承德醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室

侯曉嬋 高維娟△ 薛 芳△(承德 067000)

提要 頻發(fā)室性早搏是臨床上常見的心律失常之一，其與各種心臟疾病的存在有關(guān)，常見的有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病和心衰等。但有約1/10的室性早搏患者并無合并上述器質(zhì)性心臟病。射頻消融術(shù)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是目前唯一能根治非器質(zhì)性室早的手段，但何種情況下使用尚未達(dá)成共識。頻發(fā)室性早搏屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范疇，中醫(yī)藥治療心悸、怔忡的歷史悠久，而“滋陰降火、調(diào)養(yǎng)心神”法是治療非器質(zhì)性頻發(fā)室性早搏的有效方法。

頻發(fā)室性早搏是臨床上常見的心律失常之一，其中約1/10的室性早搏患者屬非器質(zhì)性病變。[1]射頻消融術(shù)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是目前唯一能根治非器質(zhì)性室早的手段，但何種情況下使用尚未達(dá)成共識。頻發(fā)室性早搏屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范疇，中醫(yī)治療其歷史悠久，現(xiàn)就 “滋陰降火、調(diào)養(yǎng)心神” 法治療該病的心得體會總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為：“心主血脈”，指心氣推動和調(diào)控血液在脈道中運行，流注全身。心臟的搏動主要依賴心氣的推動和調(diào)整。心陽能激發(fā)心臟的搏動，心陰能抑制。在生理狀態(tài)下，人體的陰陽處于一種對立制約的動態(tài)平衡狀態(tài)?！豆茏印ば男g(shù)上》說：“陰則能制陽矣，靜則能制動矣。”心陰能制約心陽，防止心火偏亢，同時抑制心臟的搏動和精神活動。若心陰不足，則虛熱內(nèi)生，可見心悸，煩躁，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。陰虛不能制陽，則夜間出現(xiàn)“陽不入陰”的失眠、多夢等癥狀。此外，“心主藏神”?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉……主明則下安……主不明則十二官危。”故情志所傷，首傷心神，次及臟腑，闡明了“心主血脈”與“藏神”密切相關(guān)。血是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)之一，而心藏神又能馭氣以調(diào)整心血的運行，故病理狀態(tài)下，心神異常也可影響心主血脈的機(jī)能，繼而影響心臟的搏動。

2 病理生理基礎(chǔ)

非器質(zhì)性頻發(fā)室性早搏系植物神經(jīng)功能失調(diào)所致。植物神經(jīng)，又稱自主神經(jīng)，是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。植物神經(jīng)在生理上由大腦皮質(zhì)神經(jīng)進(jìn)行支配和調(diào)節(jié)，通過神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)肌體的運行。若肌體長時間處于情緒緊張等應(yīng)激狀態(tài)，其體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)會被快速消耗，神經(jīng)系統(tǒng)缺少神經(jīng)遞質(zhì)，就會引起神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂。[2]神經(jīng)調(diào)節(jié)的紊亂導(dǎo)致了下丘腦—垂體—腎上腺的過度反應(yīng)，肌體此時會釋放大量應(yīng)激激素，引起全身臟器的抑制或亢進(jìn)。

心臟受交感和副交感神經(jīng)的雙重支配，正常的心臟興奮和節(jié)律活動是在2種神經(jīng)的平衡協(xié)調(diào)下進(jìn)行的，若兩者失調(diào)，則可影響心臟沖動的產(chǎn)生與傳導(dǎo)，導(dǎo)致各種心律失常。

頻發(fā)室性早搏是交感神經(jīng)占優(yōu)勢并伴有環(huán)核苷酸代謝障礙的一組病理狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮，可致心跳加快，促進(jìn)腎上腺素分泌和糖原酵解。有研究結(jié)果表明，陰虛的病人血中去甲腎上腺素的含量增高，糖耐量減低，分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)熱增加，[3]故患者自覺發(fā)熱、手足心熱；陰虛病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)往往興奮過程占優(yōu)勢，故虛煩失眠；口燥咽干乃交感神經(jīng)偏亢，分泌唾液少而黏稠所致；β腎上腺素能興奮，使心跳加快，小動脈收縮，故脈象細(xì)數(shù)。

3 辨證遣方思路

頻發(fā)室性早搏屬快速型心律失常，中醫(yī)診斷為心悸，乃“心主血脈”與“藏神”功能失調(diào)所致，辨證陰虛火旺、心神不寧，治宜滋陰降火、調(diào)養(yǎng)心神，改善“心神”與“心血”之間的協(xié)調(diào)關(guān)系。薛芳教授仿“知柏地黃丸”加減，藥用生地黃、知母、牡丹皮、鹽黃柏、山茱萸、制龜板、玉竹、麥冬、龍眼肉、黃連、炒酸棗仁、龍齒、珍珠母、厚樸、枳實、天麻、鉤藤、生石決明、薄荷，臨床收到滿意療效。

4 典型醫(yī)案

賈某，男，39歲，石家莊市人，2019年4月30日診治?；颊咦允鼋荒陙硪蚬ぷ鲏毫Υ?、情緒緊張出現(xiàn)心慌、胸悶，心率加快，脈搏間歇，伴頭暈、腰背痠痛、下肢乏力，休息后癥狀緩解。伴自覺身熱、口燥咽干。2019年4月26日曾于石家莊市第三醫(yī)院行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測(病例號：40549)示：(1)竇性心律，心搏總數(shù)110 623次；(2)室性早搏35 298個，占總心搏31.9%，1065陣室性二聯(lián)律，784陣室性三聯(lián)律；(3)ST-T未見明顯異常改變。前往河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治，臨床表現(xiàn)結(jié)合24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果，診斷“頻發(fā)室性過早搏動”，屬于快速型心律失常，建議其施行“射頻消融術(shù)”治療，患者拒絕，來河北中醫(yī)學(xué)院“國醫(yī)堂”尋求中醫(yī)治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，虛煩失眠，飲食可，大便不暢，舌質(zhì)紅，脈象細(xì)數(shù)，且近1年來血壓偏高，查體BP：144/96 mmHg(19.2/12.8 kPa)。中醫(yī)診斷：心悸，屬陰虛火旺、心神不寧證型。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏。治法：滋陰降火、調(diào)養(yǎng)心神。處方：仿“知柏地黃丸”加減，藥用生地黃、知母、牡丹皮、鹽黃柏、山茱萸、制龜板、玉竹、麥冬、龍眼肉各20 g，黃連10 g，炒酸棗仁20 g，龍齒、珍珠母各50 g，厚樸、枳實各10 g，天麻、鉤藤各20 g，生石決明30 g，薄荷10 g。日1劑，水煎服。服藥7劑后，患者自覺心慌、胸悶次數(shù)減少，頭暈、腰背痠痛、下肢乏力和口燥咽干等癥狀改善，血壓：138/88 mmHg(18.4/11.7 kPa)。繼服21劑后，自述心慌、胸悶、頭暈癥狀完全消除，腰背痠痛、下肢乏力明顯改善。2019年5月30日再次前往市三院行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測(病例號：40825)示：(1)竇性心率，心搏總數(shù)106 210次；(2)室性早搏1個，占總心搏<1%，0陣室性二聯(lián)律、三聯(lián)律；(3)ST-T未見明顯異常改變。此次結(jié)果與1個月前的相比顯示：室性早搏由35 298個減少至1個，室早由占總心搏31.9%降低至<1%，室性二聯(lián)律、三聯(lián)律均消失。患者室性早搏基本消除，證實了中醫(yī)藥治療的效果，無需進(jìn)行射頻消融術(shù)治療，繼服中藥，鞏固療效。

按語：該例患者，系工作壓力大、長期精神緊張，耗傷心神，繼而影響心主血脈的生理機(jī)能。中醫(yī)辨證陰虛火旺、心神不寧。治宜滋陰降火、調(diào)養(yǎng)心神，改善“心神”與“心血”之間的協(xié)調(diào)關(guān)系，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”的穩(wěn)態(tài)。故藥用知母、生地黃、牡丹皮、鹽黃柏、山茱萸、制龜板、天麻、鉤藤、生石決明滋陰降火；黃連入心經(jīng)、清心火；玉竹、麥冬、龍眼肉、炒酸棗仁、龍齒、珍珠母滋陰養(yǎng)心安神，治療虛煩失眠；配以枳實、厚樸和胃通腑，既通暢腑氣、通順大便，又防止多量滋膩礙胃，是謂佐制；稍加薄荷，清涼心神為使。主次分明，配伍嚴(yán)謹(jǐn)?；颊叻?8劑，心慌、胸悶、頭暈癥狀完全消除，室性早搏基本消除，收到滿意療效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥干預(yù)的優(yōu)勢。

《傷寒論》提到：“心動悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之?！边m用于陰血陽氣虛弱，心脈失養(yǎng)之證。功用益氣養(yǎng)陰，通陽復(fù)脈。陰血不足，血脈無以充盈，加之陽氣不振，無力鼓動血脈，脈氣不相接續(xù)，故脈結(jié)代。該方除有阿膠、麥冬、麻仁、生地黃等滋養(yǎng)陰血的藥物外，又有補(bǔ)益心氣、振奮心陽的炙甘草、人參、桂枝、生姜、清酒藥物，多適用于陰血不足，心陽不振的慢速型心律失常。然該患者，頻發(fā)性室性早搏，屬于快速型心律失常，心慌，心悸，舌紅，脈象細(xì)數(shù)，實為“陰虛內(nèi)熱”，并無“陽氣不振”之證，故不宜使用炙甘草湯。

射頻消融術(shù)被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是目前唯一能根治非器質(zhì)性室早的手段，與起源部位相關(guān)，但何種情況下使用尚未達(dá)成共識。有學(xué)者以動態(tài)心電圖室早負(fù)荷達(dá)到5%作為標(biāo)準(zhǔn)[4]，國內(nèi)有些心臟中心以24 h動態(tài)心電圖內(nèi)室早超過10 000次作為消融的適應(yīng)癥。[5]其雖目前應(yīng)用較為廣泛，但是一種有創(chuàng)性操作，且價格昂貴。薛老臨證發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，用“滋養(yǎng)降火、調(diào)養(yǎng)心神”中藥替代射頻消融術(shù)治療頻發(fā)室性早搏，收到滿意療效。