿病病人存在胰島素分泌的相對(duì)或絕對(duì)不足，增加內(nèi)源性胰島素的生物利用度對(duì)于提高糖尿病病人的生活質(zhì)量具有重要意義。?；ㄑ嗟萚35]發(fā)現(xiàn)，與相反順序比較，先吃膳食纖維或蛋白質(zhì)再吃糖類可以使IGT 病人的胰島素分泌量分別降低35.3%、39.1%，在攝入糖類前先攝入膳食纖維和/或蛋白質(zhì)和/或脂肪可以在降低2 型糖尿病病人餐后血糖的基礎(chǔ)上減少其胰島素分泌，且餐后60 min 內(nèi)病人的胰島素分泌量由少到多排序?yàn)镃L＜S＜CF，兩兩比較差異顯著[10,18]，提示CL 進(jìn)餐模式需要較少的胰島素來處理相同的糖類。

Shukla 等[30]發(fā)現(xiàn)，VF 和PVF 可以使糖尿病前期病人的胰島素曲線下增量面積低于CF，VF 與CF 比較差異顯著。提示VF 進(jìn)餐順序需要最少的胰島素量以維持血糖穩(wěn)態(tài)。但該團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，先進(jìn)食糖類或者混合進(jìn)餐的方式對(duì)2 型糖尿病病人的餐后胰島素分泌量無明顯影響，可能與該研究的樣本量較小且研究周期較短有關(guān)[27]。主食前攝入非糖類成分一方面可以改善糖尿病病人的β 細(xì)胞功能，促進(jìn)其胰島素的分泌；另一方面可以提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，降低胰島素清除率，進(jìn)而改善血糖的控制效果[36-39]。

3 進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪孙嬍承袨榈挠绊?/h2>

3.1 食欲和飲食依從性 Imai 等[13]指出，先吃蔬菜再吃主食可以增加2 型糖尿病病人的飽腹感，而Shukla等[40]發(fā)現(xiàn)，雖然CF 餐后3 h 病人的胃饑餓素反彈至餐前水平，CL 的胃饑餓素仍處于抑制狀態(tài)，但該試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)進(jìn)餐順序?qū)τ诓∪说闹饔^食欲有顯著影響，可能因?yàn)樗褂玫囊曈X模擬評(píng)分量表（VAS）具有一定的主觀性或食欲調(diào)節(jié)本身的復(fù)雜性。部分糖尿病病人認(rèn)為傳統(tǒng)的飲食治療方法所推薦的食物不足以滿足他們的饑餓感[2,41]，故會(huì)不自覺地恢復(fù)原有飲食內(nèi)容，導(dǎo)致飲食依從性不佳。胡鵬等[11]在2 型糖尿病病人原有飲食內(nèi)容的基礎(chǔ)上做進(jìn)餐順序調(diào)整，發(fā)現(xiàn)病人的飲食依從性高達(dá)95%。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2 型糖尿病病人對(duì)調(diào)整進(jìn)餐順序的短期（3 個(gè)月）和長(zhǎng)期（2 年）飲食依從性分別高達(dá)90%、65%[13,25]。進(jìn)餐順序的調(diào)整并未影響病人的飲食總量和內(nèi)容，具有一定的可行性和可接受性。但也有報(bào)道稱進(jìn)餐順序的飲食依從性較差，分析原因可能是該試驗(yàn)時(shí)處于冬季，人們通常會(huì)增加食物攝入以抵御寒冷，可能會(huì)對(duì)病人的飲食依從性造成影響[14]。

3.2 飲食結(jié)構(gòu)和進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間 膳食纖維、蛋白質(zhì)和脂肪可以刺激多種飽食激素的釋放并抑制饑餓激素（如胃饑餓素）的分泌[24,42]，這些激素調(diào)節(jié)胃腸道蠕動(dòng)、分泌、吸收，從而為中樞神經(jīng)提供反饋而調(diào)節(jié)能量攝入[43]。研究表明，調(diào)整進(jìn)餐順序可以使糖尿病病人減少每日攝入的總能量，并在增加蔬菜攝入的同時(shí)減少糖類、脂肪、糖果、飲料等的攝入[13-14,34]。Imai 等[13]發(fā)現(xiàn)，進(jìn)餐順序指導(dǎo)可以使50%的2 型糖尿病病人適應(yīng)低升糖指數(shù)的食物，提示進(jìn)餐順序可間接改變糖尿病病人的飲食習(xí)慣。國內(nèi)尚未見相關(guān)報(bào)道，但我國超重或肥胖糖尿病病人普遍存在能量攝入過量的問題[44]。Faber 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與混合進(jìn)餐相比，P/F-C 的進(jìn)餐方式可以使1 型糖尿病病人的進(jìn)餐持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，而進(jìn)餐時(shí)間的改變可能會(huì)影響糖尿病病人的餐后血糖變化，但具體作用機(jī)制尚未闡述?？傮w而言，國內(nèi)就進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪孙嬍承袨榈难芯枯^少且具有一定的局限性，今后尚需開展更多的研究以得出更全面、確切的科學(xué)結(jié)論。

4 進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪朔逝种笜?biāo)的影響

近年來，肥胖和超重人群的糖尿病患病率顯著增加[1]，合并肥胖的糖尿病病人發(fā)生心血管事件和糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高[45]，側(cè)重于減重的飲食治療方法是治療糖尿病的基礎(chǔ)[46]。膳食纖維、蛋白質(zhì)和脂肪等物質(zhì)可以通過抑制胃排空和食欲、增加進(jìn)餐者的飽腹感，進(jìn)而減少食物的攝入，達(dá)到減輕體重的目的[24]。李瑤等[7]發(fā)現(xiàn)，V-P/F-C 較混合進(jìn)餐可以在短期內(nèi)改善糖尿病前期病人的體質(zhì)指數(shù)，而不影響其血壓水平。孫淵[10]則發(fā)現(xiàn)，糖類的攝入時(shí)間越晚越有利于2型糖尿病病人的體重管理。 Yabe 等[14]通過為期6 周的多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，接受進(jìn)餐順序指導(dǎo)（即先吃蔬菜和魚/肉再吃主食）的糖尿病前期病人體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)和內(nèi)臟脂肪面積均顯著降低且效果優(yōu)于接受指南推薦飲食指導(dǎo)者，表明調(diào)整進(jìn)餐順序較指南推薦飲食更有利于糖尿病病人維持健康的體型。Tricò 等[25]認(rèn)為，P/F-C 的進(jìn)餐順序可以顯著降低2 型糖尿病病人的體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍和脂肪量，對(duì)血脂、血壓無顯著影響。而Imai 等[13,34]通過長(zhǎng)期研究（≥2 年）發(fā)現(xiàn)，主食前先吃膳食纖維和/或蛋白質(zhì)和/或脂肪可顯著降低2 型糖尿病病人的血壓、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇，可能與進(jìn)餐順序?qū)е虏∪说目偰芰繑z入減少有關(guān)。表明調(diào)整進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪梭w重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)的改善作用見效較快，而對(duì)血壓、血脂的影響則需要長(zhǎng)時(shí)間的干預(yù)才能凸顯。

5 進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪税踩缘挠绊?/h2>

飲食干預(yù)作為糖尿病治療的基礎(chǔ)措施，常貫穿于糖尿病治療的全過程，因此，進(jìn)餐順序作為一種新穎的飲食治療方法，其安全性引起了廣大學(xué)者的關(guān)注。廖俠等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與混合進(jìn)餐相比，V-P-C 的進(jìn)餐順序可以降低妊娠期高血壓、羊水過多等妊娠并發(fā)癥和巨大兒、低血糖等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，提示調(diào)整進(jìn)餐順序?qū)μ岣咛悄虿〔∪思捌渥哟纳钯|(zhì)量有重要意義。研究表明，P/F-C 進(jìn)餐順序?qū)? 型糖尿病病人的肝、腎、胰腺以及甲狀腺功能均無顯著影響，且P/F-C進(jìn)餐順序?qū)е? 型糖尿病青少年餐后低血糖事件的發(fā)生次數(shù)和時(shí)間與混合進(jìn)餐并無差異[25-26]。此外，Shukla等[30]發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期病人以不同的進(jìn)餐順序進(jìn)食相同量和組成的食物，CF 進(jìn)餐順序可導(dǎo)致出現(xiàn)低血糖癥狀，而VF 和PVF 則不會(huì)，提示最后進(jìn)食糖類或可作為預(yù)防低血糖事件的有效措施。目前，國內(nèi)外關(guān)于進(jìn)餐順序的安全性研究較少且樣本量較小，今后尚需開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為實(shí)踐提供依據(jù)。

6 小結(jié)

綜上所述，調(diào)整進(jìn)餐順序的飲食治療方法不僅可以促進(jìn)糖尿病病人的胰島素分泌，改善其糖代謝和肥胖指標(biāo)，還可以促進(jìn)其形成正確的飲食行為，具有一定的安全性。但進(jìn)餐順序在糖尿病治療中的應(yīng)用尚處于探索階段，綜合現(xiàn)有研究存在以下問題：①進(jìn)餐順序?qū)μ悄虿〔∪孙嬍承袨楹桶踩缘膽?yīng)用研究較少，對(duì)生活質(zhì)量、自我效能、進(jìn)餐滿意度的研究更少，尚需開展全面的深入研究；②樣本量有限，干預(yù)效果的穩(wěn)定性有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；③絕大多數(shù)研究的血糖檢測(cè)方法采用指尖血糖監(jiān)測(cè)，缺乏動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的相關(guān)研究；④試驗(yàn)餐的量和組成以及進(jìn)餐時(shí)間間隔存在較大的差異，系統(tǒng)性、科學(xué)性和全面性存在不足。雖然我國關(guān)于進(jìn)餐順序的研究起步較晚，在中國傳統(tǒng)飲食文化中，通常采取混合進(jìn)餐或先吃主食的進(jìn)餐方式，故與傳統(tǒng)的飲食干預(yù)方法相比，進(jìn)餐順序在中國糖尿病人群中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出。