譚廣興 蔣 霖 李剛琴 白 寬

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院男科，江蘇 無錫 214079)

陽痿是指男性不能持續(xù)獲得和維持足夠的陰莖勃起以完成滿意的性生活，是成年男性常見病，嚴(yán)重影響了患者的家庭生活質(zhì)量[1]。平脈辨證即是辨證時(shí)以脈診為重，確定病機(jī)、病位、程度、病勢，依脈解舌，以脈解證，是中醫(yī)認(rèn)識疾病本質(zhì)的過程，是臨床立法論治的依據(jù)[2]。李士懋教授認(rèn)為，脈診是張仲景平脈辨證體系的核心，并指出脈是中醫(yī)臨證的精髓和靈魂，是中醫(yī)皇冠上的明珠[3]，《傷寒論》開篇即設(shè)立了“辨脈法”與“平脈法”2篇，論述了脈學(xué)的理論及實(shí)踐，提出了“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證論治總綱，確立了平脈辨證體系[4]。我們在長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)出以六部八綱為原則的平脈辨證論治方法，六部定臟腑病位，八綱定病性，臨證取脈后輔以望、聞、問三診，繼而確定治法、用藥，臨床療效顯著。現(xiàn)將平脈辨證論治陽痿的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 脈之六部八綱

1.1 脈之八綱 八綱乃是指病變性質(zhì)，即陰、陽、表、里、虛、實(shí)、寒、熱。平脈辨證時(shí)，雖四診合參，但以脈診為重來辨識八綱。辨識八綱時(shí)需先從整體上認(rèn)識脈，即脈位、脈率、脈力3個(gè)角度。在脈位上，分出左、右、表、里。其中，左右者，即陰陽之道路，左手候取陰精，右手候取氣陽。表里者，浮取表，沉取里。浮取、沉取之間，可分出中取，候半表半里之位，亦可分出浮、中、沉、按取法，分候衛(wèi)、氣、營、血。如此更加全面，但變化繁多復(fù)雜，脈診不精者不易掌握。因此，我們將之簡化為浮、沉兩端，其中脈浮者，舉而有力，乃衛(wèi)氣上趨于外，或?yàn)楸硇?，或?yàn)槔锾?，沉脈者，脈位低沉，舉止不足，輕取不應(yīng)指，重按始得，當(dāng)四診合參方可明確。脈率主要為遲、緩、疾、數(shù)、促，遲、緩者多為寒，疾、數(shù)、促者多為熱。脈力即虛與實(shí)，實(shí)者有力，包括實(shí)、長、滑、洪、大；虛者無力，包括虛、弱、微、小、散、短。如此，在整體上平脈即可辨識陰、陽、表、里、虛、實(shí)、寒、熱之八綱。辨證時(shí)首辨陰陽，陰陽是總綱，涵蓋了表、里、虛、實(shí)、寒、熱六綱，同時(shí)陰陽也貫穿于表、里、虛、實(shí)、寒、熱之中。

1.2 脈之六部 脈可分六部，即雙手之寸、關(guān)、尺，各部以候不同臟腑，分而述之，左寸心與小腸，左關(guān)肝與膽，左尺腎(陰)與膀胱，右寸肺與大腸，右關(guān)脾與胃，右尺腎(陽)與精室、胞宮。平脈辨證時(shí)，先取脈以知八綱，整體上把握機(jī)體狀況，繼而再分取六部，明確具體病變之臟腑。若六部均勻，僅整體取脈異常，或整體取脈異常為主者，以八綱辨證為主；若僅有個(gè)部病變，或個(gè)部異常明顯者，以其所候臟腑辨證為主。

精、氣、血是構(gòu)成人體的基本要素，此時(shí)以陰陽來認(rèn)識這些要素，陰陽又是相對具體的物質(zhì)，精血為陰，氣為陽，因此以左右辨識陰陽者，是在整體上辨識具體之陰精與氣陽。在六部臟腑，唯腎臟居兩尺，可用左右對比之法辨別腎之陰陽，而其他臟腑之陰陽，則以六綱取之。六部八綱相結(jié)合，即可確定病變之臟腑，病變之機(jī)制、程度、趨勢，繼而確定治法，選方用藥。由此可見，六部八綱的平脈辨證，融合了八綱辨證與臟腑辨證，化繁為簡，易于操作。在臨證平脈時(shí)，依據(jù)中醫(yī)的整體觀，強(qiáng)調(diào)先整體八綱，再具體六部。初用此法稍顯機(jī)械，但熟練后很快能將整個(gè)過程完成，亦可同步完成，且可以在六部八綱之間熟練轉(zhuǎn)換。

2 陽痿的平脈辨治

中醫(yī)對于陽痿的辨治歷史悠久，歷代醫(yī)家都有較為全面的論述，從腎論治、從肝論治、因證分類論治、多因論治等[5-6]，但從腎論治是臨床普遍公認(rèn)的觀點(diǎn)[7]。陽痿的病機(jī)是以腎之功能為基礎(chǔ)，以五臟之功能的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)為性事勃起之關(guān)鍵，以經(jīng)絡(luò)宗筋為完成性事勃起之通道，臨床上虛證相對簡單，實(shí)證多變，往往多種病邪相兼，其中肝郁是最重要的基礎(chǔ)病機(jī)之一，血瘀是必然病理因素，痰濁、濕熱的重要性正日益顯現(xiàn)[8-9]。在陽痿辨治上以辨腎之陰陽和心、肝、脾、肺之虛實(shí)為主，這些均可在脈上有明確體現(xiàn)，繼而通過脈診即可以判斷陰陽虛實(shí)，再結(jié)合具體病邪，虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，以簡馭繁。

2.1 左部虛實(shí) 心藏神，主血脈，為五臟六腑之大主，所以心在陽痿的發(fā)生、發(fā)展中具有重要的作用[10]。左寸候心，緩弱無力多為氣陽虧虛，細(xì)弱無力多為陰血虧虛。心之氣陽虧虛，則血脈鼓動(dòng)無力，性生活時(shí)能勃起，但勃起不能堅(jiān)久，兼見性欲低下、疲勞乏力、胸悶氣短等，治以強(qiáng)心氣、溫心陽法為主。心之陰血不足，血脈不充，陰莖勃起不能堅(jiān)久，兼見失眠、多夢等，治以滋心陰、養(yǎng)心血法為主。脈沉、弦且左寸明顯者，多心陽郁閉，心陽郁閉，神失所主，則勃起困難，治以啟閉心陽法為主，并注重心理疏導(dǎo)。左寸浮而見陽痿者，心之氣陽外趨，實(shí)為心虛。其中，浮細(xì)為心之陰血不足，治以滋補(bǔ)陰血，兼以補(bǔ)心氣且斂降心神；兼見弦、遲、澀者，為有寒、氣郁、血瘀，輔以溫散行氣活血之法；兼見滑、數(shù)者，為有熱，輔以清熱涼血之法。浮大者，心之氣陽虧虛，治以溫補(bǔ)氣陽為主，兼用補(bǔ)精養(yǎng)血和斂降安神；兼見弦者，多氣郁或血瘀，輔以行氣活血法。

肝主疏泄，主筋，故陽痿與肝尤為密切[11]。關(guān)候肝，同時(shí)肝升于左，肝木根于腎水而化生心火，因此左脈整體可候肝氣。肝以實(shí)證多，氣郁、火旺、寒滯，這些可導(dǎo)致肝經(jīng)不舒，勃起困難。左脈弦，或左關(guān)獨(dú)弦，或弦而有力，多為肝郁氣滯，治以疏肝解郁為主；滑實(shí)或弦數(shù)者肝經(jīng)火旺，治以疏肝清肝為主；弦遲者寒滯肝脈，治以暖肝溫陽為主。肝虛者，陰血虧虛，氣陽不足，二者均可導(dǎo)致肝脈滯澀，肝筋失柔而不暢，則勃起困難。左關(guān)細(xì)弦，或左關(guān)獨(dú)弦細(xì)，多肝血虧虛，細(xì)弦而數(shù)多陰虛火旺，治以滋肝陰、養(yǎng)肝血為主，兼用疏肝清肝；弦而無力，或浮弦，或左寸關(guān)浮弦，本虛標(biāo)實(shí)，氣陽虛而有郁，勃起困難，或勃起不能堅(jiān)久，兼見上熱下寒的全身癥狀，治以補(bǔ)肝氣、溫肝腎為主，兼用清肝。左關(guān)沉，或寸關(guān)尺均沉，為里證，多氣滯、血瘀、虛寒。其中，沉取又分有力與無力，沉大與沉細(xì)，沉滑與沉澀。沉而有力，兼見肝郁氣滯癥狀者，治以疏肝理氣為主；兼見氣滯血瘀癥狀者，治以活血化瘀為主。沉而無力為虛實(shí)夾雜，補(bǔ)氣與理氣同用，結(jié)合實(shí)際情況決定補(bǔ)疏之主次。沉大者為氣郁，治以理氣為主；沉細(xì)者為陰血不足而兼氣郁，滋補(bǔ)陰血與疏理氣機(jī)同用。沉滑者，多痰郁、痰熱、郁熱，其中沉滑無力，或沉滑而緩，多痰濕郁結(jié)，治以理氣化痰為主；沉滑有力，或沉滑而數(shù)、疾、促，多痰郁化熱或肝經(jīng)郁熱，治以理氣化痰清熱或疏肝清熱為主。沉澀者，多為氣血虛且氣郁，亦有頑痰、血瘀之邪阻滯，臨證需細(xì)心辨識。

2.2 右部虛實(shí) 肺與陽痿的關(guān)系也極為密切，肺朝百脈，若肺臟功能失調(diào)，肺氣虛損，氣不足則血行不暢，陰莖不能勃起，或勃起不堅(jiān)、堅(jiān)而不久[12]。故而，肺臟病變引起陽痿者，主要為肺氣不足。右寸候肺，陽痿患者右寸無力，兼見疲勞乏力等，治以補(bǔ)益肺脾法為主，兼用理氣活血。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃病變，導(dǎo)致后天失養(yǎng)，氣血生成不足，臟腑失養(yǎng)，筋脈失充，又脾胃居中州，為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃病變則一身氣機(jī)紊亂，臟腑之間失于協(xié)調(diào)，經(jīng)絡(luò)阻滯，則導(dǎo)致陽痿發(fā)生[13]。右關(guān)候脾胃，陽痿患者，取脈右關(guān)異常者，責(zé)之于脾胃。右關(guān)緩弱，多脾胃氣虛，右關(guān)弦緩，多脾胃虛寒，治以益氣健脾為主，兼用理氣、散寒、消導(dǎo)等。右關(guān)滑數(shù)，多胃腸積滯，或?yàn)樘禑幔驗(yàn)闈駸?，或?yàn)槭撤e，或?yàn)樗薇?，治以通降胃腑為主，兼用清熱、祛濕、化痰、消食等。右關(guān)脈滑緩沉遲，多痰濕水飲困脾，治以健脾祛濕為主，兼用溫陽、利水等法。右關(guān)沉者，多為病邪郁閉脾胃氣機(jī)，常見食積、宿便、痰熱、水飲、血瘀。沉有力者通瀉為主，兼以消食、化痰、祛水、活血等；沉而無力者，虛實(shí)夾雜，補(bǔ)瀉兼施，酌情定先后、主次。另有浮取見弦、滑、大者，為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃虛而有病邪郁滯，亦需補(bǔ)瀉兼施。

2.3 左右陰陽 整體取脈，左脈候陰血，右脈候氣陽，左弱者陰血不足，右弱者氣陽不足，均弱者對比左右可知偏陰偏陽。左弱者滋補(bǔ)陰血，右弱者溫補(bǔ)氣陽，左右均弱者陰陽氣血并補(bǔ)，左偏弱者側(cè)重陰血，右偏弱者側(cè)重氣陽。陰虛火旺者，可見左脈細(xì)數(shù)，或左右均細(xì)數(shù)，數(shù)而無力明顯者，多氣陰兩虧而有熱。尺部候腎，陽痿取脈尺部異常者，責(zé)之于腎。腎以虛為主，治陽痿者多以補(bǔ)腎為主，或滋補(bǔ)陰精，或溫壯腎陽，或陰陽并補(bǔ)，這些均能平脈而知。其中，左尺獨(dú)弱者，陰精不足，治以補(bǔ)腎填精為主；右尺獨(dú)弱者，氣陽不足，治以溫腎壯陽為主；雙尺均弱，陰陽兩虛，治以陰陽并補(bǔ)法，左弱于右者側(cè)重補(bǔ)腎精，右弱于左者側(cè)重于補(bǔ)腎陽。此外，有左尺浮數(shù)或兼大、滑者，為腎虛火旺，治以滋陰清熱；左尺弱而寸關(guān)均滑、大、數(shù)或弦數(shù)者，也為陰虛有熱，仍治以滋陰清熱；左尺沉弦者為寒飲郁阻，治以溫陽化飲。

2.4 常見病邪之脈 在臨床上，有形實(shí)邪引起臟腑功能紊亂、經(jīng)絡(luò)不暢而導(dǎo)致的陽痿也較為常見，而且有時(shí)為幾種病邪共同致病。其中，以痰飲、濕熱和瘀血為主。痰飲之脈多滑，或沉緩無力。痰氣內(nèi)結(jié)走竄，可致脈忽大忽小、忽長忽短。濕熱之脈多滑數(shù)，或濡數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩。瘀血之脈多弦，或澀，或細(xì)。

3 病案舉隅

例1 戈某，男，42歲。2016-10-05初診。主訴：陰莖勃起困難5年。患者無明顯誘因發(fā)病，初服某保健品后勃起正常，后漸無效，查性激素水平未見異常，服用壯陽中藥及中成藥無效，此后一直服用西地那非維持性生活?？淘\：患者無其他明顯不適，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦尺弱，沉取澀，右尺明顯弱于左。中醫(yī)診斷：陽痿(氣滯血瘀，腎陽虛證)。治宜活血化瘀，填精壯陽。藥用血府逐瘀湯加減。處方：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花6 g，柴胡12 g，枳殼12 g，桔梗6 g，懷牛膝10 g，生地黃20 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿20 g，葫蘆巴10 g，蛇床子10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2016-10-15復(fù)診，患者服藥3劑后即勃起堅(jiān)挺，已順利完成性生活2次，未服西地那非，較為滿意。訴有夜尿2次，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈尺弱，右寸輕取不及。辨證為肺腎不足，治以補(bǔ)益肺腎為法，方用濟(jì)生腎氣丸加減。藥物組成：熟地黃30 g，山茱萸18 g，山藥20 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮6 g，制附子6 g，肉桂6 g，車前子15 g，懷牛膝10 g，益智10 g，黃芪30 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。痊愈。

按：患者首診時(shí)，除陽痿外，無明顯不適，脈整體上弦而尺弱。弦者氣滯血瘀，尺弱者腎虛，右尺弱于左者，腎虧偏于陽。脈沉取澀，澀者不通，實(shí)者痰瘀阻滯，虛者血虛失養(yǎng)。患者曾服大量補(bǔ)腎藥無效，結(jié)合弦脈，弦而澀，應(yīng)為經(jīng)脈瘀滯不通，故綜合考慮當(dāng)屬氣滯血瘀，腎陽虛證?；颊咭越?jīng)脈瘀滯不通為主，雖有腎虛但不能輕易補(bǔ)之，否則越補(bǔ)病情越重，此乃前醫(yī)無效之原由。故予以活血化瘀兼用填精壯陽法治之。方用血府逐瘀湯以達(dá)理氣活血、疏通經(jīng)脈之功，又患者雙側(cè)尺弱，右弱于左，腎精虧虛，陽虧明顯，此時(shí)補(bǔ)腎需潤補(bǔ)腎精與剛燥壯陽結(jié)合，若一味溫燥壯陽，雖能見效快但不持久，且傷腎精，若一味潤補(bǔ)填精，則力緩而難以奏效，故以巴戟天、淫羊藿溫潤填精，葫蘆巴、仙茅、蛇床子溫燥興陽，潤燥相合，恰中病機(jī)。復(fù)診時(shí)，患者脈弦澀已無，提示瘀滯除而氣機(jī)暢，故而陰莖勃起正常，但尺脈弱，仍有腎虛，故而夜尿頻。首診時(shí)右寸弦，復(fù)診時(shí)右寸弱，或因肝木郁而反侮肺金，木失調(diào)達(dá)而右寸虛矣。肺腎不足，當(dāng)為陽痿根本，故予以補(bǔ)肺腎法培元固本。方用濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)腎陽且促進(jìn)膀胱化氣，輔以益智暖脾溫腎且有厚土制水之功，重用黃芪大補(bǔ)肺脾之氣，金水相生，滋后天而養(yǎng)先天。

例2 王某，男，31歲。2016-10-10初診。主訴：陰莖勃起困難6個(gè)月?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)陰莖勃起困難，強(qiáng)刺激后雖可勃起，但勃起不堅(jiān)，勉強(qiáng)插入即射精，查性激素水平未見明顯異常，服用西地那非、十一酸睪酮及復(fù)方玄駒膠囊1個(gè)月后，勃起可正常，但停藥后又復(fù)發(fā)，服用大量壯陽活血湯劑亦無效?？淘\：服用西地那非維持性生活，伴有焦慮表現(xiàn)，腰痠乏力，下肢冷，胃納差，大便稀薄，尿液色黃，舌質(zhì)淡，苔白膩水滑，脈左弦，右滑尺弱。診斷：陽痿(肝郁腎虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn))。治宜疏肝補(bǔ)腎祛濕。方用四逆散加減。處方：柴胡12 g，枳殼12 g，生白芍10 g，茯苓10 g，蜈蚣3 g，炙甘草6 g，肉桂6 g，柏子仁20 g，菟絲子10 g，鹿角片6 g，蒼術(shù)10 g，炒薏苡仁10 g，厚樸6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2016-10-17復(fù)診，訴服藥后勃起已正常，順利性生活2次，余癥明顯緩解，舌脈同前。守上方再予7劑鞏固治療。

按：左脈弦者，可為氣機(jī)郁滯、血瘀、寒飲、痛證等，并結(jié)合望、聞、問三診所得，判斷本患者當(dāng)為肝氣郁滯，經(jīng)絡(luò)不暢，故而有陽痿、焦慮。右脈滑，無熱象，乃痰飲水濕停聚，故而見胃納差、大便稀薄，苔白膩水滑亦是明征。右尺弱，腎陽虧虛，命門火衰，故而陽痿、腰痠乏力、下肢冷。腎陽不足，水寒上侮脾土，寒濕困脾，脾失運(yùn)化，后天乏源，頗為難治。綜合考慮，辨證為肝郁腎虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)證，予疏肝補(bǔ)腎祛濕之，故而得效。方中四逆散有疏氣機(jī)、理肝脾之效，可透邪解郁，主治陽氣郁遏之證[14]；厚樸偏于溫燥，能醒脾燥濕；柏子仁、肉桂、菟絲子、鹿角片養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)腎興陽，且能增強(qiáng)氣化之力，而祛內(nèi)蘊(yùn)之痰濕；茯苓、炒薏苡仁、蒼術(shù)健脾滲濕燥濕；蜈蚣通經(jīng)破瘀。諸藥合用，切合病機(jī)，故而奏效。

4 小 結(jié)

目前，雖然中華中醫(yī)藥學(xué)會男科分會及外科分會的相關(guān)專家已達(dá)成了有關(guān)陽痿的診療共識意見，并認(rèn)為肝郁、腎虛、血瘀是陽痿發(fā)病的主要病理變化[1]，但由于本病病因病機(jī)復(fù)雜，涉及到多個(gè)臟腑，多種病邪，臨證時(shí)還是要根據(jù)實(shí)際情況辨證論治，且根據(jù)病情的變化而動(dòng)態(tài)辨證，隨證治之[15]。辨證準(zhǔn)確是影響療效的關(guān)鍵，以平脈辨證思想和方法治療陽痿，無論癥狀多么復(fù)雜，表現(xiàn)出來的脈象總是有跡可尋，都可以界定在六部八綱之內(nèi)，以脈診為重，脈癥合參，能夠執(zhí)簡馭繁，切中病機(jī)，從而可取到較好的療效。另外，我們在臨床中也發(fā)現(xiàn)平脈辨證論治陽痿存在欠缺之處，如脈癥不符，也有個(gè)別脈象無臨床意義，如反關(guān)脈、斜飛脈等，此時(shí)就需要從患者的具體情況出發(fā)，全面考慮，必要時(shí)舍脈從癥。