詹惠娟 華 英

麗水市第二人民醫(yī)院 浙江 麗水 323000

中風(fēng)是中醫(yī)四大難治證之一，也是中老年人常見病。朱丹溪所著《丹溪心法》提出了“內(nèi)風(fēng)”的早期觀點(diǎn)，其對于中風(fēng)病的病機(jī)及證治做出了詳細(xì)闡述，為后世中風(fēng)病的全面認(rèn)識提供了新的視角，現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對《丹溪心法》所論中風(fēng)辨治進(jìn)行簡要分析。

1 提倡治痰為先

歷代醫(yī)家對于中風(fēng)病的病機(jī)進(jìn)行了長期的探索，唐宋之前多以外風(fēng)立論，而宋金元時(shí)期，由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，進(jìn)入了中醫(yī)發(fā)展的一個(gè)新階段。很多醫(yī)學(xué)家深入研究醫(yī)學(xué)典籍，結(jié)合自己經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了醫(yī)學(xué)四大流派。對于中風(fēng)的病機(jī)多以內(nèi)風(fēng)立論，探討了內(nèi)風(fēng)的病因病機(jī)，因而對其治療法則也各有主張，且各具特色，有劉完素主“心火暴盛”，李東垣主“本氣自虛”，張從正主“厥陰郁發(fā)”，而朱丹溪主痰，首創(chuàng)“百病多兼痰”的觀點(diǎn)，對后世中風(fēng)辨證體系影響頗深[1]。朱氏在治療疑難雜病方面頗具經(jīng)驗(yàn)，氣、血、痰、郁為其主要的辨治綱領(lǐng)，其中尤為注重治痰一端，認(rèn)為中醫(yī)急癥多以痰為先，后世醫(yī)家有言“丹溪辨病，多以痰為重，諸病皆因痰而生”。在《丹溪心法》所論述的中風(fēng)病的診療中，充分突出了朱丹溪痰病觀的學(xué)術(shù)理論，對中風(fēng)的成因、辨證提出了自己的新見解。如《丹溪心法·中風(fēng)》[2]中指出：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先。”其認(rèn)為中風(fēng)并非外來之風(fēng)所致，而因本自氣虛，氣虛生痰，正如其所倡“氣血痰郁”之病機(jī)。因而在診治上提出其不可作“風(fēng)”治，宜用竹瀝姜汁類。又，《丹溪心法·中風(fēng)·附錄》載：“又因氣中，其證與中風(fēng)相似，但風(fēng)中多痰涎?！闭f明朱丹溪特別重視痰邪這一致病因素，力倡治痰在中風(fēng)病治法中的指導(dǎo)作用，治療中風(fēng)病突出治痰為先。

痰既為病理產(chǎn)物，又為發(fā)病之因，痰之所存必有所以致之者，故及時(shí)清理其致病之因，以絕生痰之源，可以大為減少中風(fēng)病的發(fā)生?！兜は姆āぶ酗L(fēng)·附錄》中指出：“治風(fēng)者以理氣，氣順則痰消，徐理其風(fēng)，庶可收效。”然天地交感，萬物化生，氣血分陰陽，氣血沖和則百病不生，早在《難經(jīng)》中曾載“血，陰也，水亦陰也，氣，陽也?！睔饽茌d血行津，氣停則血止，氣不行則血亦不行，痰瘀隨氣血而動(dòng)，氣血不行，發(fā)為中風(fēng)。《丹溪心法》中云“治風(fēng)之法，初得之即當(dāng)順氣”。朱丹溪認(rèn)為：“肺為出入之道，肥者氣必急，氣急必肺邪盛，肺金克木，膽為肝之腑，故痰涎壅盛，所以治之必先理氣為急。”朱丹溪根據(jù)對陰陽五行理論的理解，將五臟與“陽升陰降”理論相結(jié)合，因由推論出“肝升肺降”學(xué)說理論。肝屬木，主升，使下降之氣復(fù)升；肺屬金，主降，使上升之氣復(fù)降。肝氣條達(dá)則血脈得暢，肺氣肅降，津液輸布如霧露之溉，認(rèn)為“氣結(jié)則生痰，痰盛則氣愈結(jié)”，明確指出若氣機(jī)得暢，則津液隨氣而順，無停滯之憂，則痰疾無所生。故丹溪治痰善用順氣化痰之法，脾為生痰之源，居中焦，為氣機(jī)升降之樞，“治痰法，實(shí)脾土，為治之本也”，治病求本，朱丹溪在治痰過程中注重調(diào)理脾胃，來達(dá)到順氣化痰之功，往往選用二陳湯為主方。如《丹溪心法》載：“初昏倒，急掐人中致醒，然后用痰藥以二陳湯、四君子湯、四物湯加減用之。”

丹溪對于治痰選方常用二陳湯，此方陳皮行氣燥濕，半夏化痰降逆，共奏理氣健脾、燥濕化痰之功，蘊(yùn)行氣豁痰之意?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》載：“半夏之辛利二便而祛濕，陳皮之辛通三焦而理氣，茯苓佐半夏而共成燥濕之功，甘草佐陳皮同致調(diào)和之力?！盵3]《內(nèi)經(jīng)》云“血之與氣，異名同類”，痰瘀往往相間為病，《丹溪心法》述“痞塊在中為痰飲……痰與食積、死血而成”，提出痰瘀共治之法，聯(lián)合使用四物湯，豁痰祛瘀而不傷正?！爸翁?，氣實(shí)而能食，用荊瀝，氣虛而少食，用竹瀝。此二味開經(jīng)絡(luò)、行氣血故也?！边x藥喜用竹瀝、姜汁、半夏、南星、陳皮、羌活、蒼術(shù)、白附子、僵蠶等祛痰之類，而姜汁、竹瀝的使用尤為頻繁，是丹溪治痰常用的兩味中藥，兩者常相須為用。竹瀝為清熱化痰藥，據(jù)《本草綱目》[4]載：“竹瀝性寒而滑，大抵因風(fēng)火燥熱而有痰者宜之”，“姜汁，性微溫，主溫中益胃，祛痰下氣，善治寒痰濕痰?！苯瓰樯獡v汁入藥，偏于開痰止嘔。此外，中風(fēng)篇附方還載有八味順氣散、烏藥順氣散、四白丹之類理氣方，不難看出，朱丹溪對于中風(fēng)病因十分重視痰邪。

2 治療喜用吐法

元代危亦林專設(shè)中風(fēng)要論，曾提出“中風(fēng)皆不可吐出涎”的理論，其在《世醫(yī)得效方》中指出：“凡中風(fēng)皆不可吐出涎，人骨節(jié)中皆有涎，所以轉(zhuǎn)動(dòng)滑利，中風(fēng)則涎上潮，咽喉中滾響，以藥下，涎再歸骨節(jié)可也，不可吐出，若吐出涎時(shí)間快意非久，枯了手足，不可不戒。”[5]危亦林認(rèn)為，中風(fēng)多用吐法，會(huì)加重病情，而朱丹溪對于痰邪為患的中風(fēng)病患者卻提倡使用吐法，丹溪認(rèn)為“專主于痰，宜用吐法”，吐法不僅可以吐出體內(nèi)積滯，還可以升提氣機(jī)，在《丹溪心法》中多種疾病的治療都使用了吐法，而不是僅僅局限于中風(fēng)病，且書中在卷五專設(shè)一篇論吐法，說明吐法是丹溪治療的一大特色，然其本法卻極少被人提及。

《丹溪心法·中風(fēng)》辨證選藥，根據(jù)病情輕重的不同選用不同藥物進(jìn)行催吐，全文最具特色的是用藥獨(dú)特，除選用了常規(guī)的涌吐藥瓜蒂外，更多的是善于應(yīng)用食物的藥用功能。如《丹溪心法·中風(fēng)》載“輕者用瓜蒂一錢，或稀涎散，或蝦汁。以蝦半斤，入醬、蔥、姜等料物，水煮，先吃蝦，次飲汁，后以鵝翎探引吐痰”，然攻吐之法，開氣機(jī)之閉郁，多為峻烈之劑，必有正傷之弊，因而提倡運(yùn)用新方，如牛黃丸、抱龍丸之類。《丹溪心法》中載，痰邪又壅塞，氣機(jī)不通，可用二陳湯加入香附、木通行氣涌吐丹溪將二陳湯作為涌吐劑，對后世痰證治療影響頗深?！兜は姆āぶ酗L(fēng)·入方》載“時(shí)春脈伏，漸以淡鹽湯、齏汁每早一碗，吐五日”“后以川芎，山梔、豆豉、瓜蒂、綠豆粉、齏汁、鹽湯吐之”?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》篇中出現(xiàn)用于催吐的藥物主要有：瓜蒂、綠豆粉、蝦、藜蘆、齏汁、淡鹽湯等。據(jù)《本草綱目》載：“綠豆粉，氣味甘、涼、平，解諸熱，益氣，解酒食諸毒?！薄按篼}，甘或寒，主治腸胃結(jié)熱喘逆，胸中病，令人吐，味微辛，辛走肺，咸走腎，或引痰吐。”“常山吐瘧痰，瓜丁吐熱痰，烏附尖吐濕痰，萊菔子吐氣痰，藜蘆則吐風(fēng)痰。”張子和使用吐法也常使用豆豉、瓜蒂、綠豆粉、齏汁、鹽湯催吐。

3 注重三因制宜

在《丹溪心法》所論述的疾病中，大多偏重痰邪為患，丹溪治病偏重治痰，在中風(fēng)的診治過程中對于痰邪的論述也占據(jù)重要位置，因而對于中風(fēng)病的辨治，歷代醫(yī)家很多都認(rèn)為朱丹溪是主痰論者，正如元代王履言：“三子之論，河間主乎火，東垣主乎氣，彥修主乎濕。”[5]其實(shí)不然，從《丹溪心法·中風(fēng)》篇中可以看出，朱丹溪對于中風(fēng)的辨治是比較全面的，選方施藥精準(zhǔn)，非專治痰，而且十分注重三因制宜?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》指出：“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血?；?qū)偬摚瑨痘鹋c濕，又須分氣虛、血虛。半身不遂，大率多痰，在左屬死血、瘀血，在右屬痰、有熱，并氣虛?！边M(jìn)一步論述強(qiáng)調(diào)病因的差別，主張?jiān)谠\治的過程中，應(yīng)做到審證求因，而并不是單純一味強(qiáng)調(diào)治痰，其中“在左屬死血、瘀血，在右屬痰、有熱”，丹溪指的是要審查病機(jī)，判斷輕重，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“左右者，陰陽之道路也?！币膊皇且晃稄?qiáng)調(diào)左屬瘀，右屬痰。這里，朱丹溪將中風(fēng)分為氣虛、血虛、瘀血、痰熱等相互兼夾證，說明了丹溪有其獨(dú)特的證治分型理念。丹溪認(rèn)為，中風(fēng)的診治有汗法、下法之分，并根據(jù)中臟、中腑及其癥候的不同，選用不同的治法及方藥，“中腑者，宜汗之，中臟者宜下之”，并提出了養(yǎng)血祛風(fēng)的治療方法，“風(fēng)本為熱，熱盛則風(fēng)動(dòng)，宜以靜勝其燥，養(yǎng)血是也”。因而，朱丹溪對于中風(fēng)的治療往往是辨證施治的，而不是獨(dú)專治痰。

在《丹溪心法·中風(fēng)》篇中有很多論述，都顯示朱丹溪辨證及選方用藥十分注重三因制宜?！叭坏赜心媳敝?，不可一途而論。惟劉守真作將息失宜，水不能制火，極是。由今之言，西北二方，亦為真為風(fēng)中者，但極少爾。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。朱丹溪認(rèn)為地域及氣候差別的不同，會(huì)造成中風(fēng)患病率及證型的不同，因而治療用藥也十分注重三因制宜。不同體質(zhì)的人擁有不同的生理特點(diǎn)，故而疾病的發(fā)病傾向及病理特點(diǎn)也必然有所不同，需根據(jù)人體質(zhì)的差異，選擇不同的方藥，如“肥人多濕”，體質(zhì)肥胖之人，乃過食肥美，中焦?jié)窬?，多為濕痰，故臨床極少使用烏頭、附子之類大熱之劑，而體質(zhì)瘦弱之人，往往多兼虛火，“瘦人陰虛火熱，用四物湯加牛膝、竹瀝、黃芩、黃柏”，又有根據(jù)四時(shí)氣候不同用藥，如《丹溪心法·中風(fēng)·附錄》中所載的愈風(fēng)湯，根據(jù)四時(shí)的不同，選用不同的藥物加減治療。