解天驍 趙倩倩 李媛媛 王憶勤 許朝霞 郭 睿 燕海霞

(上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院2019級(jí)碩士研究生，上海 201203)

1 “剝苔”溯源

《內(nèi)經(jīng)》提出“望舌診病”，張仲景的《傷寒雜病論》豐富了舌診理論。從晉至唐，舌診理論進(jìn)一步發(fā)展，《諸病源候論》《千金方》《傷寒明理論》等均有舌診內(nèi)容[2]。但以上著作中均未提及“剝苔”的相關(guān)內(nèi)容。元·杜清碧所著《敖氏傷寒金鏡錄》為現(xiàn)存最早的舌診專著，僅對(duì)“無(wú)苔”進(jìn)行了描述。

清·張登《傷寒舌鑒·黑苔舌總論》曰“舌黑無(wú)胎而燥”“舌無(wú)胎而黑瘦”，提及“舌無(wú)胎”一癥，并論述其臨床意義。清·梁玉瑜《舌鑒辨正·黑舌總論》曰“中黑無(wú)苔干燥舌”“黑中無(wú)苔枯瘦舌”“全黑無(wú)苔舌”，并闡述了“無(wú)苔”的臨床意義及治療方藥。清·楊云峰《臨癥驗(yàn)舌法》提出了危證舌象“舌如去膜豬腰子者?！薄吧嗳珑R面者?！薄吧喙鉄o(wú)胎，胃氣絕也，不治”“舌起白胎如雪花片者，脾冷而閉也，不治”，對(duì)危證中的“剝苔”特征進(jìn)行了描述，進(jìn)一步完善了“剝苔”的相關(guān)理論。清·劉恒瑞《察舌辨癥新法》“舌質(zhì)無(wú)苔，亦有分別。有質(zhì)紫無(wú)苔者；有質(zhì)紅無(wú)苔者；有舌上無(wú)苔質(zhì)光如鏡者；有質(zhì)干如刺無(wú)苔者；有中凹如駁去者；有中有直溝，如刀背印成者；有舌質(zhì)橫裂者；有舌生裂后，如冰片紋者”，對(duì)各種剝苔特征進(jìn)行了描述?！恫蕡D辨舌指南》在此基礎(chǔ)上，提到“病本無(wú)苔而忽有者，胃濁上泛也。病本有苔而忽無(wú)者，腎陰將絕也……余常見久病厚苔滿舌者，一用消攻藥，忽然退去，光而且燥，乃胃氣漸絕之征”，對(duì)剝苔的消長(zhǎng)變化進(jìn)行了闡述，“剝苔”的相關(guān)理論日漸成熟。

民國(guó)時(shí)期“剝苔”的相關(guān)理論更加完善，如陳微塵、費(fèi)通甫《舌苔學(xué)講義》(1933年)，邱駿聲《國(guó)醫(yī)舌診學(xué)》(1934年)，陳景岐《辨舌入門》(1934年)，陸冕《舌苔學(xué)講義》(1937年)，繆宏仁《舌診學(xué)》(1937年)，何舒《舌診問答》(1947年)，《舌診脈學(xué)雜抄》(1948年)等，均有“剝苔”記載。歷版的《中醫(yī)診斷學(xué)》中均將“剝苔”作為苔質(zhì)變化的重要內(nèi)容之一進(jìn)行闡述。

2 “剝苔”特征的文獻(xiàn)記載

古代舌象研究中對(duì)于剝苔的認(rèn)識(shí)多限于光剝苔，明清時(shí)期中醫(yī)快速發(fā)展，各類診斷專著相繼問世，辨證論治體系不斷完善，又有溫?zé)岵W(xué)說(shuō)的興起。醫(yī)家對(duì)舌診的研究日趨細(xì)致，不斷深入，出現(xiàn)了“無(wú)苔”及花剝苔“舌見白苔如雪花片”和鏡面舌“舌如鏡面”的記載。這個(gè)時(shí)期最重要的舌診專著有《察舌辨癥新法》《傷寒舌鑒》《臨證驗(yàn)舌法》《彩圖辨舌指南》等。

2.1 光剝苔(無(wú)苔) 《察舌辨癥新法》中，對(duì)于“無(wú)苔”有專門的篇章進(jìn)行描述，在《察舌辨癥新法·舌質(zhì)無(wú)苔類總論》及《察舌辨癥新法·舌質(zhì)無(wú)苔分別診法》中描述了多種情況的剝苔，尤其是鏡面舌。在以上文獻(xiàn)中，光剝苔可與舌紅、舌紫、舌體裂紋或舌上肉瘤等伴隨出現(xiàn)?！恫焐啾姘Y新法·舌質(zhì)無(wú)苔分別診法》記載“質(zhì)紫無(wú)苔……質(zhì)紅無(wú)苔……或者傷食，胃氣不能上升，或憂思郁抑，陽(yáng)氣不能上升”。該章節(jié)中還結(jié)合舌形變化來(lái)對(duì)剝苔進(jìn)行辨證，如“中凹如駁去，胃有燥結(jié)傷陰，或盲腸有燥結(jié)久留不去之候”，描述的是內(nèi)燥導(dǎo)致陰液匱乏的無(wú)苔；“舌質(zhì)橫裂……”描述的是陰虛體質(zhì)出現(xiàn)剝苔的苔質(zhì)變化。書中也記載了較為少見的剝苔情況，如“前半光滑無(wú)苔，后根上有肉瘤二粒，如舌肉色……”，還記載一些較為特殊的剝苔，如“中有直溝，如刀背印成”“表面無(wú)苔，而皮內(nèi)有一塊如錢大，或黃或白……須以苔上見圓暈，分二三色，燥金內(nèi)結(jié)，燥屎不下之候，其癥必險(xiǎn)”等論述。

《傷寒舌鑒》中對(duì)光剝苔的敘述較少，主要結(jié)合舌色對(duì)剝苔的病因病機(jī)進(jìn)行分析。《傷寒舌鑒·黑苔舌總論》《傷寒舌鑒·灰色舌總論》及《傷寒舌鑒·紫色舌總論》中有“舌黑無(wú)苔而燥”“舌灰色無(wú)苔者”“舌色青紫無(wú)苔，且滑潤(rùn)瘦小”等論述。

2.2 花剝苔 花剝苔在各種古籍中的敘述較少，對(duì)其特征的描述也較為相似，如“雪花片”“冰片紋”。中醫(yī)古籍未將剝苔進(jìn)行分類研究，因此并無(wú)“花剝苔”的規(guī)范命名。

《察舌辨癥新法·舌質(zhì)無(wú)苔分別診法》“舌生裂紋如冰片紋，老年陰虛常見之象也。少年罕見，有此不吉”。這里的冰片紋亦屬于裂紋舌的一種，屬陰虛水涸之象。《臨證驗(yàn)舌法》描述了“舌起白苔如雪花片者”，屬花剝苔的特征，為脾陽(yáng)大傷，三陰寒閉，津液運(yùn)化功能失調(diào)所致之危證。

對(duì)“工作經(jīng)驗(yàn)”字段的取值進(jìn)行整理，有經(jīng)驗(yàn)要求的招聘信息共6 245條，占總數(shù)的91.49%。其中，教育機(jī)構(gòu)類對(duì)經(jīng)驗(yàn)作出較低的要求，多為“1-2年”；營(yíng)銷與貿(mào)易類與技術(shù)類崗位對(duì)經(jīng)驗(yàn)要求較高，“3-5年”占比最高。

《彩圖辨舌指南》中對(duì)花剝苔的記載更加全面，不僅分類詳細(xì)，也提到了舌苔的“全偏”?！叭?，苔鋪滿也，為濕痰滯中。偏者，其苔半布也，有偏內(nèi)偏外、偏左偏右之分。凡偏外者，外有苔而內(nèi)無(wú)也。邪雖入里，而猶未深也，而胃氣先匱。偏內(nèi)者，內(nèi)有苔而外無(wú)也。里邪雖減，胃滯依然，而腸積尚存，及素有痰飲者，亦多此苔。偏左滑苔，為臟結(jié)證，邪并入臟，最為難治。偏右滑苔，為病在肌肉，為邪在半表半里”“又如邊厚中薄，或中道無(wú)苔者，陰虛血虛也”。《彩圖辨舌指南·陰陽(yáng)》中講到“舌苔有剝落不生者，為心陰不足，心陽(yáng)有余，或胃陰將涸”，提及了心陰不足所致的花剝苔?！恫蕡D辨舌指南·生死》中講到“如舌見白苔如雪花片者，脾冷而閉也”，此處的花剝苔為脾虛陽(yáng)閉所致?！恫蕡D辨舌指南·化退》云“又如舌苔忽剝蝕而糙干，為陰虛。剝蝕邊仍有膩苔為濕痰。剝蝕由尖及內(nèi)，癥可漸平”。且在《彩圖辨舌指南·虛實(shí)》中也有“若舌中忽一塊如鏡，無(wú)苔而深紅者，此脾胃包絡(luò)津液太虧，潤(rùn)溉不用也”的論述。

3 “剝苔”臨床意義的文獻(xiàn)記載

文獻(xiàn)中記載的剝苔的臨床意義既有虛證亦有實(shí)證，其中虛證多為陰虛所致，也有陽(yáng)虛寒閉、脾陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛等證所致；實(shí)證多為寒邪直中。對(duì)比分析主要舌診專著中關(guān)于剝苔的病因病機(jī)論述發(fā)現(xiàn)，因虛致剝苔的情況共54處13種，寒邪直中三陰的情況共9處3種，其他情況若干。

3.1 正氣虧虛 正氣虧虛所致剝苔，多指氣陰虧虛，不能上蒸舌面而形成舌苔。據(jù)《察舌辨癥新法》所載，陰虛所致無(wú)苔最常見，主要為六邪傷陰，氣不化津與素體陰虛。如“質(zhì)干如刺無(wú)苔，紫而干者，熱傷陰液；紅而干者，氣不化津”。提示熱病與氣化不利均可致無(wú)苔?！吧噘|(zhì)橫裂，素體陰虧也”，描述了陰虛體質(zhì)出現(xiàn)的剝苔。除陰虛外，氣陰兩傷也會(huì)致鏡面舌的出現(xiàn)，“中有直溝，如刀背印成，陰液元?dú)饨蕴撘病?，所述舌體出現(xiàn)了直線形裂紋，為氣陰兩虛之證。

《望診遵經(jīng)》中主要將剝苔的原因分為虛證與中寒2種，陰虛更為常見，其中還包括氣陰兩虛、津枯血燥、虛陽(yáng)上越及亡陰證。在《望診遵經(jīng)·望舌診法提綱》總論中就有“由是視其苔垢。舌常有苔也。無(wú)苔者虛也。苔垢薄者，形氣不足。苔垢濃者，病氣有余”的說(shuō)法，將虛證作為剝苔出現(xiàn)的主要原因?！锻\遵經(jīng)·診舌形容條目》中“舌無(wú)苔而黑瘦者，津枯血燥也”，描述的是陰虛液涸、血燥而虛熱內(nèi)生所致無(wú)苔。類似情況在《望診遵經(jīng)·診舌氣色條目》中也有敘述，如“舌黑無(wú)苔而燥者，津液受傷，虛陽(yáng)上越也”，以及《望診遵經(jīng)·診舌津液條目》中“舌中黑無(wú)苔而燥者，津液受傷，虛火用事也”。從這些論述中可見，在《望診遵經(jīng)·診舌津液條目》中無(wú)苔且舌體黑的原因多為津液大傷，無(wú)以滋潤(rùn)舌體所致，如“舌無(wú)苔而干燥者，腎臟不足，津液虛竭也”，根據(jù)望色理論，色黑多主腎病，腎主水，且腎經(jīng)連舌本，提示舌黑無(wú)苔者往往病及于腎，津枯液竭，病情較重。

《傷寒舌鑒》闡述了無(wú)苔的病因病機(jī)及臨床證治?！秱噼b·黑苔舌總論》論述了陰虛及中寒是導(dǎo)致剝苔的基本病機(jī)，如“舌黑無(wú)苔而燥，津液受傷而虛火用事也，急宜生脈散合附子理中湯主之”，所述為陰虛火旺、津液虧耗所致的無(wú)苔，而舌黑為陽(yáng)虛中寒之征，因此用生脈散滋陰養(yǎng)液，附子理中丸溫中散寒。“津枯血燥，舌無(wú)苔而黑瘦，大便五六日不行，腹不硬滿……炙甘草湯”，所述津枯血燥、舌苔難以成形之剝苔，用炙甘草湯益氣滋陰，通陽(yáng)復(fù)脈。

《彩圖辨舌指南》中引用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)舌象的相關(guān)研究，包括舌的組織結(jié)構(gòu)、病理機(jī)制等，進(jìn)一步完善了剝苔的病因病機(jī)理論。《彩圖辨舌指南》中有18處有關(guān)剝苔的論述，病因病機(jī)涉及胃陰虛、胃氣陰兩虛、脾陽(yáng)虛、脾氣下陷、肝陰枯竭、腎命門之火不得蒸化、心陰虛等?！恫蕡D辨舌指南·厚薄》中記載“薄白無(wú)苔為虛寒?！薄恫蕡D辨舌指南·化退》又有“因朝起未食則舌苔化，食后則苔退。又如舌苔忽剝蝕而糙干，為陰虛?！碧崾咎摵㈥幪摼蓪?dǎo)致無(wú)苔?！恫蕡D辨舌指南·辨舌苔察時(shí)溫與伏熱》中還提到“如風(fēng)熱無(wú)濕者，苔質(zhì)白潤(rùn)無(wú)苔”，《彩圖辨舌指南·仲景察舌辨證法》提到“邪氣在表者，舌上則無(wú)苔，及邪氣傳里，津液結(jié)搏，則舌上生苔也”。這兩處論述均提及邪氣在表的無(wú)苔，結(jié)合中醫(yī)理論分析，患者當(dāng)兼里虛之證?！恫蕡D辨舌指南》中“舌苔忽剝蝕而糙干為陰虛，剝蝕邊仍有膩苔為濕痰。剝蝕由尖及內(nèi)，癥可漸平”指的是花剝苔兼膩苔，提示痰濁未除，正氣已傷?！恫蕡D辨舌指南·虛實(shí)》中也提到“陰虛之證，全舌必絳色無(wú)苔，雖有橫直嶺紋，而舌則短小不等。若全舌無(wú)苔，有津濕而光滑，或其苔白色與舌為一，刮之不起垢膩，口唇必潤(rùn)澤無(wú)縫，淡白透明，是虛寒也”，說(shuō)明陰虛與虛寒是導(dǎo)致剝苔的重要病機(jī)。

3.2 中寒之證 有學(xué)者認(rèn)為，花剝苔不盡主陰虛，也與其他病因有關(guān)[3]。清代的中醫(yī)著作中就有關(guān)于寒邪導(dǎo)致剝苔的記載。

《望診遵經(jīng)》認(rèn)為寒邪是導(dǎo)致無(wú)苔的病因。《望診遵經(jīng)·診舌氣色條目》指出“舌灰黑無(wú)苔，脈沉遲者，直中三陰也”，所謂直中三陰，為傷寒六經(jīng)辨證的說(shuō)法，指太陰、少陰、厥陰三經(jīng)未經(jīng)陽(yáng)經(jīng)傳導(dǎo)而中寒，為實(shí)寒之重癥，寒邪凝滯，氣血郁滯，津液運(yùn)行受阻，寒邪易傷及陽(yáng)氣，因此人體氣化作用失常，導(dǎo)致舌苔無(wú)以生成而見剝苔乃至鏡面舌。《望診遵經(jīng)·診舌津液條目》也指出“舌上無(wú)苔而冷滑，脈微惡寒，身蜷而臥者，少陰中寒也”“舌無(wú)苔而冷滑者，少陰之寒證也”，均指中寒之證。

《傷寒舌鑒》中也有中寒之證導(dǎo)致剝苔的記載?！秱噼b·紫色舌總論》記載“舌色青紫無(wú)苔，且滑潤(rùn)瘦小，為直中腎肝陰證，吳茱萸湯、四逆湯急溫之”，描述的是厥陰與少陰中寒之證。舌紫多為血瘀或寒證所致，吳茱萸湯溫?zé)崆彝ǜ谓?jīng)，四逆湯溫陽(yáng)，可散肝脾經(jīng)之寒?！秱噼b·灰色舌總論》記載“舌灰色無(wú)苔者，直中三陰而夾冷食也”“若直中三陰之灰黑無(wú)苔者，即當(dāng)溫經(jīng)散寒”，均論述三陰中寒之證，用溫陽(yáng)散寒法治療，吳茱萸、附子均為大熱之品，散寒同時(shí)扶陽(yáng)以達(dá)治療效果。

3.3 危證 古今醫(yī)家對(duì)剝苔病機(jī)的認(rèn)識(shí)基本一致，即剝苔為危重之兆，常見于久病之人，久虛則重傷陰津，故見剝苔。

《察舌辨癥新法》記載了危重癥患者的舌象“表面無(wú)苔，而皮內(nèi)有一塊如錢大，或黃或白，為正氣不足，血液虧虛，或有痰凝之候，須以苔上見圓暈，分二三色，燥金內(nèi)結(jié)，燥屎不下之候，其癥必險(xiǎn)”，描述的是危重病情下，正虛血瘀，亦有津液大虧、亡陰所致的無(wú)苔。

一旦出現(xiàn)陰不制陽(yáng)，虛陽(yáng)上越，則為病危，亦會(huì)出現(xiàn)無(wú)苔?！锻\遵經(jīng)·診舌氣色條目》曰“舌焦干黑者，死證也；唇舌紫黯青腫者，中毒也；舌見純紫色者，酒毒也；唇青舌黑如豬腰者，九死一生也；舌上無(wú)苔，如去油腰子者，亡津液，不治之證也”。舌苔為胃氣與津液蒸騰產(chǎn)物，如津枯，必然出現(xiàn)舌體焦黑之鏡面舌。

《彩圖辨舌指南·辨舌質(zhì)生苔之原理》也提到更加嚴(yán)重的情況，“若舌絳而光亮，或絳而不鮮，甚至干晦枯萎，或淡而無(wú)色如豬腰樣者，此胃肝腎陰枯極而無(wú)神氣者也”，在眾多典籍中都有對(duì)重癥見“如豬腰樣者”鏡面舌的記載，說(shuō)明鏡面舌是臨床較為常見的危重舌象之一?！恫蕡D辨舌指南·陰陽(yáng)》曰“舌無(wú)苔，結(jié)成干赤光皮，似煨熟豬腎，乃陽(yáng)中伏陰也”，《彩圖辨舌指南·生死》曰“唇青舌黑，如去膜豬腰者，為亡津液，不治之證也。舌如鏡面者，舌鑒云：舌色紅光滑柔嫩無(wú)津者是也，良由汗下太過(guò)，元津耗傷，宜大劑生脈散救之，尚可復(fù)生也”“若舌無(wú)苔，全舌黃如金色者，臟器交絕也”。這些描述都是津液大傷后的危重癥而見鏡面舌。

4 “剝苔”形成機(jī)制的現(xiàn)代研究

舌診的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為揭示剝苔的形成機(jī)制奠定了基礎(chǔ)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，剝苔的原因以炎癥為主，可見于萎縮性舌炎(多見鏡面舌)及游走性舌炎(多見地圖舌)。

萎縮性舌炎是指絲狀乳頭、蕈狀乳頭相繼萎縮，最終可導(dǎo)致舌乳頭完全消失，舌體表面紅絳平滑，舌上皮層至舌肌萎縮變薄。其成因主要包括：①真菌感染，即念珠菌感染[5]；②維生素缺乏，以缺乏維生素B6、維生素B12、葉酸為主[6-7]；③表皮生長(zhǎng)因子受體減少；④乙型病毒性肝炎中后期等原因[8]。通過(guò)對(duì)舌脫落細(xì)胞、唾液等進(jìn)行化學(xué)分析，可進(jìn)一步尋找以上環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因子[9]。米麗華等[10]用瓊脂平皿擴(kuò)散法分別測(cè)定了42例正常舌苔(體檢健康者且舌淡紅、苔薄白)和66例門診異常舌苔患者舌苔的溶菌酶含量，門診患者白苔、黃苔、黑苔者溶菌酶含量均值為3.62 mg/L，正常舌苔組溶菌酶含量均值19.7 mg/L，故認(rèn)為溶菌酶含量低下與異常舌苔的形成存在一定關(guān)系。正常人口腔pH值為6.7～7.2，長(zhǎng)期使用激素、廣泛使用抗生素、免疫力低下等情況下可使口腔內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，口腔內(nèi)真菌繁殖而引起剝苔。慢性肺系疾病患者大多為中老年人，真菌在酸性環(huán)境下生長(zhǎng)較好，老年人腺體萎縮，唾液分泌減少，有利于真菌繁殖[11-12]?？谇徽婢腥救舨荒芗皶r(shí)控制可導(dǎo)致真菌侵襲其他臟器，繼而引起深部真菌感染，嚴(yán)重者危及生命。每次吸入糖皮質(zhì)激素后要漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔真菌感染[13-14]。

有研究認(rèn)為，地圖舌是特稟質(zhì)人群中最常見的一種舌象，多與先天失養(yǎng)、脾氣虧虛有關(guān)[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，缺鋅性貧血為目前較為常見的地圖舌原因之一，地圖舌患兒血鋅含量顯著低于總體鋅含量，提示地圖舌患兒鋅含量較正?；純旱蚚16-17]，且中醫(yī)辨證多為陰液虧虛、脾胃虛弱，補(bǔ)充適量的鋅在治療地圖舌上有重要意義[18]。

游走性舌炎指絲狀乳頭萎縮，留下圓或橢圓形紅色光滑凹陷剝脫區(qū)，周圍有絲狀乳頭增厚的黃白色邊緣，可單獨(dú)存在，亦可多個(gè)融合成片，類似中醫(yī)地圖舌，多見于小兒及各種脾胃系疾病，主要原因包括：①遺傳因素。具有家族遺傳史會(huì)提高游走性舌炎的發(fā)病率，有研究表明父母雙方有一方為地圖舌，其子女患病率顯著高于父母雙方均正常者[19]；在一項(xiàng)調(diào)查地圖舌危險(xiǎn)因素的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)約有28%的地圖舌患者伴有溝紋[20]。②微量元素失調(diào)。以血鋅含量低為主[21]。③過(guò)敏。家族有哮喘史和濕疹等過(guò)敏反應(yīng)的小兒更易出現(xiàn)剝苔[22]。④真菌感染。⑤銀屑病。不同的文獻(xiàn)報(bào)道銀屑病患者中1%～18%有地圖舌，膿疤型銀屑病中地圖舌患病率更高[23]。⑥胃腸功能紊亂。⑦唐氏綜合征。

5 結(jié) 語(yǔ)

縱觀古今醫(yī)家對(duì)剝苔的認(rèn)識(shí)，《傷寒論》最初僅辨舌質(zhì)，到《敖氏傷寒金鏡錄》中“無(wú)苔”的描述，病機(jī)為陰虛及肝腎中寒。明清時(shí)期，《察舌辨癥新法》《傷寒舌鑒》中出現(xiàn)花剝苔“舌見白苔如雪花片”和鏡面舌“舌如鏡面”的記載，《彩圖辨舌指南》結(jié)合歷代文獻(xiàn)系統(tǒng)闡述了剝苔的病因病機(jī)，涉及陰虛、氣陰兩虛、寒邪直中、正虛血虧4類。醫(yī)家們對(duì)剝苔的分類、名稱、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐步完善，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治體系的不斷傳承、發(fā)展、創(chuàng)新，以及中醫(yī)不斷自我完善的歷程。