張煥玲， 陳國順， 劉瑞貞， 郭小偉， 王艷秋， 谷桂珍， 余善法

(1.舞鋼勞動衛(wèi)生職業(yè)病防治研究所臨床部，河南 舞鋼 462500； 2.舞鋼公司總醫(yī)院，河南 舞鋼 462500；3.河南省職業(yè)病防治研究院，鄭州 450052； 4.河南醫(yī)學高等專科學校，鄭州 451191)

職業(yè)性爆震聾[1]系指勞動者在工作場所中，由于暴露于瞬間發(fā)生的短暫而強烈的沖擊波或強脈沖噪聲所造成的中耳、內(nèi)耳或中耳與內(nèi)耳混合性急性損傷所導致的聽力損失或喪失。受爆震傷害勞動者常常在爆震瞬間發(fā)生單耳或雙耳聽力減退、耳鳴、耳痛等癥狀，有時伴有眩暈、惡心、嘔吐，嚴重者可產(chǎn)生一過性昏迷。輕度爆震性聽力損傷一般2周內(nèi)可以自行恢復，嚴重的可導致永久性聽力損傷[2]。爆震性事故多為非預期突發(fā)，鋼鐵冶金生產(chǎn)過程中受傷人員多為合并燒傷、打擊傷等復合性傷害，早期正確的檢診分診、合理的觀察治療和護理在本病的防治過程中顯得異常重要。本文通過對某鋼鐵企業(yè)1990—2016年24起爆炸事故爆震性受傷人員41人治療情況，特別是護理情況進行回顧性分析，參考文獻[3-6]和爆震受傷人員救治工作體會，對爆震性聽力損傷患者的護理要點進行總結，以便進一步提高職業(yè)性爆震受傷人員診療效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取某鋼鐵企業(yè)1990—2016年全部立案調(diào)查的24起爆炸傷害事故受傷人員41人。其中化學性爆炸6起，受傷人員21人；物理性爆炸18起，受傷人員20人。排除一起2人死亡的煉鋼系統(tǒng)化學性爆炸事故，符合本報告研究條件的爆炸性事故23起，受傷人員39人。爆炸受傷人員均為男性，其中19名化學性爆炸受傷人員年齡18～55(31.5±9.44)歲,20名物理性爆炸受傷人員年齡19～48(31.6±6.67)歲。

1.1.1 臨床表現(xiàn) 癥狀：39人爆炸受傷人員急診就醫(yī)時均有聽力減退、高調(diào)耳鳴、耳痛、頭痛癥狀，25人自述眩暈；不同程度顱腦外傷30人；8人就診時處于休克(昏迷)狀態(tài)。體征：爆炸受傷人員39人中16人存在耳廓損傷，其中燒傷10人，打擊傷2人，燒傷并打擊復合傷4人；有16人發(fā)生外耳道損傷，其中爆炸飛屑直接導致外耳道打擊損傷7人，外耳道燒傷6人，燒傷合并爆炸飛屑損傷3人；鼓膜穿孔16人，其中外耳道燒傷穿孔6人，爆炸飛屑直接導致鼓膜穿孔7人，由燒傷合并爆炸飛屑鼓膜穿孔3人。

1.1.2 輔助檢查 急診就診時均未進行純音聽閾測量，其他檢查根據(jù)患者傷情分別由外科、五官科按診療常規(guī)進行。

1.1.3 治療情況 39人爆炸受傷人員傷后3～6個月治療效果如下：16名佩戴護耳器患者康復情況良好，純音聽閾測試聽力恢復正常，但23名裸耳受傷人員純音聽閾測試結果符合職業(yè)性爆震聾診斷標準。與急診入院時比較，診療康復情況如下：①16名佩戴護耳器患者聽力減退、耳鳴、耳痛、頭痛、眩暈等聽覺系統(tǒng)癥狀全部消失，但23名裸耳無防護受傷人員聽力減退、耳鳴癥狀雖有好轉(zhuǎn)但均持續(xù)存在，仍有耳痛患者8人、頭痛患者9人；顱腦外傷未愈合8人(其中裸耳無防護5人)。②耳廓損傷康復情況。16名佩戴護耳器人員7人中有4人未愈，其中燒傷1人，打擊傷1人，復合傷2人；23名裸耳受傷人員9人中6人未愈，燒傷、打擊傷和復合傷各2人。③外耳道康復情況：16名佩戴護耳器人員就診時無外耳道損傷；23名裸耳受傷人員中的16名就診時仍有11人外耳道損傷人員未愈，其中燒傷、打擊傷各4人，3名復合傷外耳道損傷人員均未治愈。④鼓膜穿孔康復情況：16名佩戴耳塞人員就診時無鼓膜穿孔；23名無防護受傷人員中的16名就診時鼓膜穿孔，鼓膜穿孔人員復診時均未自然愈合，其中燒傷6人、打擊傷7人及復合傷3人。⑤純音氣導檢查結果(以最差耳平均聽閾水平判定)。

由于爆炸受傷人員就診時多為燒傷、打擊傷等復合型損傷，均未進行純音聽力測試，本文以受傷人員傷后3～6個月純音氣導檢查結果并以最差耳平均聽閾水平作為判定爆炸對聽力損傷依據(jù)。在39名爆炸受傷人員中，16名規(guī)范佩戴護耳器人員聽力恢復良好，最差耳平均聽閾水平均≤25 dB(HL)，不符合爆震聾診斷標準的患者；23名裸耳爆炸受傷人員聽力障礙持續(xù)存在，最差耳平均聽閾水平均>26 dB(HL)，符合爆震聾診斷標準。

1.2 護理要點

1.2.1 分診與急救 鋼鐵冶金生產(chǎn)過程中發(fā)生的爆炸事故常導致多人同時受傷。在患者急診入院時，護理人員要積極配合接診醫(yī)師。根據(jù)“先救命后治傷，先救重后救輕”的原則，在檢診分診準確、確認爆震受傷人員生命體征穩(wěn)定的前提下，應盡快按爆震聽力損傷要求進行全面、系統(tǒng)的應急健康檢查，尤其注意受檢者就診時癥狀詢問(如聽力障礙、耳鳴、耳痛等)、體格檢查(耳科檢查重點確認外耳有無外傷、鼓膜有無破裂及出血、聽骨鏈有無斷裂等)和純音氣導骨導聽閾測試，以準確判定患者聽力損傷情況[7]，盡早采取有效措施，減輕聽力損傷，降低爆震聾致殘率。

1.2.2 心理護理 爆震損傷患者在爆震瞬間發(fā)生單耳或雙耳聽力減退、耳鳴、耳痛等癥狀外，可伴有燒傷、打擊傷等多發(fā)性傷害，同時由于事發(fā)突然，對受傷人員造成不同程度的驚嚇。患者就診時普遍情緒緊張，特別在看到同伴嚴重受傷時，出現(xiàn)明顯的恐懼心理，因此應為患者提供安靜舒適診療環(huán)境的同時，立即向用人單位、患者及患者家屬進行準確病情介紹，包括爆震性聾的病因、致病機制、臨床過程、診斷標準、治療原則等，使其認識到爆震聾是基層職業(yè)病防治工作中常見職業(yè)病。特別需要向患者強調(diào)的是本病雖呈急性發(fā)病，但消除緊張恐懼，保持樂觀情緒，保持良好的醫(yī)患溝通，積極配合診療，對順利康復具有積極意義。

1.2.3 鼓膜穿孔的評估與護理 鼓膜外傷破裂后，多突感耳痛、聽力突然下降伴耳鳴和耳內(nèi)堵塞感，有時外耳道內(nèi)有少量鮮血。壓力傷除出現(xiàn)以上癥狀外，還可由于鐙骨強烈運動而致內(nèi)耳受損，出現(xiàn)眩暈、惡心或混合性聾。檢查發(fā)現(xiàn)外耳道內(nèi)可見血跡或血痂，鼓膜穿孔多為不規(guī)則或裂隙狀裂孔，穿孔邊緣常有少量血跡，聽力檢查呈傳音性或混合性聾。若外耳道出血量較多且有水樣液流出，則提示有顳骨骨折或顱底骨折所致腦脊液耳漏。

鼓膜穿孔護理要點：①按醫(yī)囑應用抗生素，囑患者外傷后3周內(nèi)不可擤鼻、外耳道進水和點藥，在外傷初期避免用雞蛋皮、大蒜皮等修復鼓膜，以避免發(fā)生中耳感染，延誤鼓膜愈合。②外耳道用體積分數(shù)為75%酒精棉球拭凈，外耳門用消毒干棉球填塞。③如果穿孔鼓膜4周內(nèi)不能自行愈合，需要行I型鼓室成形術，鼓室形成術后移植膜愈合前禁止擤鼻或輕擤鼻，定期外耳道清拭消毒，用抗生素滴耳劑耳浴防止感染。④術后應定期到醫(yī)院復檢，避免上呼吸道感染，以免感染中耳，影響手術效果。⑤加強健康教育，嚴禁用發(fā)夾、火柴桿等銳器挖耳。取出外耳道異物或耵聹時要謹慎，避免損傷鼓膜。如預知附近有爆炸聲時，要戴防護耳塞。

1.2.4 鼓膜穿孔合并急性化膿性中耳炎的評估與護理 患者鼓膜穿孔合并急性化膿性中耳炎是爆震性聽力損傷患者必須重點預防的并發(fā)癥，主要癥狀為畏寒、發(fā)熱、倦怠等全身癥狀，并有持續(xù)加重的耳痛、耳鳴、聽力減退、外耳道流膿、分泌物增多等局部癥狀，耳鏡檢查鼓膜彌漫性充血，向外膨隆，標志不清楚；穿孔處可見鼓膜有搏動性亮點或見膿液從該處流出。純音聽閾檢查可傳導性、感音神經(jīng)性聾或混合性聽力損傷表現(xiàn)。實驗室檢查白細胞總數(shù)及多形核白細胞增多。

鼓膜穿孔合并急性化膿性中耳炎護理要點：①按醫(yī)囑及早應用足量而有效的抗生素，癥狀消退后仍需鞏固用藥5～7 d。②指導患者于鼻腔內(nèi)滴血管收縮劑(如質(zhì)量分數(shù)為1%麻黃堿滴鼻液)，減輕咽鼓管口腫脹，以利于引流。③高熱患者應適當給予退熱藥或溫水擦浴等物理降溫。④注意休息，癥狀重者應臥床休息，嚴密觀察患者病情變化，特別注意觀察外耳道有膿性分泌物排出情況，應及時采取相應措施。

1.2.5 鼓膜穿孔合并慢性化膿性中耳炎的評估與護理 鼓膜穿孔合并慢性化膿性中耳炎多因鼓膜穿孔合并急性化膿性中耳炎未及時治療或治療不當遷延而成，常見致病菌為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，其中革蘭陰性桿菌較多，嚴重者可見兩種以上細菌混合感染。由于其造成患者病程延長，嚴重影響患者聽力恢復，并可引起危及生命的耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦膿腫等，顱外并發(fā)癥如面神經(jīng)麻痹、迷路炎、耳后骨膜下膿腫等，必須予以高度重視。

單純型(黏膜型)慢性化膿性中耳炎特點：臨床最常見，病變局限于鼓室黏膜。多為間歇性流膿，膿液常為黏液性或黏液膿性，無臭味；聽力損害多不嚴重，為輕度傳音聾；鼓膜緊張部有中央型穿孔，鼓室黏膜光滑，鼓室內(nèi)一般無肉芽組織或膽脂瘤樣物質(zhì)。

骨瘍型(壞死型或肉芽型)慢性化膿性中耳炎特點：病變超出黏膜，組織破壞較廣泛，深達骨質(zhì)，出現(xiàn)聽小骨壞死，鼓環(huán)、鼓室的骨壁及鼔竇均被破壞，并常伴有肉芽組織形成，又稱壞死型或肉芽型。臨床特點：耳漏為持續(xù)性，膿液黏稠，常有臭味，有時耳漏為膿血性；鼓膜多為邊緣性穿孔或緊張部大穿孔；穿孔后可見鼓室內(nèi)有肉芽組織?；颊叨嘤休^重的傳音性聾。顳骨CT掃描示上鼓室等處有軟組織影，可伴輕度骨質(zhì)破壞，易發(fā)生各種耳源性并發(fā)癥。

膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎特點：膽脂瘤并非真性腫瘤，是由于鼓膜、外耳道復層鱗狀上皮在中耳腔生長堆積成團塊而形成。膽脂瘤對周圍骨質(zhì)的直接壓迫，或由于其產(chǎn)生的溶酶體酶、膠原酶等，致使中耳乳突的骨質(zhì)逐漸被侵蝕和吸收。骨質(zhì)破壞，易使炎癥擴散，導致一系列顱內(nèi)、外并發(fā)癥。膽脂瘤型中耳炎若無感染則不流膿；如感染，常為持續(xù)性耳流膿，膿量多少不等，膿液有特殊惡臭；檢查鼓膜松弛部或緊張部后上方可見內(nèi)陷袋口，內(nèi)陷袋內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆腐渣樣物質(zhì)，奇臭；純音聽力檢查一般均有較重的傳音性聾，晚期可引起混合性聾。乳突X線片或CT檢查，嚴重者可見上鼓室、鼔竇或乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)。

鼓膜穿孔合并慢性性化膿性中耳炎護理要點：①指導患者正確使用血管收縮劑(如質(zhì)量分數(shù)為1%麻黃堿滴鼻液等)，以保持咽鼓管通暢。②對慢性化膿性中耳炎患者，應對中耳膿液做細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便為選用恰當?shù)目股氐味禾峁┮罁?jù)。③對于單純型慢性化膿性中耳炎，應指導患者用質(zhì)量分數(shù)為3%過氧化氫洗耳，及時清除分泌物，使引流順暢，并用氧氟沙星、氯霉素等滴耳液滴耳；如果黏膜炎癥逐漸消退，膿液減少，可用硼酸酒精等滴耳；若流膿停止后鼓膜穿孔不能自愈，則可行鼓膜成形術或鼓室成形術。④對引流不暢的膽脂瘤型中耳炎和骨瘍型中耳炎，應向患者說明盡早施行手術治療的必要性，應盡早行乳突根治術或關閉式鼓室成形術，以便徹底消除病變組織，建立有效引流，預防耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥的發(fā)生，并改善聽力。⑤中耳乳突手術后，要密切觀察有無面神經(jīng)麻痹發(fā)生，注意患者有無眩暈、惡心、嘔吐、劇烈頭痛、平衡障礙等，一旦出現(xiàn)上述癥狀，需及時向醫(yī)生報告。⑥術后7 d拆線，7～14 d抽出外耳道內(nèi)填塞紗條，及時換藥，觀察術腔引流及上皮生長情況。⑦加強健康教育，廣泛宣傳慢性化膿性中耳炎對人體健康的危害，使慢性化膿性中耳炎患者得到早期診斷和積極治療，避免耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.6 飲食護理 爆震性聾損傷患者發(fā)病急，多伴燒傷、打擊傷等，傷情復雜，病情危重者可危及生命，應依據(jù)患者具體情況，在準確診斷、采取針對性傷情治療的同時，務必關注患者水電解質(zhì)平衡與代謝情況，對高熱、體液消耗較多患者，飲食宜富于營養(yǎng)、易消化，以高蛋白、多維生素、多樣化為原則，根據(jù)患者具體情況靈活調(diào)整，避免辛辣刺激性食物，戒煙禁酒。

1.2.7 職業(yè)健康教育 爆震性聽力損傷是基層職業(yè)病防治工作中常見急性職業(yè)病，用人單位制訂切實有效的聽力保護計劃，加強勞動者噪聲危害職業(yè)健康教育(包括但不限于工作場所可能發(fā)生爆震及噪聲危害預防、噪聲及爆震性聽力損傷發(fā)病病因、防護措施、個體勞保用品、損傷典型表現(xiàn)、診斷標準、治療原則和預后等)，對有效防治本病具有重要意義。

1.2.8 貫徹整體護理工作模式 在爆震性聽力損傷患者診療過程中，依據(jù)患者病情和診療需求，始終貫徹以患者為中心，通過動態(tài)評價，按照護理程序(評估、診斷、計劃、實施和評價)、標準護理計劃，采取切實可行的護理措施，提供個性化護理服務，努力提高患者滿意度和信任感，不斷提高護理質(zhì)量，促進患者盡快康復。

2 討論

隨著我國經(jīng)濟和國防建設的快速發(fā)展，特別是軍事訓練、礦山爆破等常常接觸各種類型的高強度爆震作業(yè)，無論是易燃易爆品的生產(chǎn)、運輸、倉儲、使用，還是化工紡織、冶金制造、油氣生產(chǎn)、石油冶煉等生產(chǎn)過程中常有非預期物理性或化學性爆炸火災事故[3]發(fā)生，職業(yè)性爆震性噪聲暴露導致的急性聽力損失和相關疾病也在不斷增加[4-6]，職業(yè)性噪聲聾和職業(yè)性爆震聾作為職業(yè)性噪聲損傷的主要形式已經(jīng)成為威脅勞動者健康的嚴重問題之一[7]。近年來全國職業(yè)病報告[8-10]顯示，職業(yè)性噪聲聾已經(jīng)取代慢性化學中毒成為我國繼塵肺病之后的第二大職業(yè)病。

對患者急診就醫(yī)時傷情的準確判定和合理分診，住院后全面的臨床診斷和傷情評估，不僅利于患者合理治療，更可為爆震性聽力損傷患者提供較好的預后和康復機會。鑒于爆炸所致永久性爆震性聽力損傷普通治療效果不佳，因此對受到爆炸傷害的勞動者進行救治時，應多關注患者聽覺系統(tǒng)受傷情況，并及時準確地進行檢查評估外耳、外耳道、鼓膜、中耳及內(nèi)耳結構和功能受傷情況，及時準確診斷并合理診療康復，對預防爆震性耳聾的發(fā)生顯得異常重要[11-13]，可使患者得到更加全面的救治和康復，也有利于勞動者健康權益的維護。