吳寒斌

（江西中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院,江西330004）

截至2018 年末，我國60 歲及以上人口為24 949 萬人，占總?cè)丝诘?7.9%，老年人口比重持續(xù)上升，人口老齡化程度繼續(xù)加深[1]，預(yù)計到2050 年前后，我國老年人口數(shù)將達到峰值4.87 億，占總?cè)丝诘?4.9%[2]。這意味著屆時每3 人中就有1 人為老年人，深度老齡化將給我國經(jīng)濟、社會帶來嚴峻挑戰(zhàn)，特別是對老年人健康護理提出更高要求。十九大報告指出：“我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”[3]，老年人口是社會的重要群體，因此必須“積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境”[3]。在老齡化進程日益加深的社會背景下，如何滿足老年人日益增長的美好生活需要，成為政府和社會各界無法回避的時代課題。現(xiàn)實中不同老年人所處的環(huán)境存在不平衡性，而美好生活需要的滿足是在一定環(huán)境下得以實現(xiàn)的。老年人所處的物理和社會環(huán)境，在國內(nèi)外研究中往往被納入生活空間（life-space）范疇，老年人美好生活需要的訴求和滿足都是在生活空間中發(fā)生的。生活空間受限跟老年人不良的健康結(jié)果相關(guān)，老年人生活空間減少能夠預(yù)測隨后6 個月需要接受急診或住院治療增加[4]?？梢?，生活空間狀況不僅是反映老年人身心健康的重要指標，而且生活空間減少能夠預(yù)測老年人需要接受健康護理和醫(yī)療輔助增加[5]。國外老年人生活空間相關(guān)研究較為成熟，而國內(nèi)該方面研究還處于起步階段。在這種背景下，對國外老年人生活空間概念發(fā)展、理論模型和評估工具進行梳理和總結(jié)，對其成果和經(jīng)驗進行分析，對于提升新時代健康護理質(zhì)量，促進我國積極老齡化水平，具有十分重要的理論意義和現(xiàn)實價值。

1 老年人生活空間的概念與模型

1.1 老年人生活空間的概念 老年人生活空間是一個較為寬泛的概念，目前并沒有統(tǒng)一界定，泛指一切與老年人日常生活活動相關(guān)的領(lǐng)域與范疇，在區(qū)域上包括從室內(nèi)到室外、家庭到鄰里、住宅到社區(qū)、農(nóng)村到城鎮(zhèn)、市內(nèi)到市外、省內(nèi)到省外、城市到國家乃至整個世界；從內(nèi)容上涵蓋老年人的居住、休閑、購物、求醫(yī)等各種日常活動發(fā)生的空間。

生活空間是個體日?；顒拥膮^(qū)域，是測量老年人生理、心理及社會功能的重要指標。對老年人生活空間進行研究，能夠在全球老齡化日益加深的背景下為推進積極老齡化提供有效途徑，因此一直是國外老齡化研究的主題。May 等最早（1985 年）提出應(yīng)從移動性（mobility）這個概念來研究老年人的個體功能，他們認為移動性是指個體自發(fā)、主動、有目的地從某個地點移動到其他地點的能力。隨后學(xué)者們又在此基礎(chǔ)上提出了生活空間（life space）的概念，他們把生活空間看作是衡量老年人移動性的重要指標，并將其定義為在24 h 內(nèi)個體移動的空間范圍，包括以日常居所（臥室）為中心向外輻射的區(qū)域[6]。移動性反映的是老年人個體生理、心理、社會功能的現(xiàn)實狀況，隨著老年人年齡增長，移動性呈現(xiàn)出下降趨勢，顯示了老年人個體功能的退行性變化。而生活空間則是衡量老年人移動性的重要尺度，通過對老年人生活空間的測量，就能了解老年人移動性的變化。

1.2 老年人生活空間“同心圓”模型 Parker 等[7]在2002 年延續(xù)了May 等關(guān)于移動性的概念，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建了生活空間的“同心圓”模型。他們把生活空間明確界定為個體在其自身環(huán)境周圍有目的地移動的能力，并從概念上將其理解為從一個人的居所輻射出的區(qū)域構(gòu)成的同心圓模型，該模型根據(jù)個體活動空間范圍和距離分為0～5 這6 個等級，其從小到大依次為臥室（如臥床或房間內(nèi)）、家（如居所內(nèi)各房間）、房子外（如走廊、庭院、房前屋后花園菜地等）、鄰里（如家附近活動或鄰居間互動等）、城鎮(zhèn)（如集市、市鎮(zhèn)等鄰里區(qū)之外、城鎮(zhèn)區(qū)之內(nèi)的范圍）、整個世界（指城鎮(zhèn)之外所有未限制的區(qū)域，如出外旅行等）。生活空間的同心圓模型很好地考慮了個體與環(huán)境的互動關(guān)系，有利于對老年人一段時期內(nèi)常規(guī)性的空間移動性進行較為全面的測量，但它也存在一定不足，即沒有涉及老年人的生理、心理和社會性因素。

1.3 老年人生活空間的“圓錐”模型 為了彌補生活空間“同心圓”模型的不足，Webber 等[8]綜合考慮老年人個體認知、生理功能、社會因素對移動性的影響后，于2010 年提出生活空間的“圓錐”模型。他們認為生活空間的“同心圓”模型沒有充分考慮到老年人生理、心理和社會因素對個體移動性的影響，因此，將生活空間“同心圓”模型的二維結(jié)構(gòu)拓展為三維圓錐結(jié)構(gòu)。該模型同樣把生活空間看作是從一個人房間向外不斷延展擴大的同心區(qū)域，但區(qū)域劃分比“同心圓”模型更加細化，由6 類區(qū)域拓展為7 類區(qū)域，同時解釋也有細微區(qū)別：①房間（睡覺的場所）；②家（如房子、公寓、機構(gòu)等）；③戶外（指房子周圍的區(qū)域，如院子、停車場等）；④鄰里區(qū)域（如附近的街道或公園等）；⑤服務(wù)社區(qū)（如商店、銀行、健康設(shè)施等）；⑥周邊區(qū)域（一個人的國家之內(nèi)）；⑦世界（國家之外）。這些區(qū)域由下而上垂直排列為一個同心圓錐，圓錐每個層級都和個體的社會經(jīng)濟地位、社會心理、所處環(huán)境、生理、認知等5 類影響個體移動性的因素有關(guān)。且隨著個體生活空間擴大，圓錐各層級總的橫斷面積逐漸擴大，表明隨著人們離開家，生活空間受這5 類因素影響的程度也隨之增加。此外，圓錐模型還認識到了個體的性別、文化、個人生活史等會給個體的經(jīng)驗、機會和行為打下烙印，它們通過和上述5 類因素交互對生活空間移動性產(chǎn)生間接影響，在模型上被描述為圍繞圓錐運動產(chǎn)生作用。

與“同心圓”模型相比，生活空間的“圓錐”模型以生態(tài)系統(tǒng)論的觀點綜合考慮了影響個體移動性的多種因素，更加契合“生理-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，也更加符合老年人生活空間實際，有利于增進老年人生活空間移動性評估的客觀性和科學(xué)性，其對生活空間移動性影響因素的關(guān)注有利于促進研究者進行跨學(xué)科的綜合性研究，從而對生活空間的復(fù)雜性產(chǎn)生更全面、更深刻的認識和理解。

2 老年人生活空間的評估工具

隨著學(xué)者對生活空間的概念和重要性認識逐步加深，老年人生活空間測量成為關(guān)鍵問題，對這個問題的探索和逐步深化形成了多種測評工具。

2.1 生活空間日記（Life-Space Diary，LSD） May等[6]最早（1985 年）采用生活空間日記法來測量老年人生活空間移動性，該評估工具將老年人生活空間劃分為從一個人的居所向外擴展的5 個同心區(qū)域，依次為臥室，住宅其余區(qū)域，庭院、花園、操場等住宅周邊區(qū)域，住宅所在的街區(qū)以及交通可及的區(qū)域。所有內(nèi)容被設(shè)計成一張A4 表格，首行為1～31 的數(shù)字，每個數(shù)字對應(yīng)列代表1 個月的1 d；首列為“你去過哪里”“你在哪跌倒過”和“天氣怎么樣”3 個問題，前2 個問題下面依次分列上述5 個同心區(qū)域，第3 個問題有“很冷”“很濕”“很大風(fēng)”和“結(jié)冰、下雪、有霧”4 個選項。被試者每天晚上根據(jù)當天實際情況在對應(yīng)問題、時間的格子上打鉤，1 個月后根據(jù)相應(yīng)公式計分。

生活空間日記是第1 個簡單、接受度好和相對標準化的生活空間評估工具，它記錄的是被試者實際去過而不是想去的生活空間區(qū)域，有利于保證老年人生活空間移動性測量的科學(xué)性與客觀性。此外，該工具還考慮到天氣因素可能會對被試者自發(fā)移動性產(chǎn)生干擾，因此要求被試者記錄當天天氣情況，旨在盡可能排除極端天氣對被試者移動性的影響。但是生活空間日記對于生活空間的區(qū)域劃分不夠精細，沒有考慮到老年人心理和社會因素對移動性的影響，同時其要求老年人，特別是認知障礙的老年人連續(xù)1 個月每天記錄相應(yīng)活動也比較困難。

2.2 養(yǎng)老院生活空間直徑（Nursing Home Life-Space Diameter，NHLSD) 在生活空間日記的基礎(chǔ)上，Tinetti等[9]根據(jù)養(yǎng)老院生活空間區(qū)域的實際情況，于1990 年編制了養(yǎng)老院生活空間直徑問卷，用于專業(yè)護理機構(gòu)內(nèi)老年人的生活空間評估。該工具根據(jù)生活空間直徑把養(yǎng)老院生活空間分為房間內(nèi)、房間外、病區(qū)內(nèi)、養(yǎng)老院內(nèi)和養(yǎng)老院外5 個區(qū)域，由工作人員記錄每位老人在過去兩周到過哪些區(qū)域，并記錄頻次，評分為0（如臥床）～50 分（每天離開養(yǎng)老院）。

養(yǎng)老院生活空間直徑適應(yīng)了養(yǎng)老院生活空間的特殊性，該工具有較好的重測信度（0.992）和評價者信度（0.951）[9]，能夠客觀反映養(yǎng)老院內(nèi)老年人生活空間移動性的真實水平。有研究表明，養(yǎng)老院生活空間直徑得分與老年人生活自理能力、社會參與情況呈中度相關(guān)[9]。但由于其概念框架沿用了生活空間日記，故亦未能反映心理、社會性因素等對老年人生活空間移動性的影響。

2.3 生活空間問卷（Life - Space Questionnaire，LSQ） Stalvey 等[10]在分析生活空間日記和養(yǎng)老院生活空間直徑的特點后，認為這些工具是圍繞一個人居所周圍或養(yǎng)老機構(gòu)區(qū)域設(shè)計的，其所描述的生活空間過于狹窄，不適合評估居住在社區(qū)經(jīng)常外出旅行的老年人的生活空間移動性變化，故于1999 年編制了生活空間問卷。該問卷將生活空間劃分為臥室外的其他房間、家門外（如走廊、露臺、天井、公寓的門廳、車庫等）、家門外毗鄰區(qū)（如庭院、車道、停車場等）、住宅外附近區(qū)域、社區(qū)或城鎮(zhèn)內(nèi)區(qū)域、城鎮(zhèn)外、外市、外?。ㄖ荩? 個區(qū)域，要求被試者回答近3 d 是否去過這些區(qū)域，“是”計1 分，“否”不 計 分，最 高 分9 分，低 于5 分 認定為生活空間受限。

生活空間問卷是專為社區(qū)居住的老年人設(shè)計的，在空間上擴大了老年人移動性的可能范圍，而且有良好的結(jié)構(gòu)效度和效標效度，其重測信度為0.80[10]，對于社區(qū)老年人生活空間移動性評估具有較好的適應(yīng)性。但由于沒有區(qū)分正常的移動性和使用輔助工具或在他人協(xié)助下的移動性差異，如活動受限老年人在借助電動輪椅等輔助工具或者社會支持系統(tǒng)后，其生活空間問卷得分并不低，與實際情況不符，因此，在特定情景下，該工具并不能真實反映被試者生活空間移動性狀況。

2.4 生活空間評估量表（Life-Space Assessment，LSA） 生活空間評估量表是由美國伯明翰阿拉巴馬大學(xué)的Baker 等[11]在對前述測量工具的優(yōu)缺點進行評估、借鑒的基礎(chǔ)上于2003 年編制。生活空間評估量表的概念框架基于老年人移動的范圍、頻率和有無輔助工具或他人幫助3 個維度，施測時主試者通過入戶訪談方式詢問以下問題：①在過去的4 周里，你是否去過以下區(qū)域？（任一區(qū)域回答為“否”計0 分，每個區(qū)域均回答為“是”則累積計分。第1 個區(qū)域為臥室外的其他房間，回答為“是”計1.0 分；第2 個區(qū)域為家外區(qū)域，如你的玄關(guān)、露天平臺或露臺、公寓的走廊或車庫，回答為“是”計2.0 分；第3 個區(qū)域為你家外的鄰里區(qū)域，回答為“是”計3.0 分；第4 個區(qū)域為你所在城鎮(zhèn)內(nèi)的非鄰里區(qū)域，回答為“是”計4.0 分；第5 個區(qū)域為城鎮(zhèn)外區(qū)域，回答為“是”計5.0 分）；②去過幾次上述區(qū)域？(每周少于1 次計1.0 分；每周1～3 次計2.0；每周4～6 次計

3.0 分；每天都去計4.0 分)；③有沒有借助工具或他人輔助？（回答為“無”計2.0 分；回答為“借助工具”計1.5分；回答為“需要他人輔助”計1.0 分)。

與生活空間日記類似，生活空間評估量表同樣是測量被試者在評估前1 個月的移動性水平，選擇1 個月的期限主要是為了盡量避免短期疾病、環(huán)境或其他因素可能對移動性產(chǎn)生的影響，但該量表并不需要被試者每天記錄，而是只涉及1 次面談，施測更簡便。同時，在計分方法上，該量表對不同情況進行了區(qū)分，除上述3 項得分相乘即為被試者生活空間綜合得分（LS-C）[總分范圍0～120 分，最高分=1（臥室）×4×2+2（家外）×4×2+3（鄰里）×4×2+4（城鎮(zhèn)）×4×2+5（城鎮(zhèn)外）×4×2=120]外，得分還區(qū)分為最大生活空間（LS-M），即無論是否借助工具或他人輔助所能達到的最大移動空間水平；設(shè)備輔助生活空間（LS-E），即借助輔助設(shè)備但無他人協(xié)助時所能達到的最大移動空間水平；獨立生活空間（LS-I），即既不借助設(shè)備也無須他人協(xié)助時所能達到的最大移動空間水平。這3 種生活空間得分總分為1～5 分。另外，該量表還采用二分法判定被試者生活空間獨立性是否受限（LS-ID），限于鄰里區(qū)域為受限，否則為不受限。這種劃分更好地契合了老年人生活空間的實際狀況，使得生活空間評估量表評估結(jié)果更具針對性和客觀性。除身體功能外，生活空間評估量表還考慮到環(huán)境、認知等因素對老年人生活空間移動性可能的影響，與單一評估方法相比，這種綜合評估方法具有更好的生態(tài)效應(yīng)，可以全方位地從局限在臥室內(nèi)需要他人協(xié)助的流動性到每天都能獨立出城旅行的流動性對社區(qū)老年人生活空間流動性進行綜合評估。同時，與身體表現(xiàn)和功能評估等工具關(guān)注的是個體能做什么不同，生活空間評估量表評估的是被試者實際做了什么和是否需要幫助，所得到的結(jié)果更加客觀[12]，因而得到廣泛應(yīng)用。

2.5 老年人生活空間其他相關(guān)測評工具 在老年人生活空間評估上，國外研究者還經(jīng)常采用一些用于具體目的的相關(guān)測評工具，如主要反映老年人日常生活，如洗澡、吃飯、如廁、上下樓梯等所需的肌肉運動和協(xié)調(diào)能力的日常生活活動功能量表(ADLs)或工具性日常生活活動量表（IADLs）；反映老年人軀體功能與體能的測評工具，如簡易體能狀況量表（SPPB），其包括計時起立步行測試、單腿站立平衡、跌倒風(fēng)險評估等；反映老年人認知功能和精神狀態(tài)的評估量表，如簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、阿爾茨海默病評定量表（ADAS）、老年人抑郁量表（GDS）等以及36 條目健康測量簡表（SF-36）或12 條目健康測量簡表（SF-12)。另外，隨著電子定位技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)、5G 技術(shù)等的發(fā)展，移動電話、GPS 區(qū)域定位、電子圍擋、智能化穿戴設(shè)備等電子化生活空間評估工具也得到了越來越多的應(yīng)用。

3 小結(jié)

一個人什么時候想去什么地方以及如何到達這個地方的能力，是實現(xiàn)積極老齡化的關(guān)鍵能力[13]。生活空間移動性受限，不僅會減少老年人對社區(qū)設(shè)施和資源的利用和訪問，而且會威脅到老年人社會接觸的可能性[13]，這意味著更低的生活質(zhì)量[14]和更低的社會參與[15]，生活空間移動性受限還可以預(yù)測老年人跌倒[16]、失能[15]、認知下降[17]，甚至死亡[18]的風(fēng)險。如果能早期發(fā)現(xiàn)個體移動性下降，就可以及時解決引起這些變化的根本原因，從而在一定程度上預(yù)防如失能、住院或死亡等更嚴重的后果[5]?？梢?，老年人生活空間狀況是其身心健康和美好生活需要得以滿足的重要影響因素，會對老年人自主性和活動性水平以及生活質(zhì)量等產(chǎn)生嚴重影響。當前，在我國積極應(yīng)對深度老齡化挑戰(zhàn)、倡導(dǎo)積極老齡化的時代背景下，利用國外相關(guān)測評工具、參考相關(guān)研究成果對老年人生活空間進行科學(xué)、客觀評估，進而采取措施增進其移動性水平，有利于實現(xiàn)關(guān)口前移，減少或緩解老年人失能失智、跌倒或死亡風(fēng)險，提升護理效能，也有利于更好地滿足老年人美好生活需要，使老年人幸福感、獲得感和滿足感得到進一步提升。