河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

張昊地 王穎雪 石 聰 焦建瑋△ 林 燕△ (石家莊 050091)

提要 小兒鼾癥是兒科、睡眠科及耳鼻喉科常見疾病，焦平教授從少陽論治治法獨特、療效頗佳。焦師從病程、小兒生理特點、臟腑、經(jīng)絡(luò)角度分析，認為小兒鼾癥病位多在半表半里之間，故應(yīng)從少陽論治，其主要病機為少陽樞機不利，治療大法當(dāng)疏利樞機、和解少陽。臨床常用少陽病代表方小柴胡湯加味治療，并慎用苦寒之品防傷“少陽”生發(fā)之本性。

焦平教授為河北省中醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，河北省名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師，師從全國著名中醫(yī)兒科世家馬新云教授，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)及科研40余年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成其獨特的學(xué)術(shù)思想，擅長治療小兒常見病及疑難雜癥，療效顯著，其治療小兒鼾癥，效果甚佳。

小兒鼾癥，俗稱“打鼾”，是兒科、睡眠科及耳鼻喉科常見疾病，多由腺樣體或扁桃體增生腫大造成鼻咽部氣道狹窄，氣流通過受限，呼吸困難，進而導(dǎo)致睡眠呼吸障礙。[1-2]其癥狀輕者可僅出現(xiàn)張口呼吸、入睡打鼾，重者可能會出現(xiàn)睡眠憋氣、呼吸暫停等危及患兒生命的情況，或表現(xiàn)為患兒平日精神狀態(tài)明顯下降，出現(xiàn)記憶力衰退等，嚴重影響日常生活，[3]并對其心理健康造成傷害。近年來，由于其可導(dǎo)致嚴重的后果，越來越受到患兒家長及臨床醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，手術(shù)治療(如腺樣體或扁桃體切除術(shù))可改善其癥狀，并逐漸推廣，成為治療此類疾病的常用方法。[4]然焦平教授考慮到患兒及家屬對手術(shù)治療的抗拒性、手術(shù)的風(fēng)險性及術(shù)后的復(fù)發(fā)性，臨床治療此類疾病皆以運用中醫(yī)學(xué)為主。且相關(guān)研究亦證實，中醫(yī)藥治療不僅可緩解癥狀，減輕局部炎癥反應(yīng)，即便日后需要手術(shù)治療，還可為其創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，達到預(yù)期效果，使患兒避免二次手術(shù)。[1]焦平教授從少陽論治小兒鼾癥，別具匠心、療效肯定，筆者有幸跟診學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 小兒鼾癥病因病機

關(guān)于“鼾”的描述，古代文獻中早有記載，《傷寒論》曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語言難出?！薄毒霸廊珪酚涊d：“中氣內(nèi)虛……聲如鼾眠”?！督饏T啟鑰(幼科)》中曰：“然同一脾虛，而有脾虛夾痰者，其證睡時多鼾而似哮，治宜平補湯?！贝藶樾骸镑Y”及其治療用藥的首次描述。[5]現(xiàn)代醫(yī)家論治小兒鼾癥，多從“痰”“瘀”“虛”等方面入手，王士貞教授[6]認為肺、脾、腎不足，夾痰夾濕為主要病機，方以參苓白術(shù)散加減，并倡導(dǎo)內(nèi)外合治；陳海教授[7]認為本病主要病機為肺、脾、腎三焦氣機不利，痰濕蘊結(jié)，分3期用藥，個體化治療；而王仁忠教授[8]則認為主要病機為痰瘀互結(jié)，肺脾氣虛，多以四君子湯合消瘰丸加減。由此可見，對于此類疾病，中醫(yī)學(xué)尚未達成規(guī)范、統(tǒng)一的共識，暫未形成診治的系統(tǒng)。[9]

2 焦平教授診治小兒鼾癥

2.1 體稟少陽為小兒體質(zhì)特點

明代萬全在《育嬰秘訣·五臟證治總論》中首先提出“小兒體稟少陽”的觀點：“春乃少陽之氣……小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽……亦少陽之氣方長未已”[10]，現(xiàn)代中醫(yī)兒科大家劉弼臣教授亦主張此觀點，并創(chuàng)立了新的“少陽”學(xué)派。[11]焦平教授認為，小兒體稟少陽主要從三方面理解。其一是小兒自脫離母體成為一個獨立的個體到成年，猶如“草木之芽，其氣方盛”，無時無刻地在生長發(fā)育，各方面由稚嫩不斷走向成熟。小兒似初生的太陽，生長發(fā)育皆賴陽氣的推動，故不能以成人陰陽平衡的觀點來看待小兒，體稟少陽即以陽氣作為主要推動力量的陰陽平衡，是一種動態(tài)的平衡。隨著“陽”的不斷增長，“陰”便“陽生而陰長”，舊的平衡隨時被打破并被取代，形成新的平衡，再次被打破、取代，這種不斷更迭、如環(huán)無端、時時變化的“平衡狀態(tài)”構(gòu)成了小兒生長發(fā)育的全過程。小兒生長發(fā)育迅速，正是受不斷變化的“平衡狀態(tài)”所影響，而“平衡狀態(tài)”的更迭速度，取決于陽氣的旺盛程度，陽氣旺盛，就會加快助陰生長的速度，更快地達到新的平衡。小兒陰陽“平衡狀態(tài)”更新?lián)Q代時快時慢，具有一定規(guī)律性，此乃小兒生長發(fā)育的特點，即年齡越小，發(fā)育越快，3歲以下小兒表現(xiàn)得尤為突出，[12]而此特點也充分體現(xiàn)了“純陽學(xué)說”提出的生機蓬勃，發(fā)育迅速。第二個方面指出小兒雖陽氣方盛，生長迅速，但相較于成人，五臟六腑的發(fā)育及肌體的各項生理功能尚不完備，尤其面對疾病的煩擾時，更突顯其稚嫩脆弱的特點，誠如清代著名醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“蓋小兒雖為少陽之體，而少陽實為稚陽也”。這也與“稚陰稚陽”學(xué)說中強調(diào)的臟腑嬌嫩，形氣未充的特點相符合。第三方面，少陽于季為春，五氣應(yīng)風(fēng)，五行屬木，臟腑通肝膽、三焦，與小兒“肝常有余”的特點相似，故“少陽”類疾病在臨床中注定必不少見。

2.2 少陽樞機不利乃小兒鼾癥的病機

不同于其他醫(yī)家多從“痰”“瘀”“虛”等論治小兒鼾癥，焦平教授認為，小兒鼾癥病初多由外邪六淫侵襲所致，日久不愈，向內(nèi)傳入少陽，導(dǎo)致癥狀反反復(fù)復(fù)，故病機主要以少陽樞機不利為主?！端貑枴り庩栯x合論》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栔鳂?，在人身體居半表半里之位，不僅為人體陰陽氣機升降出入的樞紐，還是邪氣入侵或被驅(qū)于外的通路，“少陽病”乃半表半里部位陽性病癥的概括總結(jié)，其包含了許多臟腑組織，臨床表現(xiàn)也繁多復(fù)雜。[13]《傷寒論》原文第97條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入?！毙簽橹申幹申栔w，臟腑嬌嫩，形氣未充，氣血虛弱，腠理尚疏，易感外邪，外邪侵襲，阻礙氣機正常的生理功能，致呼吸不暢、氣流受限而出現(xiàn)“打鼾”癥狀。邪氣入侵，太陽經(jīng)氣旺盛則可與之抗?fàn)?，不足則易由太陽表證傳入少陽或直中少陽，因小兒正氣不足，無力驅(qū)邪外出，亦或失治誤治，故致邪氣留戀于半表半里之間，使病情遷延不愈，打鼾頻頻。

《內(nèi)經(jīng)》有云：“凡十一臟，取決于膽也?！比碚５纳泶x不僅有賴于少陽陽氣的溫煦、推動才能有序地進行，少陽病變還會影響各臟器的運行，反之，其他臟器的病變亦會影響少陽致樞機不利。三焦與膽同屬少陽，統(tǒng)領(lǐng)上、中、下三焦，作為全身氣機及水液代謝的通路，外達肌腠，內(nèi)連臟腑，通達周身，調(diào)和內(nèi)外。若少陽疏泄功能不暢，其作為“樞”的生理功能受阻，樞紐澀滯，無法轉(zhuǎn)動，水濕停滯，氣機失調(diào)，鼾聲振作，久治不愈。清·唐容川《血證論》曰：“少陽之氣，內(nèi)行三焦，外行腠理，為榮衛(wèi)之樞機?！笨梢娚訇柺欠涡l(wèi)行其生理功能的關(guān)鍵樞紐，而鼾癥的病因之一為外感六淫邪氣[14]，邪氣侵襲，肺首當(dāng)其沖，肺為嬌臟，不耐寒熱，再加小兒“肺常不足”，常導(dǎo)致肺主氣及宣肅的功能失常，出現(xiàn)氣機不暢、氣流不利、呼吸受阻，沖擊咽喉而作聲。脾升胃降，依靠的是少陽轉(zhuǎn)樞作用，升降相宜，中焦脾胃得以行運；轉(zhuǎn)樞不成，運化不利，升降失宜，致氣滯痰濁，聚于鼻咽喉致呼吸道發(fā)生形變，氣流通過不暢則可致鼾。肺與脾，一者主氣、主行水，一者主運化，與氣機的升降及津液的輸布關(guān)系密切，若肺脾兩虛，氣血運行乏力，則會加重本病的癥狀，治療難度加大，周期延長。肝在五行屬木，通春氣，類樹木生長伸展、生機蓬勃，喜條達而惡抑郁，以血為體，以氣為用，其主疏泄的生理特點可暢達全身氣機，若肝疏泄不及或疏泄太過，則會使全身氣機紊亂，氣的運行不受控制而致鼾。況肝膽相照，肝氣疏泄是膽汁正常排泄的保證，是少陽樞機轉(zhuǎn)動的關(guān)鍵，且在病變中往往互為因果，形成更為復(fù)雜的病機。

經(jīng)絡(luò)上，少陽經(jīng)包含手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“三焦手少陽之脈，起于小指次指之端……其支者……上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出頁。其支者，從耳后入耳中……交頰，至目銳眥?！笔稚訇柸菇?jīng)于無名指尺側(cè)末端起始，其中一條支脈上行經(jīng)頸項旁，經(jīng)耳后達額角，下行至面頰部，循行區(qū)域包含鼻咽喉部及呼吸道在頸部兩側(cè)的體表對應(yīng)部位；“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，別銳眥，下大迎，合于手少陽，抵于出頁，下加頰車，下頸，合缺盆……”，足少陽膽經(jīng)起始于目外眥，同樣經(jīng)循頭部與頸項，其循行范圍亦包含鼻咽喉部及呼吸道在頸部兩側(cè)體表對應(yīng)部位，并與手少陽三焦經(jīng)于目外眥交接。兩經(jīng)同為少陽經(jīng)，互為相連，互相影響，循行區(qū)域相仿，共同調(diào)節(jié)附近相關(guān)血液、肌肉、淋巴、神經(jīng)等組織的新陳代謝，共同參與呼吸運動，確保呼吸正常有序地進行。若少陽經(jīng)樞機不利，壅塞不暢，失其正常的生理功能，少陽膽經(jīng)、三焦經(jīng)不能有效地發(fā)揮協(xié)同作用，出現(xiàn)腺樣體或扁桃體腫大、鼻塞等，導(dǎo)致氣流通過障礙、呼吸受限，不能保證正常的呼吸功能，進而出現(xiàn)打鼾的癥狀。此兩經(jīng)的循行及生理病理特點為少陽論治小兒鼾癥提供了經(jīng)絡(luò)角度的理論支持。

3 典型驗案

患兒于某，男，8歲。2019年6月21日初診。主訴：睡覺打鼾3月余，加重1周?；純?個月前因感冒后出現(xiàn)睡眠時打鼾，近1周加重，嚴重時可影響其家人睡眠，尤以午夜時分明顯。其課堂上有注意力不集中、打瞌睡現(xiàn)象發(fā)生。先于外院就診，查鼻咽鏡示腺樣體肥大，建議手術(shù)治療，家長拒絕，為尋求中醫(yī)診治，遂來門診請焦平教授診治?？淘\：夜眠打鼾，張口呼吸，時有憋氣，鼻塞，無涕，患兒體型偏瘦弱，平日不好運動，飲食欠佳，二便可。查體：精神可，咽稍紅，扁桃體Ⅱ°腫大。舌淡紅、苔白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：鼾癥，少陽樞機不利；西醫(yī)診斷：腺樣體肥大。治則：疏利樞機、和解少陽。處方：小柴胡湯加味：柴胡12 g，清半夏、太子參、黃芩各6 g，牡蠣(先煎)、玄參各12 g，浙貝母、夏枯草、桔梗、辛夷、白芷各9 g，生姜6 g，大棗6枚，甘草3 g。7劑，日1劑，分2次溫服。囑患兒適當(dāng)增加體育活動，并取側(cè)臥位睡眠或適當(dāng)抬高睡眠時頭部位置。6月28日二診：患兒服3劑后癥狀逐漸減輕，7劑后打鼾明顯減輕，無明顯憋氣，但偶有張口呼吸，鼻塞好轉(zhuǎn)，上課注意力較前集中，未再出現(xiàn)打瞌睡等現(xiàn)象。效不更方，在原方基礎(chǔ)上，加陳皮9 g，焦三仙各10 g，繼服7劑鞏固。7月5日三診：患兒諸癥基本消除，有食欲，思飲食。在二診方基礎(chǔ)上，去牡蠣、玄參、浙貝母、夏枯草、辛夷、白芷，繼服14劑鞏固。后電話隨訪，至今未再復(fù)發(fā)。

按：本例患兒癥狀持續(xù)時間較長，日久不愈，病位早已不在太陽而循經(jīng)郁結(jié)于少陽。邪氣入駐半表半里，正氣驅(qū)邪無力，樞機不利，氣滯痰凝，氣流沖擊于咽喉而成鼾，午夜時分乃少陽膽經(jīng)主令之時，是一天之中陰消陽長的關(guān)鍵時刻，且《傷寒論》96條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之”，101條又云：“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具……”遵“有是癥，用是方”，故投以小柴胡湯加味治療，以疏利氣機、和解少陽，邪退病安則可止鼾。取消瘰丸主要藥物成分玄參、牡蠣、貝母、夏枯草、桔梗，以化痰散結(jié)，可用于腺樣體肥大的各種分型，[15]桔梗還可載藥上行；加辛夷、白芷以宣通鼻竅；患兒飲食欠佳，酌加陳皮、焦三仙健脾開胃消食。故諸藥合用，配伍嚴謹，諸癥皆消。

4 結(jié)語

根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計分析，成人鼾癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，[16]小兒鼾癥的流行病學(xué)尚未有針對性、系統(tǒng)性研究，但據(jù)門診觀察，就診患兒并不在少數(shù)，且逐年增多。焦平教授認為，個別家長對此病認識不夠，對嚴重性考量不到位，每每出現(xiàn)癥狀數(shù)周乃至數(shù)月才到醫(yī)院就診，且本病普遍病程較長，結(jié)合小兒生理病理特點，此時病位已至半表半里的少陽，矛盾主要方向在少陽樞機不利，“痰”“瘀”“虛”已是次要矛盾，故治療大法當(dāng)以疏利樞機，令少陽和解，樞軸轉(zhuǎn)動，全身上下內(nèi)外氣血聯(lián)動，配以兼藥，則病可愈，不僅緩解癥狀，同時避免手術(shù)、承擔(dān)風(fēng)險。

在臨床診病過程中，焦平教授強調(diào)診治小兒疾病需時時固護胃氣，并提醒小兒用藥、用量不宜過多，尤以苦寒重墜之品用藥一定謹慎，以防傷其“少陽”生發(fā)、伸展之本性。[17]亦推崇其他經(jīng)典名方，其特點是藥少力專，用較少的藥味及藥量，通過嚴謹精密的配伍，達到最佳的療效。在治療兒科疾病方面，其“藥少力?！钡奶攸c，不僅使患兒及家屬更易接受，還減輕了其經(jīng)濟負擔(dān)。