鄭 娛 王 琛

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腎病科，上海 201203)

IgA腎病是臨床常見的一種原發(fā)性腎小球疾病，發(fā)病前多有呼吸道感染，主要病變特征為彌漫性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，病理類型以系膜增生性腎小球腎炎多見，病變程度輕重不一，臨床上以血尿、蛋白尿、高血壓、少尿、水腫等為主要表現(xiàn)。絕大多數(shù)患者病情呈緩慢進(jìn)行性進(jìn)展，研究證實(shí)約1/3的患者預(yù)期會(huì)在10年左右進(jìn)展至終末期腎臟病(ESRD)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IgA腎病多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫治療，但副作用較多，且存在藥物使用禁忌[2]。中醫(yī)治療IgA腎病根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，運(yùn)用辨病與辨治相結(jié)合，展現(xiàn)出了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者對(duì)IgA腎病中醫(yī)證型與病理關(guān)系進(jìn)行研究，認(rèn)為IgA腎病氣陰兩虛、脾腎兩虛、陰陽(yáng)兩虛等不同證型階段，腎小球的損害日漸加重，球性硬化程度增加，并出現(xiàn)腎小管間質(zhì)損傷，臨床也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)高血壓、腎功能損傷等[3]，說(shuō)明中醫(yī)臨床辨證分型對(duì)評(píng)估腎臟病理變化有一定的參考價(jià)值，為中醫(yī)藥治療IgA腎病提供更加可靠的臨床依據(jù)。

王琛教授，上海市名老中醫(yī)鄭平東學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研究工作室繼承人，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床、教學(xué)及科研30余載，尤其治療IgA腎病有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特見解。茲將其治療IgA腎病經(jīng)驗(yàn)分析如下。

1 病因病機(jī)

IgA腎病屬中醫(yī)學(xué)腎風(fēng)、尿血、腰痛、水腫、關(guān)格等范疇?！澳I風(fēng)”病名首見于《素問(wèn)·奇病論》“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無(wú)痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名曰腎風(fēng)”，《素問(wèn)·風(fēng)論》“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”，與IgA腎病之汗多、惡風(fēng)、面部水腫、腰背疼痛、肌膚黯黑等臨床表現(xiàn)相符[4]，因此將主要臨床表現(xiàn)為尿血、腰痛、水腫、蛋白尿等的一類疾病命名為“腎風(fēng)”。臨床表現(xiàn)主要為肉眼或鏡下血尿，歸為“血尿”范疇；表現(xiàn)為腰部疼痛患者，屬于“腰痛”范疇；部分患者表現(xiàn)為蛋白尿或腎病綜合征，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇；后期進(jìn)展至ESRD，出現(xiàn)小便不通、惡心乏力等表現(xiàn)，謂之“關(guān)格”。王教授認(rèn)為，IgA腎病主因正虛和邪實(shí)導(dǎo)致的三焦通調(diào)不利，患者多有先天稟賦不足的本虛基礎(chǔ)存在，因此對(duì)以風(fēng)熱為特點(diǎn)的IgA腎病具有一定的易感性，外感風(fēng)溫之邪從口鼻而入，客于喉部，傷及肺衛(wèi)，常有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，外感之邪郁于上焦，肺衛(wèi)熱盛，循經(jīng)向下擾動(dòng)腎絡(luò)，可見血尿；肺氣失宣，津液不及周身，風(fēng)水泛溢肌膚而成水腫。隨著疾病進(jìn)展，水濕與風(fēng)熱相搏，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)于脾胃，轉(zhuǎn)運(yùn)功能受阻，產(chǎn)生濕、熱、瘀、濁、毒，移于腎絡(luò)，見血尿、蛋白尿；濁毒不降則水道壅閉不通見少尿，并見嘔惡、食少、納呆?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》指出“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”，至疾病后期，病情遷延不愈，濕熱之邪深蘊(yùn)膠著于腎臟，瘀血阻塞腎絡(luò)?？梢?，IgA腎病起病之初，正虛為要，病久不愈，因虛致實(shí)，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，遷延難愈。從六經(jīng)傳變看IgA腎病的病程，起病之初以太陽(yáng)、少陽(yáng)為主，風(fēng)熱之邪外襲，首犯太陽(yáng)，偶見陽(yáng)明熱盛，太陽(yáng)病不解，進(jìn)而傳入少陽(yáng)，致少陽(yáng)樞機(jī)不利，水濕瘀血阻滯。病進(jìn)以太陰、少陰為主，太陰脾運(yùn)化與統(tǒng)血失司，或太陰病不解，深入少陰，虛熱內(nèi)擾，或虛寒內(nèi)生。病終厥陰不利，氣血陰陽(yáng)失調(diào)[4]，難治難愈。因此，IgA腎病治療關(guān)鍵在于斡旋三焦[5]，調(diào)肺脾腎功能；活血化瘀，暢周身氣血；辨治六經(jīng)，防疾病傳變。

2 辨證思路及治則治法

2.1 通三焦 王教授認(rèn)為，病邪侵襲至三焦，使三焦壅滯不行，一方面可直接導(dǎo)致氣機(jī)、水液運(yùn)行受礙，進(jìn)而導(dǎo)致疾病發(fā)生；另一方面又因郁滯不通而影響其他臟腑功能?！夺t(yī)學(xué)入門》云“腎與三焦相通，腎病宜調(diào)和三焦”，因此王教授提出治療IgA腎病應(yīng)以通調(diào)三焦為要，三焦氣機(jī)得到暢通，水液運(yùn)行順暢，不易生濕、郁之患，既排出體內(nèi)濁毒，又減輕血瘀濕郁，改善腎絡(luò)瘀阻[6]。

2.1.1 上焦重肺 IgA腎病患者早期，衛(wèi)表不固，易感外邪，肺氣失宣，通調(diào)失職，常見發(fā)熱惡寒、咽癢咳嗽、顏面水腫等肺衛(wèi)癥狀。治療側(cè)重宣通上焦肺氣，遵循“治上焦如羽，非輕不舉”選方用藥之旨。王教授常用銀翹散加減，藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，薄荷6 g，牛蒡子15 g，荊芥9 g，淡豆豉6 g，淡竹葉15 g，蘆根30 g，桔梗6 g。方中金銀花、連翹透解衛(wèi)分表邪；薄荷、牛蒡子疏散風(fēng)熱，頭目得以清利，且利咽喉、解熱毒，荊芥穗、淡豆豉助發(fā)散表邪，透熱外出，淡竹葉、蘆根清熱生津，桔梗宣肺化痰止咳。此外，常配蟬蛻、射干、枇杷葉開宣上焦，清利咽喉；熱毒明顯者配魚腥草、蒲公英、白花蛇舌草、梔子、金銀花、竹瀝清熱解毒；痰濕偏重者輔以浙貝母、全瓜蔞、陳皮、紫菀、法半夏祛濕化痰；兼表邪者加荊芥、防風(fēng)、葛根、牛蒡子、薄荷祛風(fēng)解表。

2.1.2 中焦重脾 隨著疾病的發(fā)展，溫?zé)嶂扒忠u中焦，邪從濕化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)于脾胃，產(chǎn)生氣滯、濕熱、血瘀等病理。臨床上常見口苦口黏、脘腹痞滿、倦怠乏力、納差嘔惡等癥。治療側(cè)重通暢中焦氣機(jī)，遵循“治中焦如衡，非平不安”選方用藥之旨。王教授常用三仁湯加減，藥物組成：杏仁6 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g。方中杏仁宣利上焦肺氣，氣行則濕化；白豆蔻芳香化濕，行氣寬中，暢中焦脾氣；薏苡仁利水滲濕健脾，使?jié)駸釓南陆苟?。宣上、暢中、滲下，以祛除三焦之濕。此外，常配伍溫中下氣之要藥厚樸宣暢中焦，除中焦氤氳之濕；濕邪易致脾胃虛損，常用茯苓、薏苡仁健脾利濕，蒼術(shù)、制半夏燥濕化痰；濕邪黏膩易阻氣機(jī)，故以陳皮、香附行氣健脾，佩蘭、藿香芳香化濕?，F(xiàn)代藥理研究表明，茯苓有利尿、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、抗氧化等作用[7]。薏苡仁有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、調(diào)控血糖和血脂、抵抗腎間質(zhì)進(jìn)展為纖維化等作用[8]。

2.1.3 下焦重腎 IgA腎病末期病情遷延不愈，瘀、濁、濕、熱搏結(jié)，脈絡(luò)運(yùn)行不暢，腎絡(luò)不通，腎失常用。臨床常見血尿、蛋白尿長(zhǎng)期不消。治療側(cè)重通調(diào)下焦虛實(shí)，遵循“治下焦如權(quán)，非重不舉”選方用藥之旨。王教授常用六味地黃丸加減，藥物組成：熟地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，茯苓30 g。方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰，益精填髓；山茱萸補(bǔ)益肝腎，兼顧澀精；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固精，三藥相配，補(bǔ)益肝脾腎，為“三補(bǔ)”。配伍澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃滋膩戀邪；牡丹皮清瀉相火，并制山茱萸溫澀；茯苓淡滲脾濕，助山藥健運(yùn)，為“三瀉”。氣虛明顯者重用黃芪健脾益氣，補(bǔ)氣以助氣血運(yùn)行，助濕邪得化，血瘀得散；腎虛明顯者加杜仲、牛膝、肉蓯蓉、巴戟天、仙茅、菟絲子補(bǔ)益腎精。現(xiàn)代藥理研究表明，山茱萸、菟絲子能提高機(jī)體免疫力，菟絲子還能抗腎間質(zhì)纖維化，調(diào)節(jié)血糖、血脂[9-10]。病程后期IgA腎病患者多有大便不通等濁瘀閉阻之癥，此時(shí)需蕩滌胃腸，通利水谷，通下焦以暢三焦，王教授多用制大黃瀉實(shí)熱，破瘀血，消積滯，既能通腑泄實(shí)，又能清熱解毒，瀉火止血，化瘀活血[11]?，F(xiàn)代藥理研究表明，大黃能降低血清肌酐(Cr)，緩解氮質(zhì)血癥，還可調(diào)節(jié)腎組織血流動(dòng)力學(xué)，抵抗腎纖維化，延緩腎衰竭進(jìn)展[12-13]。

2.2 通絡(luò)脈 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中首創(chuàng)“久病入絡(luò)”的絡(luò)病學(xué)說(shuō)，提出絡(luò)病當(dāng)以“通和血脈”為治療大法。當(dāng)氣血津液暢流受阻，經(jīng)絡(luò)不通，就會(huì)形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，濕與瘀相搏結(jié)，最終導(dǎo)致絡(luò)脈失和，進(jìn)一步又促進(jìn)病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。因此，針對(duì)該病因病機(jī)，以“通和血脈”為大法，注重“通絡(luò)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者腎小球球性硬化及間質(zhì)纖維化明顯，病理?yè)p害更嚴(yán)重，且以慢性病變?yōu)橹鱗14]。結(jié)合IgA腎病纖維化機(jī)制及腎臟病理特點(diǎn)，說(shuō)明腎纖維化進(jìn)展與“血瘀”密切相關(guān)，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)成瘀”的微觀病機(jī)。中醫(yī)藥治療IgA腎病，能延緩腎臟纖維化，改善腎血流，降低腎小球微血管的凝血水平，延緩腎衰竭發(fā)生[15]。

通絡(luò)藥多以辛溫通絡(luò)、藤類通絡(luò)及蟲類通絡(luò)之品為主，王教授常應(yīng)用桂枝、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛等辛溫之品治療偏寒者，以辛能散、善溫通之性，達(dá)溫經(jīng)散寒、化瘀通絡(luò)作用。《本草便讀》指出“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，因此對(duì)于此類久病不愈者考慮用藤類藥物散結(jié)通絡(luò)，臨床常用大血藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、鉤藤、首烏藤等[16]。王教授臨證時(shí)還常選用蟲蟻之品，如地龍、全蝎、僵蠶、水蛭、九香蟲等。水蛭始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，“主逐惡血，瘀血，月閉，破血產(chǎn)瘕積聚，利水道”?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭素是天然凝血酶特異性抑制因子，是高效凝血酶抑制劑，能降低纖維蛋白原、血小板聚集率，具有明顯抗凝、抗血栓、抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗血小板聚集，同時(shí)抗炎、抗細(xì)胞凋亡的作用，提示水蛭可改善IgA腎病患者體內(nèi)淤血狀態(tài)[17-18]。王教授認(rèn)為，蟲類藥破血搜絡(luò)力強(qiáng)，臨證尤要結(jié)合患者自身情況，注意藥物配伍和用量選擇。

針對(duì)IgA腎病虛實(shí)結(jié)合的特點(diǎn)，王教授在應(yīng)用上述通絡(luò)藥同時(shí)，根據(jù)患者體內(nèi)陰陽(yáng)氣血虧虛偏向，佐以不同的補(bǔ)益。偏氣虛者佐補(bǔ)氣通絡(luò)，配人參、黃芪、白術(shù)等補(bǔ)益氣血之品，結(jié)合補(bǔ)氣與活血，用于久病見脈絡(luò)瘀滯并伴元?dú)馓撊跽摺Ｑ霭檠撜咦粞a(bǔ)血活血，配當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血活血之品，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)。血瘀伴陰虛者佐滋陰通絡(luò)，配地黃、麥冬、白芍、枸杞子等滋陰養(yǎng)血之品，將養(yǎng)陰與化瘀結(jié)合?；钛鲐灤㊣gA腎病治療始終，適當(dāng)運(yùn)用“通因通用”使瘀血祛，新血生，脈絡(luò)通。

2.3 通六經(jīng) 清代著名傷寒學(xué)家柯韻伯指出“仲景約法，能合百病，兼賅于六經(jīng)，而不能逃六經(jīng)之外，只在六經(jīng)上求根本，不在諸病名目上尋枝葉”[19]。王教授認(rèn)為，IgA腎病早期與感受外邪有關(guān)，常因外感誘發(fā)病情加重，其病變遵從由輕到重、由表入里、由三陽(yáng)到三陰的六經(jīng)傳變規(guī)律，提出治療當(dāng)從六經(jīng)出發(fā)，防止疾病進(jìn)展。

邪犯太陽(yáng)，熱傷血絡(luò)。風(fēng)熱之邪來(lái)襲，太陽(yáng)為六經(jīng)之藩籬，受邪之首當(dāng)，肺絡(luò)受損，通調(diào)失司，宣降不利，見外感癥狀；邪熱入里，膀胱血絡(luò)受損，故見血尿。治宜通調(diào)肺絡(luò)，涼血止血。王教授常用銀翹散配大薊、小薊、茜草等。邪入陽(yáng)明，濕熱燥化。肺失通調(diào)，濕熱內(nèi)生，部分素體熱盛者臨床偶有陽(yáng)明燥化表現(xiàn)，可見腹痛脹滿，二便不利，舌苔厚，脈沉實(shí)等。治宜通腑瀉熱，化濕利水。王教授常用調(diào)味承氣湯配虎杖、火麻仁、郁李仁等。邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利。邪郁少陽(yáng)，氣機(jī)不暢，水泛肌膚而為水腫；少陽(yáng)三焦水道壅塞，水濕、瘀血等實(shí)邪阻滯，血不循經(jīng)，溢出脈外，見血尿。治宜通利樞機(jī)，和解少陽(yáng)。王教授常用小柴胡湯配黨參、黃芪、玄參、白花蛇舌草、制大黃等，體現(xiàn)了和解法中清溫消補(bǔ)的特點(diǎn)。邪襲太陰，運(yùn)化失司。三陽(yáng)失治，內(nèi)傳太陰或素本脾虛，《素問(wèn)·病機(jī)十九條》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故見水腫；脾虛致氣血運(yùn)化無(wú)力則成瘀血，血不循經(jīng)，故見尿血。治宜通健脾運(yùn)，益氣攝血。王教授常用參苓白術(shù)散配當(dāng)歸、大棗等，健固脾運(yùn)同時(shí)使活血而不留瘀，化瘀而不傷正。邪礙少陰，腎陽(yáng)虛損。他經(jīng)誤治，過(guò)用寒涼或素體陽(yáng)虛。少陰陽(yáng)氣不足，腎之氣化失司，水聚下焦而為水腫；腎失封藏，精微妄泄見蛋白尿；虛寒內(nèi)生，血得寒而凝，不循經(jīng)而妄行，則見尿血。治宜通溫腎陽(yáng)，化濕利水。王教授常用真武湯配少量肉桂以溫陽(yáng)散寒，又引火下行；配桂枝以助陽(yáng)化氣，布散水濕。邪擾厥陰，寒熱錯(cuò)雜。陰病之極皆歸于厥陰，IgA腎病至厥陰，邪正相爭(zhēng)最劇，病情較為危重。臨床表現(xiàn)以“陰陽(yáng)氣不相順接”為特征，見嘔吐、下利、厥逆、少尿或無(wú)尿等“關(guān)格”表現(xiàn)，為尿毒癥期。治宜通順陰陽(yáng)，寒熱并用。王教授常用吳茱萸湯配制大黃、黃連、黃芩導(dǎo)濁下行。

3 典型病例

沈某，男，45歲。2018-09-10初診。主訴：反復(fù)泡沫尿、血尿1年余?；颊哂?017-08體檢查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+++)，紅細(xì)胞(++)，24 h尿蛋白定量1 780 mg，行腎穿刺診斷為IgA腎病(局灶節(jié)段腎小球硬化型)，予甲潑尼龍片、黃葵膠囊等治療，效果不明顯，癥狀反復(fù)，24 h尿蛋白定量在1 900～2 000 mg。遂求中醫(yī)診治?？淘\：腰痠乏力，雙下肢稍腫，血尿、泡沫尿，大便稍溏，舌質(zhì)黯紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(++)，紅細(xì)胞(++)。西醫(yī)診斷：IgA腎病(局灶節(jié)段腎小球硬化型)。中醫(yī)診斷：慢腎風(fēng)。證屬脾腎虧虛夾濕熱瘀血。治宜補(bǔ)益脾腎，清熱利濕，活血化瘀。予六味地黃丸合三仁湯加減。藥物組成：黨參15 g，淮山藥15 g，生黃芪30 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，厚樸9 g，當(dāng)歸15 g，丹參15 g，紅景天18 g，桃仁9 g，石韋15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，配合低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，同時(shí)甲潑尼龍片服用劑量減半。服用14劑。2018-09-25二診，患者仍腰痠乏力，余癥稍好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(++)，紅細(xì)胞(+)，24 h尿蛋白定量1 500 mg。初診方加金櫻子15 g、芡實(shí)15 g、杜仲15 g、懷牛膝15 g。服用14劑。2018-10-12三診，患者腰痠乏力好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)(+)，紅細(xì)胞(+)，24 h尿蛋白定量350 mg。二診方去丹參、桃仁，加水蛭6 g、九香蟲9 g。服用28劑。1個(gè)月后隨訪，患者尿常規(guī)基本正常，24 h尿蛋白定量180～300 mg，患者無(wú)明顯不適。

按：該IgA腎病患者疾病遷延未愈，脾主運(yùn)化，腎主藏精，現(xiàn)脾虛不能布散水谷精微，腎虛則固攝之用失職，運(yùn)化失司見水腫，精微下注即成尿蛋白；脾主統(tǒng)血，脾虛則不能統(tǒng)攝血液，再加“久病入絡(luò)，久病必瘀”，脈道瘀阻，血不循經(jīng)，使血溢脈外，故見血尿；脾主四肢，腰為腎府，脾腎氣虛則見反復(fù)腰痠乏力。濕熱瘀血內(nèi)蘊(yùn)，舌脈為佐證。王教授四診合參結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎氣虛，標(biāo)實(shí)為濕熱、血瘀。治宜補(bǔ)益脾腎，清熱利濕，活血化瘀。方中黨參、淮山藥、山茱萸寓三補(bǔ)之義，專攻補(bǔ)益脾腎，配大量生黃芪健運(yùn)脾氣；杏仁、茯苓、薏苡仁調(diào)暢三焦，厚樸除中焦?jié)駳?；?dāng)歸、丹參、紅景天、桃仁活血化瘀；再配石韋清熱解毒，利尿消腫。二診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，辨證施治得當(dāng)，但仍有腰痠及大量蛋白尿，故予杜仲、懷牛膝補(bǔ)益腎精，強(qiáng)壯腰膝；金櫻子、芡實(shí)固精益腎，補(bǔ)脾止瀉。三診時(shí)患者病程已久，故改蟲類藥加強(qiáng)活血化瘀。經(jīng)持續(xù)治療，患者病情穩(wěn)定。

4 結(jié) 語(yǔ)

《醫(yī)學(xué)薪傳》云“通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也”[20]。王教授治療IgA腎病全程以“通”為用的思路貫穿始終，從三焦、絡(luò)脈、六經(jīng)角度將“通”法全面發(fā)揮，用藥之處體現(xiàn)了通達(dá)而不傷正、扶正而不壅滯的特點(diǎn)，旨在恢復(fù)人體陰平陽(yáng)秘之態(tài)。王教授還強(qiáng)調(diào)臨證處方時(shí)應(yīng)因時(shí)因地因人及時(shí)調(diào)整，隨證加減，靈活應(yīng)用。同時(shí)將中醫(yī)宏觀的辨證論證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀的病理診斷結(jié)合起來(lái)，運(yùn)用于臨床診治中，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，以期為IgA腎病的診治提供新的治療思路和方案。