李傳潔 劉洪臣

食物嵌塞又稱“塞牙”，是臨床上主訴較多的一類癥狀。由于其高發(fā)病率和低治愈率，并且可以導(dǎo)致口臭、牙齦炎、牙周炎、牙齦膿腫、牙槽骨吸收、根面齲或牙齒脫落等問題，成為目前臨床上急需解決的問題。劉洪臣[1]根據(jù)老年人口腔健康現(xiàn)狀以及口腔健康與全身健康的關(guān)系，以及中長期口腔保健計劃特別是長遠(yuǎn)口腔衛(wèi)生保健指標(biāo)和世界衛(wèi)生組織關(guān)于口腔健康的標(biāo)準(zhǔn)，提出老年人口腔健康的10 項指標(biāo)，即：1.牙齒清潔；2.無齲洞；3.無疼痛感；4.牙齒和牙齦顏色正常；5.無出血現(xiàn)象；6.牙齒排列整齊；7.不塞牙；8.無缺牙；9.咬合舒適；10.無口臭。本文重點討論老年人食物嵌塞的原因和特點，以及“不塞牙”對老年人口腔健康標(biāo)準(zhǔn)的意義。

1.老年人食物嵌塞的原因

食物嵌塞(food impaction)是指食物受咬合壓力楔入鄰間隙中或受頰、舌壓力而進(jìn)入鄰間隙，是牙周疾病的常見原因，可導(dǎo)致基牙或相鄰牙齒齲齒，繼而引起修復(fù)治療失敗[2]。食物嵌塞的分類方法，根據(jù)累及的范圍分為廣泛型、部分型、局限型[2]，根據(jù)接觸區(qū)間隙存在的特點分為靜止型和運動型[3]，根據(jù)食物進(jìn)入牙間隙的途徑分為垂直型、水平型、混合型食物嵌塞。

本文著重從食物進(jìn)入牙間隙方式進(jìn)行介紹。食物嵌塞分為3 種類型。(1)垂直型嵌塞：是指在行使咀嚼功能時，食物被咬合壓力推壓進(jìn)入牙間隙，此種類型臨床上最多見。(2)水平型嵌塞：由于牙間乳頭的萎縮和支持組織高度的降低，使鄰間隙增大，在進(jìn)食時唇頰和舌的運動可將食物壓入牙間隙。(3)混合型食物嵌塞：同時受到向的咬合壓力和唇頰舌肌水平向的壓力。彭敏[4]的一項研究報告，三類嵌塞中混合型和垂直型合計占90.3%，多見于60 歲以下病人；水平型占9.7%，多見于60 歲以上病人。

1.1 老年人垂直型食物嵌塞 老年人垂直型食物嵌塞的常見原因如下：(1)牙齒之間不良的鄰接關(guān)系：天然牙鄰面接觸區(qū)的正常間隙為0.04～0.09mm,當(dāng)間隙為0.1～0.3mm 時最易發(fā)生食物嵌塞[5]，齲壞牙、錯位牙、扭轉(zhuǎn)牙、傾斜牙、松動牙等造成相鄰的牙齒之間鄰接關(guān)系異常，或者鄰接區(qū)的位置、形態(tài)、大小異常。(2)對頜牙異常咬合力：多由牙齒異常形態(tài)造成異常的咬合力或楔力，如過銳的牙尖，或傾斜牙的牙尖，將食物楔入兩牙之間。(3)不良的食物溢出道：牙冠磨損、發(fā)育的形態(tài)異?；蛐迯?fù)體形態(tài)不良，導(dǎo)致食物溢出道異常，不利于食物溢出而嵌入兩牙之間。(4)咀嚼功能下牙齒的異常移動：牙周病情況下，牙齒松動，相鄰牙齒之間的位置關(guān)系不穩(wěn)定，食物在咀嚼力的作用下，壓入兩牙之間。不良的口腔清潔習(xí)慣會加重食物嵌塞。

1.2 老年人水平型食物嵌塞 老年人水平型食物嵌塞增多，常見原因如下：(1)老年人面頰部肌肉張力下降，肌肉松弛，牙列內(nèi)外方向與前后方向的動力失衡，尤其是來自唇頰側(cè)束縛牙弓的力量減少，牙弓易受舌側(cè)力量而向外擴(kuò)大。(2)牙齒磨耗隨著年齡的增加而逐漸明顯，全牙列的鄰面持續(xù)磨耗以代償牙弓連續(xù)向前移動；咬合面的磨損代償牙周組織老年性退縮引起的臨床牙冠增加，但牙冠的磨損可導(dǎo)致鄰牙接觸和牙齒的邊緣嵴消失，鄰牙間隙增大，食物易被壓入鄰牙間隙，造成水平嵌塞。

2.食物嵌塞對老年人健康的影響

老年人天然牙的食物嵌塞會導(dǎo)致以下問題：(1)食物在口內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生異味(口臭)。(2)食物在鄰牙間隙內(nèi)壓迫牙齦而產(chǎn)生急性或慢性的牙齦脹痛。(3)長期的食物嵌塞可引起局部牙齦炎甚至牙周炎，鄰牙牙槽骨角形吸收，最終受累牙齒松動脫落。(4)食物嵌塞難以清潔，尤其是難以進(jìn)行菌斑控制，導(dǎo)致局部齲壞，尤其使鄰面齲和根面齲，這些位置的齲壞不易被發(fā)現(xiàn)且治療難度大于咬合面齲壞。這些均會對患者的社交活動及日常生活產(chǎn)生不良影響。

老年人牙列缺損缺失的患者較多，也是臨床上尋求修復(fù)治療較多的群體。修復(fù)體鄰接不良和形態(tài)不良易導(dǎo)致急性或慢性牙齦炎癥、食物嵌塞和崩瓷等，其中食物嵌塞是最常見的修復(fù)后并發(fā)癥之一。種植固定義齒修復(fù)后食物嵌塞的病因復(fù)雜多樣，其中鄰接觸強(qiáng)度下降被認(rèn)為是主要的致病因素，而天然鄰牙生理性近中移位、陶瓷材料和天然牙齒鄰面磨耗速度較快、咬合力大小及咬合接觸方式異常等是造成鄰接觸強(qiáng)度下降的主要原因[6]。一項研究表明[7]，57 個月后，38%的種植體會出現(xiàn)鄰接喪失。種植體冠修復(fù)后的3 個月左右，鄰接處即開始出現(xiàn)間隙，通常發(fā)生在近中面，且兩年內(nèi)種植體近中與鄰牙之間可出現(xiàn)0.5mm 的間隙[8,9]。種植體周圍食物嵌塞的發(fā)病率較高，是導(dǎo)致種植體周圍粘膜水腫、出血、疼痛的種植體周圍炎癥的重要原因，同時它也會導(dǎo)致口臭、種植體周圍牙齦乳頭丟失、牙周袋形成、骨整合喪失、種植體松動，最終導(dǎo)致種植體失敗。因此，種植體周圍的食物嵌塞問題不能忽視，并應(yīng)積極預(yù)防與治療。

3.老年人食物嵌塞的治療

食物嵌塞可能是眾多臨床因素綜合導(dǎo)致的，因此，一定要對因治療。臨床上可通過以下幾種方式調(diào)整。

3.1 建立口腔健康保護(hù)意識，嚴(yán)格菌斑控制牙列不齊、牙周疾病引起的牙齦大量退縮和牙齒松動的老年人，需先在醫(yī)生的幫助下，先治療牙周疾病，并在醫(yī)生的指導(dǎo)下，在維護(hù)期保持每個牙間隙的清潔，進(jìn)行菌斑控制。建議老年人也需要建立劉洪臣教授提出的“一刷、二通、三沖”口腔保健三部曲的口腔保健新模式[10]，即：“一刷”：先用牙刷將每一顆牙齒的各個能刷到的面刷干凈；“二通”：在刷牙后用牙線或牙間隙刷將每一個牙縫通干凈；“三沖”：二通之后再用沖牙器將每一個牙縫和口腔沖洗干凈。只有這樣，才能不斷提高口腔健康保護(hù)意識，完善的口腔保健。

3.2 充填治療 對于齲齒、牙齒磨耗等牙齒缺損引起的食物嵌塞，可使用光固化復(fù)合樹脂、嵌體、高嵌體等充填患牙，恢復(fù)牙齒形態(tài)和鄰接關(guān)系。有研究報道嵌體是治療后牙鄰面缺損較好的方式，CAD/CAM 瓷嵌體不僅邊緣密合性好，在恢復(fù)鄰面接觸、改善食物嵌塞方面也優(yōu)于樹脂嵌體及樹脂直接充填[11]。對于鄰牙之間失去正常鄰接關(guān)系引起的食物嵌塞，可采用圈形法觸點粘接恢復(fù)鄰面喪失的接觸點，消除食物嵌塞癥狀[12,13]。

3.3 適當(dāng)調(diào)磨 具有異常咬合、異常牙齒接觸面積、或者牙齒鄰接關(guān)系較緊，一般會先進(jìn)行調(diào)牙合，改善牙齒的形態(tài)和鄰接關(guān)系，降低不良牙合力的大小及方向。另外，對于齲洞填充物、修復(fù)體等引起的食物嵌塞，一般先保證修復(fù)形態(tài)以滿足解剖需要(如外形和鄰接關(guān)系)，再進(jìn)行調(diào)牙合處理。牙齒的銳利邊緣、充填式牙尖、錯位牙、伸長牙和異常的牙齒形態(tài)，可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)磨牙齒。徐娟[14]等認(rèn)為調(diào)牙合前需做模型分析，少量多次的調(diào)整咬合，以保持牙齒之間的緊密接觸。通常包括：調(diào)磨對牙合杵臼式牙尖或嵴，建立牙合面食物排溢道(擴(kuò)大外展隙、從牙合面向外展隙制備排溢道、加深窩溝)，一般采用序列調(diào)牙合方式，必要時進(jìn)行脫敏處理。

3.4 修復(fù)治療 固定修復(fù)體(包括嵌體、全冠、齲洞填充物等)以及可摘修復(fù)體是老年人群常見的修復(fù)方式。邊緣嵴、食物溢出道、修復(fù)體各軸面形態(tài)不良和修復(fù)體鄰接不良等均會導(dǎo)致修復(fù)體自潔作用差而形成食物嵌塞，在調(diào)牙合處理不能解決且患者要求較高情況下，一般建議重新制作修復(fù)體，或設(shè)計為聯(lián)冠和防嵌器等方式。

3.5 拔牙 過度松動的牙齒、傾斜的智齒、錯位或扭轉(zhuǎn)的牙齒或者殘根等導(dǎo)致的食物嵌塞，可將無保留價值的牙齒拔除，可保留的牙齒可根據(jù)情況選擇消除局部炎癥、牙周手術(shù)或者正畸等治療方法。

3.6 正畸治療 因牙列不齊、牙齒稀疏或者長期缺牙間隙兩側(cè)鄰牙傾斜而造成的食物嵌塞，可以選擇正畸治療。

3.7 牙周治療 水平型食物嵌塞多是因牙齦萎縮引起，在正規(guī)的牙周序列治療的前提下，利用牙周手術(shù)的方式，如：軟組織瓣轉(zhuǎn)移進(jìn)行牙齦乳頭重建等。

3.8 種植義齒的食物嵌塞 種植義齒在設(shè)計階段，醫(yī)師應(yīng)充分考慮種植區(qū)域解剖條件，以及未來發(fā)生食物嵌塞的風(fēng)險，選擇形態(tài)合適的種植體以及牙冠的解剖形態(tài)。患者定期復(fù)診，檢查鄰接和咬合，進(jìn)一步評估患者的依從性、菌斑控制能力、軟組織形態(tài)、修復(fù)體的使用情況等。如果發(fā)生食物嵌塞，即刻檢查原因，先保守處理，實在無法解決，則考慮重新制作修復(fù)體，同時囑患者做好口腔衛(wèi)生保健工作。

4.老年人食物嵌塞的預(yù)防

樹立老年人的口腔保健意識，消除“老掉牙”的錯誤觀念，養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣。早晚刷牙，飯后漱口，使用間隙刷、牙線和沖牙器等輔助工具，清理留存于鄰面及牙根面的食物殘渣，定期潔牙和口腔檢查，及時治療牙體牙周病，修復(fù)缺失牙。醫(yī)生在進(jìn)行修復(fù)體設(shè)計和制作時，因盡量考慮到食物嵌塞的風(fēng)險，最優(yōu)化的設(shè)計，教會患者清潔護(hù)理的方法，如果老年人的不易接受，可教會其家人幫助其日后的護(hù)理工作。劉洪臣教授一直強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生保健對全身疾病的預(yù)防十分重要。

為了防止種植體周圍的食物嵌塞，醫(yī)生需囑咐患者每隔3～6 個月復(fù)診一次，觀察鄰接關(guān)系和咬合情況。嚴(yán)格評估患者依從性、菌斑控制方法的掌握情況、口腔保健衛(wèi)生習(xí)慣、軟組織輪廓、種植修復(fù)的外形、鄰牙情況。發(fā)現(xiàn)食物嵌塞的情況，應(yīng)及時干預(yù)，對因治療[15]。

5.總結(jié)

口腔健康，關(guān)系到老年人的生活質(zhì)量，甚至是全身的健康?！安蝗馈笔抢夏耆丝谇唤】档闹匾獦?biāo)志。作為醫(yī)者，應(yīng)利用專業(yè)知識預(yù)防和解決食物嵌塞的發(fā)生。作為老年人患者，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，嚴(yán)格做好口腔衛(wèi)生保健工作，對預(yù)防食物嵌塞、控制癥狀有著至關(guān)重要的作用。