索文棟 倪 青 周雨桐

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053)

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病，屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇?！昂头ā睘橹嗅t(yī)八法之一，源于《內(nèi)經(jīng)》。和法“致中和”的精神內(nèi)涵是中國傳統(tǒng)文化的核心，也是中醫(yī)理論體系的重要指導(dǎo)思想。本研究探析“和法”內(nèi)涵，并依據(jù)“和法”提出脾胃不和為糖尿病病機(jī)關(guān)鍵，予半夏瀉心湯調(diào)和脾胃，健運中焦，調(diào)暢氣津，調(diào)和病理失常之態(tài)，治療糖尿病效佳。

1 探析“和法”內(nèi)涵多

中醫(yī)“和法”始于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)仲景及后世醫(yī)家不斷完善，至清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中明確提出“和法”為“醫(yī)門八法”之一?！昂头ā眱?nèi)涵歷來存有爭議，現(xiàn)代學(xué)者提出“狹義”“廣義”之說[1]，我們認(rèn)為，探析和法內(nèi)涵，當(dāng)結(jié)合和法思想基礎(chǔ)、醫(yī)家闡述及臨床應(yīng)用?！昂头ā笔侵袊鴤鹘y(tǒng)“和”思想在中醫(yī)學(xué)上的發(fā)揮[2]，具備“合和”“致中和”之義。清代醫(yī)家戴天章認(rèn)為“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和?！焙头杉骖櫠喾N治則治法，“合”而用之，是謂和法，包羅諸法，氣象萬千，非獨“和解表里”之用也。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》言：“有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮焉?！焙头ㄗ儞Q，趨病向愈，以致中和，為治療目的所在，即陰陽調(diào)和、“是為圣度”的生理狀態(tài)。和法可緩和燮理，平復(fù)臟腑氣血陰陽，疏解表里寒熱虛實，此為和法治療方法方面的具體表現(xiàn)。

綜上可知，和法為包含治療理念、方法、生理狀態(tài)在內(nèi)的多層次綜合治法。治療理念遵循傳統(tǒng)“和”思想，雖無祛邪、補益之意，但有和諧、調(diào)中之功；治療方法可兼顧多法，寒熱并用，攻補兼施，合和用之；生理狀態(tài)即為治療目的所在：以平為期，陰陽調(diào)和?！昂头ā笨芍^“循生生之道”合和萬法以致中和也?，F(xiàn)代和法應(yīng)用廣泛，王東芳等[3]應(yīng)用和法治療造影劑腎??；譚曉云等[4]應(yīng)用和法治療中晚期腫瘤；楊素清等[5]應(yīng)用和法治療皮膚疾患。

2 立足“和法”觀消渴

糖尿病病程長、變證多，病機(jī)復(fù)雜，可總結(jié)概括為“復(fù)合病機(jī)”[6]，本虛標(biāo)實，本虛包括氣虛、津虧、陰虛、陽虛等，標(biāo)實包括氣滯、血瘀、痰濁、內(nèi)熱等?！氨咎摗迸c“標(biāo)實”之間相互轉(zhuǎn)化、相互兼夾，隨著病程的進(jìn)展，可出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱、氣虛血瘀、陽虛血瘀等諸多證候，因此要動態(tài)觀察糖尿病各病機(jī)要素之間的復(fù)合轉(zhuǎn)化之性，立足“和法”觀消渴，可把握疾病發(fā)生發(fā)展的動態(tài)規(guī)律?！昂推洳缓汀?，諸邪同治，諸病同調(diào)，調(diào)和亢害承制，調(diào)理氣血陰陽，虛者補之，實者瀉之，扶正祛邪，辨證施治。

2.1 調(diào)和脾胃是關(guān)鍵

2.1.1 脾胃不和貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展始終 國醫(yī)大師呂仁和教授認(rèn)為“脾癉”“消渴”“消癉”分別對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病前期、臨床糖尿病期及糖尿病并發(fā)癥期[7]。“癉”者，熱也，“脾癉”即為“脾熱”，《素問·奇病論》：“有病口甘者，病名為何？何以得之？……此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！痹谔悄虿∏捌谝颉皵?shù)食甘美”脾運受損，津液停滯，脾胃積熱，胃納增加，故而消谷善饑與豐滿肥胖并見。至于“消渴”，《素問·陰陽別論》云:“二陽結(jié)謂之消。”“二陽”者，手足陽明經(jīng)也，脾癉中脾失健運，善食而饑，至此胃失和降，化燥傷津，大腸為傳導(dǎo)之官，無津以潤，變化難出，結(jié)熱上蒸，二陽結(jié)熱，消爍肌肉，津不上承，壯火食氣，迫津下趨，出現(xiàn)多飲、多尿、多食、消瘦、疲倦等癥。如《千金方·論證》云：“夫內(nèi)消之病，當(dāng)由熱中所致，小便多于所飲，令人極短氣?！碧悄虿〔l(fā)癥期即“消癉”，《素問·通評虛實論》載：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也?！毕D與仆擊(大血管病變)、痿厥(神經(jīng)病變)等均由“甘肥貴人”“高梁之疾”“陳氣”發(fā)展而來，脾胃虛損，胃關(guān)失和，脾腎不足，痰濁內(nèi)生，久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，血脈不行，變證由生。

2.1.2 脾胃不和為糖尿病病機(jī)之總括 脾胃失和的病理狀態(tài)貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展始終，我們將糖尿病病機(jī)概括為脾胃不和，功能失司，漸生內(nèi)熱傷陰，變生痰濁濕瘀。現(xiàn)代醫(yī)家以陰虛燥熱及氣血津液為核心病機(jī)論治糖尿病[8]。從陰虛燥熱論治，核心要素為熱與虛，仝小林院士在此基礎(chǔ)上將現(xiàn)代糖尿病分為消瘦型與肥胖型[8]，分別與中醫(yī)“消癉”“脾癉”相對應(yīng)，脾虛胃熱則見“消癉”，中滿內(nèi)熱則為“脾癉”，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃不和，脾失健運，谷食壅滯，積而化熱可致“消癉”“脾癉”，從氣血津液論治，核心要素在于濕、痰、濁、瘀等病理產(chǎn)物，祝諶予教授突出氣血辨證，首創(chuàng)活血化瘀之法治療糖尿病[9]，氣血津液、精微物質(zhì)滋養(yǎng)周身，若精微不化、輸布失常則聚而成痰成濕，或為濁為瘀，諸邪兼夾貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程[10]。脾主升清，胃氣以降，居于中州，可升降氣機(jī)，調(diào)節(jié)氣血津液敷布，如《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，脾胃失和，痰濁濕瘀內(nèi)生，兼夾貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展的全過程。

2.2 半夏瀉心是良方 半夏瀉心湯源于《傷寒論》，組方精煉。方中半夏性溫辛苦，辛溫升散，苦降和胃；干姜性熱味辛，可溫可散；黃芩、黃連苦寒，可清可降；人參、甘草、大棗甘溫和中，益氣扶正。全方辛開苦降，升降相因，寒溫并用，攻補兼施，可調(diào)和脾胃，健運中焦，調(diào)暢氣機(jī)，疏利氣津。半夏瀉心湯所蘊辛開苦降之法，可調(diào)暢氣機(jī)，又溫清并用，攻補兼施[11]，可祛邪扶正，調(diào)和脾胃，祛除水谷不化精微，陳腐壅滯之濁氣，包含《內(nèi)經(jīng)》中“除陳氣”的學(xué)術(shù)思想，是治療糖尿病的良方，大量現(xiàn)代研究也證實了這一點。研究表明，半夏瀉心湯可上調(diào)磷酸化蛋白激酶B相關(guān)蛋白的表達(dá)，顯著抑制MIN6胰島β細(xì)胞的凋亡，發(fā)揮防治2型糖尿病的作用[12]，也可以促進(jìn)Cajal間質(zhì)細(xì)胞與干細(xì)胞因子的表達(dá)，改善糖尿病所致胃動力障礙[13]。

2.2.1 辛苦合用，調(diào)整陰陽 《素問·至真要大論》云：“陽明之復(fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之?！毖悦餍?、苦2種不同性味的藥物可合理配伍治療疾病?？嘈梁嫌?，不僅是藥味的疊加，葉天士《臨證指南醫(yī)案·風(fēng)溫》言“微苦以清降，微辛以宣通”，苦辛合用“苦寒能清熱除濕，辛通能開氣泄?jié)帷薄Ｏ拾l(fā)病中脾胃功能失調(diào)主要表現(xiàn)為脾失健運，食滯胃脘，郁遏氣機(jī)，濕濁壅滯中焦，脾氣愈虛，脾弱而胃強(qiáng)，脾虛生濕，胃強(qiáng)生熱，脾為濕困，胃為熱擾，致使?jié)駸崽禎崂ё柚薪?。半夏瀉心湯苦辛合擬，溫清并舉，苦寒和胃，清利濕熱，辛溫健脾，祛濕化濁，調(diào)和脾胃強(qiáng)弱，陰陽偏亢，如葉天士所言：“太陰濕土，得陽始運。陽明燥土，得陰自安?！?/p>

2.2.2 升降相因，調(diào)理氣津 《素問·刺禁論》曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,腎治于里,脾為之使,胃為之市?！薄笆埂闭?，驅(qū)使之意，“市”者，雜市、集散之地，“使”“市”蘊含暢通無阻之意，可引申為轉(zhuǎn)樞[14]，意為脾胃轉(zhuǎn)樞五臟氣機(jī)，且參照脾胃所處位置與功能，脾胃居于中州，脾主升清，胃氣以降，可通達(dá)上下，因此脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，且脾胃為后天之本，氣血生化之源，依據(jù)“津液養(yǎng)氣”“津能載氣”“津血互生”“津血同源”及“氣能行血”等氣血津液間的相互關(guān)系[15]，脾胃可調(diào)節(jié)氣血津液的運化輸布。糖尿病進(jìn)展過程中脾胃氣機(jī)升降失宜，氣血津液敷布運化失司，痰、濁、瘀、毒變生，口渴、多飲、多尿、消瘦癥備。半夏瀉心湯升清降濁，斡旋氣機(jī)，辛以升散，苦以降逆，一升一降調(diào)暢中焦氣機(jī)，疏利氣津，宣散濕濁，健運中焦，化生氣血，調(diào)節(jié)機(jī)體氣血津液代謝。

2.2.3 加減化裁療效佳 糖尿病內(nèi)熱與陰虛并見，瘀血、痰濕、熱毒并存，除肥胖、消渴外，亦有胸痹、中風(fēng)、眩暈、麻木、水腫、目盲等諸多變證，運用半夏瀉心湯治療糖尿病當(dāng)依據(jù)患者癥狀及臟腑病理屬性，加減化裁，在調(diào)和脾胃的基礎(chǔ)上合用多法進(jìn)行治療。馮艷華[16]在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加熟地黃、山藥、白術(shù)溫腎健脾治療脾腎陽虛型糖尿病，較單純胰島素治療血糖水平下降更為顯著；錢秋海教授治療老年糖尿病神經(jīng)源性膀胱，以脾胃為切入點，補腎益肺，同調(diào)三焦，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，配伍肉桂、黃芪溫腎補肺，柴胡、葛根疏利三焦，魚腥草、車前子、蒲公英等利濕通淋，又選用海螵蛸、大黃、酸棗仁、郁金等對癥治療，效果顯著[17]；鄔少霞等[18]應(yīng)用半夏瀉心湯辨證治療糖尿病性胃輕癱，脾胃虛弱者加黃芪、茯苓、白術(shù)，肝郁脾虛者加枳實、香附、白芍、陳皮、黃芪，胃陰虧虛者去生姜加沙參、麥冬、熟地黃，較常規(guī)治療在改善胃腸癥狀、血糖水平及腸道激素水平方面明顯。

3 典型病例

李某，男，66歲。2019-11-18初診。主訴：間斷口渴多飲伴消瘦9年，加重1個月?；颊哂?010年因口渴多飲、消瘦入院，查空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 hPG)升高，診斷為2型糖尿病，自控飲食配合運動治療，同時不規(guī)律服用格列本脲片治療，血糖控制欠佳，自測FPG波動在9.5 mmol/L左右?？滔拢嚎诟啥囡?，消瘦，近1個月體質(zhì)量減輕4.5 kg，上腹脹悶，疼痛，噯氣，食欲減退，眠尚可，二便調(diào)。舌淡紅，舌體胖大，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。患者患病前體型偏胖，體質(zhì)量85 kg左右，當(dāng)日測量身高175 cm，體質(zhì)量65 kg，體質(zhì)量指數(shù)：21.22。查FPG 10.0 mmol/L，2 hPG 16.0 mmol/L；糖化血紅蛋白(HbA1c)10%；血壓:130/80 mmHg；血脂正常，眼底檢查無異常，肝、腎功能未見異常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴(中焦?jié)駸嶙C)。予半夏瀉心湯化裁，處方：清半夏9 g，黃連15 g，黃芩20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，生姜3片。日1劑，水煎分2次服。患者因個人原因未調(diào)整處方。連服上方60劑后，查FPG 7.2 mmol/L，2 hPG 8.6 mmol/L，體質(zhì)量2個月增加2 kg。其后多次對患者進(jìn)行電話隨訪，血糖水平控制平穩(wěn)，體質(zhì)量穩(wěn)定在70 kg，病情較為穩(wěn)定。

按：本例2型糖尿病患者，刻下癥狀較多，宜用和法，“和其不和”。患者主訴雖為“口渴多飲、消瘦”，但發(fā)病之前體型肥胖，詢問病因，由于飲食不節(jié)，嗜食肥甘，飲食自倍，脾胃乃傷，脾胃失和，脾失健運，食滯胃脘，郁遏氣機(jī)，脾弱而胃強(qiáng)，濕濁壅滯中焦，郁久化熱，消爍肌肉，導(dǎo)致消瘦。因此調(diào)和脾胃，平復(fù)強(qiáng)弱是關(guān)鍵。故以黃芩、黃連之苦寒清胃，清利濕熱；半夏、生姜辛溫配伍黨參、干草及蒼術(shù)、厚樸健脾祛濕，寒溫并用，調(diào)和陰陽，歸于平衡。且方中辛苦并用，葉天士《臨證指南醫(yī)案》言“辛以開之，苦以降之”，辛開苦降，調(diào)暢氣機(jī)，大氣得轉(zhuǎn)，脾胃得復(fù)，升降相因，元真通暢，陰陽平和，如張仲景所言“陰陽自和者，必自愈”。

4 小 結(jié)

和法源于中國傳統(tǒng)文化，是“和”思想在中醫(yī)學(xué)上的發(fā)揮，“和合”“調(diào)和”的治療理念適用于糖尿病病機(jī)要素眾多、要素之間相互兼夾轉(zhuǎn)化的復(fù)雜病機(jī)治療。另一方面脾胃不和為糖尿病病理狀態(tài)總括，脾胃不和則運化失司，中州壅滯，內(nèi)熱自生，導(dǎo)致郁熱虛損，亦使升降失司，水津停滯，變生痰濕瘀濁，貫穿糖尿病發(fā)生發(fā)展全程。半夏瀉心湯寒溫并進(jìn)，辛苦合用，可調(diào)理脾胃強(qiáng)弱，調(diào)節(jié)氣血津液，除陳氣，補正氣，和脾胃治療糖尿病。在實際應(yīng)用中可依據(jù)糖尿病所處階段、臟腑病理屬性、臨床癥狀等，將半夏瀉心湯化裁合用多法，以脾胃和暢為基礎(chǔ)，調(diào)和表里虛實，調(diào)節(jié)臟腑寒熱，終使陰陽自和，疾病向愈。