不寐的六經(jīng)辨證治療臨床體會*

胡 煒 梁小珍 沈 丹 牟重臨

臺州市第一人民醫(yī)院 浙江 臺州 318020

不寐的臨床治療，不必囿于“心主神明”，而從心論治，大都根據(jù)發(fā)生的病因病機，從本而論治，才能獲得理想效果?！秱摗分杏涊d，傷寒在病變過程中，常出現(xiàn)不寐而進行六經(jīng)辨證論治。浙江省名中醫(yī)牟重臨為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，熟悉仲景學(xué)說。牟師認(rèn)為運用辨病與辨證相結(jié)合，采用六經(jīng)辨證使用經(jīng)方治療不寐，取效良好。筆者隨師臨證，茲將經(jīng)方治療不寐的體會小結(jié)如下。

1 從太陽病論治不寐

治療不寐的方法很多，主要在于改善引起的病機。造成不寐的機理，《靈樞·邪客》及《靈樞·大惑論》言：“衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，……不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑?！笨梢姴幻虏C是由衛(wèi)陽不能入于營陰，是營衛(wèi)不和，治療可運用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，使衛(wèi)陽入于營陰，陰陽協(xié)調(diào)，則不寐可獲得改善。此類不寐患者常伴見入夜汗出而惡寒，頭項脹痛，脈浮緩，如見氣逆多汗，煩躁不眠，可用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，亦可使用《金匱要略》中治療虛勞的桂枝加龍骨牡蠣湯加減，伴潮熱者用桂枝湯加黃芩（陽旦湯）治療。

臨床常見頸椎病患者，表現(xiàn)眩暈，頸項脹痛，入夜加劇而輾轉(zhuǎn)不寐，使用葛根湯加減。葛根湯是治療頸椎病表現(xiàn)頸項強直的有效方，但方中麻黃有興奮作用，對不寐的療效是否有矛盾？其實只要掌握好用法是無大影響的，《傷寒論》中用麻黃，均先煎去上沫，加九升煎至減二升，就會防止“令人煩”，即興奮的副作用。要使葛根湯治療獲得預(yù)期效果，須掌握好適應(yīng)證及配伍。因為不寐是大腦神經(jīng)興奮與抑制失調(diào)，許多不寐癥伴見頭昏而欲寐之象，以麻黃配合桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮與抑制的平衡，有利于入睡。與安神定志丸，以開竅藥石菖蒲與安神藥遠志同用的道理一樣，使用葛根湯治療頸項脹痛、入夜頭昏而不寐有一定效果。

病例1：尤某，男，48歲。入夜失眠反復(fù)1年，加重2個月。近2個月來入睡困難，寐后多夢，容易驚醒，就診于某醫(yī)院神經(jīng)科，服用過多種西藥及“安神”中成藥，時效時不效，轉(zhuǎn)診中醫(yī)?？淘\患者，面色少華，精神倦怠，寐差驚夢，動則容易出汗，惡寒肢涼，納食無味，大便干燥，舌質(zhì)淡、苔薄黃，脈浮緩。證屬營衛(wèi)不和，中運失司，治以桂枝湯合五味異功散加減，處方：桂枝8g，炒白芍12g，太子參、白術(shù)、茯苓各15g，陳皮6g，遠志10g，炙甘草5g，紅棗5枚，生姜3片。每天1劑。服7天后，入睡明顯好轉(zhuǎn)，驚夢減少，余癥亦均有改善，再以上方加減調(diào)治2周，睡眠基本恢復(fù)正常。

2 從少陽病論治不寐

少陽病所致的不寐，除了表現(xiàn)出少陽病證的特點，如口苦，咽干，目眩以及胸脅脹滿，心煩喜嘔，納食不振等，還有一個表現(xiàn)特點，就是往往在睡至半夜之后醒來，再難以入睡，常常醒到凌晨才能入睡片刻。所導(dǎo)致的病因病機大都與情志不遂、肝氣郁結(jié)有關(guān)，可采用小柴胡湯治療。臨床上治療不寐常隨證加減使用，較為常用而有效的是柴胡桂枝湯。該方是小柴胡湯與桂枝湯的合方，既可疏肝理氣，扶正而清郁熱；又能調(diào)和營衛(wèi)及氣血陰陽，可以說是和法的代表性方劑，可兩解太陽、少陽之困。在臨床上使用及現(xiàn)代藥理研究均表明，本方對抑郁、焦慮所致的失眠有一定效果[1]。

病例2：鄭某，女，39歲。失眠反復(fù)2年多，就診于多家醫(yī)院，服過“安定”等西藥，時好時不好。近月來因精神受挫，抑郁不解，心煩易躁，入夜難眠，有時睡到半夜后則醒，須輾轉(zhuǎn)二三小時才能入睡，早上起來口苦咽干，平素畏寒肢涼，時而潮熱，動則汗出。證屬肝失疏泄，郁熱上沖，營衛(wèi)不和，陰陽失調(diào)，治宜疏肝解郁，調(diào)和營衛(wèi)，擬以柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡、半夏、遠志各10g，黃芩15g，太子參、茯苓各20g，桂枝6g，炒白芍12g，炙甘草5g，生姜5片，紅棗5枚。每天1劑。服5劑后，睡眠即有明顯好轉(zhuǎn)，繼以上方加減治療1個月余，基本痊愈。

3 從陽明病論治不寐

不寐出現(xiàn)于陽明病，大都表現(xiàn)里實熱證。陽明火熱熾盛，上擾神明，嚴(yán)重者可出現(xiàn)狂躁不安而徹夜不寐，伴見腹脹腹?jié)M，大便秘結(jié)者，可用承氣湯類方，以釜底抽薪。頭腦的病變與腑實有密切關(guān)系，通降胃腑能夠改善神志癥狀，已為臨床實踐所證實。一般陽明病表現(xiàn)不寐者，多見身體燥熱，容易出汗，口渴喜涼飲，大便干燥，舌紅少津，脈象洪大，是為陽明經(jīng)證，臨床常用白虎湯加減治療。陽明病余熱擾于胸膈，以致胸部窒悶，心中煩熱而不得眠，治以梔子豉湯清熱除煩，和胃而安眠。方中梔子清熱除心中煩悶；豆豉透達有引陽入陰作用。該方味少力薄，臨床常隨證而加味使用。

病例3：李某，女，42歲。入夜睡眠不寧3周?；颊哂?0余天前，因外感發(fā)熱，頭昏，服治療感冒中成藥后熱退，自覺頭暈，身熱煩躁，入睡困難，多夢早醒，服過中藥滋陰安神之類，無明顯效果?？淘\：面赤氣粗，入夜混身燥熱，不欲衣服，胸悶心煩，入睡困難，間有咳嗽，口干口苦，納食不佳，大便干燥，小便黃，舌紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。證屬邪熱內(nèi)擾胸膈，耗傷營陰，心神不寧，投以梔子豉湯加減。處方：梔子、竹茹、丹參各10g，豆豉15g，百合、茯苓、炒麥芽各20g，赤芍12g，枳殼6g，甘草5g。每天1劑。服5劑后，胸悶心煩消除，入夜已能安眠。

4 從太陰病論治不寐

中醫(yī)學(xué)將人的神志變化分屬五臟所主，對神志疾病大都從五臟論治。而神志與脾胃關(guān)系最為密切。李東垣在《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》言：“若心生凝滯，七神離形，而脈中唯有火矣。善治斯疾者，唯在調(diào)和脾胃，使心無凝滯……則慧然如無病矣，蓋胃中元氣得舒伸故也?！盵2]通過調(diào)理脾胃，可安養(yǎng)心神?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》謂：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”特別是老年人中土虛衰，氣血不足者，致心神失養(yǎng)，易引起不寐，必須通過調(diào)養(yǎng)脾土來解決。太陰病出現(xiàn)不寐，主要表現(xiàn)脾胃虛寒證，大都伴見納食不振，惡心便溏，多食則脘腹飽脹等，可用理中湯治療。臨床使用以理中湯加茯苓、遠志、麥芽等，伴惡心嘔吐合二陳湯。

病例4：葉某，男，67歲。近半年來夜晚入睡困難。平素多汗怕冷，每食生冷油膩則脘脹不適，容易腹瀉，遇不稱心的事情易于憂郁不解，夜寐多夢，容易驚醒，面色少華，納食不佳，口淡無味，大便溏薄，舌淡邊有齒印、苔薄白，脈細弱。胃鏡：慢性萎縮性胃炎，幽門螺旋桿菌（HP）陰性。證屬脾胃虛寒，心神失養(yǎng)，擬溫陽和胃，補益心脾，以理中湯加味：黨參、白術(shù)、炒棗仁各15g，茯苓、炒麥芽各20g，干姜6g，陳皮、炙甘草各5g，制半夏、遠志、川芎各10g。每天1劑。服7天后，納食增加，入夜睡眠明顯改善。再進原方加減，繼續(xù)服用3周，入夜能安睡。

5 從少陰病論治不寐

少陰病有熱化證與寒化證之不同，所以少陰病出現(xiàn)的不寐，在臨床上有寒證、熱證的不同。少陰病寒化證，是屬陽虛內(nèi)寒，常表現(xiàn)惡寒肢涼，精神不振，心情煩躁而不得眠，伴見氣虛乏力者，可以使用四逆加人參湯。少陰病熱化證，是屬陰虛火旺，治方用黃連阿膠湯，以滋腎水與清心火配合。該方用于婦女更年期綜合征，出現(xiàn)潮熱、入夜不寐有一定效果。

病例5：程某，女，52歲。入夜潮熱不寐反復(fù)1年余?；颊哂谌ツ杲^經(jīng)后，即感覺全身潮熱，入夜盜汗，經(jīng)常心煩易躁，就診于婦科，因不愿服用激素，轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。刻診患者：面色潮紅，心煩易躁，入夜潮熱時伴盜汗，入寐困難，亂夢紛紜，大便干燥，舌紅、少苔，脈弦細數(shù)。證屬陰虧火旺，擬壯水以制陽光，以黃連阿膠湯加減。處方：黃連、生甘草各6g，黃芩、生白芍、百合、茯苓各15g，阿膠9g，生熟地各12g，珍珠母30g。每天1劑。服用7天后，夜寐改善，尚有煩熱，余癥有所好轉(zhuǎn)。再以上方加入炒棗仁15g，炒知母8g，服用3周，夜寐正常。

6 從厥陰病論治不寐

厥陰病，損傷在肝經(jīng)與心包經(jīng)，所以病變常表現(xiàn)肝氣郁結(jié)，容易受精神刺激，引起虛實寒熱錯雜，氣血陰陽失調(diào)，而導(dǎo)致心神不安。如《明醫(yī)雜著》謂：“肝為心之母，肝氣能則心氣和。”若肝陽不足，肝失疏泄，則母病及子，影響心神不寧而致不寐，故謂“肝氣滯則心氣乏”。厥陰病治療主方烏梅丸，不是單純治療蛔厥之用，而是針對厥陰病的病機：寒熱錯雜，陰陽失和而設(shè)。清代陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》言：“以烏梅丸益厥陰之體，宣厥陰之用，治療癲狂癇等病?！笨梢姶朔侥苷{(diào)寒熱，和陰陽，而具有安神鎮(zhèn)靜作用，用于寒熱失調(diào)，陰陽失和所致精神不寧之不寐者，有一定效果。臨床報道，以烏梅丸加減治療抑郁癥所致不寐有效[3]。