從《靈樞》“天牖五部”出發(fā)探討應(yīng)用頸項部腧穴的學術(shù)淵源與特點

游偉 魏嘉 溫雅麗 田偉 趙吉平

頸項八經(jīng)十八穴，自前向后依次為：任脈天突、廉泉；足陽明胃經(jīng)人迎、氣舍、水突、缺盆；手陽明大腸經(jīng)天鼎、扶突；手太陽小腸經(jīng)天窗、天容；手少陽三焦經(jīng)天牖、翳風；足少陽膽經(jīng)完骨、風池；足太陽膀胱經(jīng)天柱；督脈風府、啞門、大椎。

關(guān)于頸項部腧穴的記載可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書時代，《靈樞·本輸》《靈樞·寒熱》兩篇均有專門段落介紹了分布于頸項部的經(jīng)脈與腧穴，提出“天牖五部”及頸部“七次脈”，其中“天牖五部”將頸部一組腧穴的定位、所屬經(jīng)脈、主治病癥論述得十分清楚，可見當時醫(yī)家已經(jīng)非常重視應(yīng)用頸項部腧穴?？v觀后世歷代針灸醫(yī)籍，把頸項部腧穴單獨劃分出來進行系統(tǒng)論述者為數(shù)不多；對頸項部腧穴的主治功用不斷進行補充，但在諸多針灸歌賦里卻少見頸部腧穴的具體應(yīng)用。隨著近現(xiàn)代針灸學術(shù)的發(fā)展，學者們對頸項部腧穴的認識愈加深入，使其應(yīng)用范圍得到拓展，對針刺安全性也更有把握。本文將從《靈樞》“天牖五部”出發(fā)，總結(jié)針灸醫(yī)籍與文獻中對于頸項部腧穴的認識，探討應(yīng)用頸項部腧穴的學術(shù)淵源與特點，以期引發(fā)針灸從業(yè)者思考如何開發(fā)頸項部腧穴更大的應(yīng)用價值。

1 從《靈樞》“天牖五部”出發(fā)梳理應(yīng)用頸項部腧穴的學術(shù)淵源

1.1 《靈樞》中關(guān)于頸項部腧穴的論述

“天牖五部”見于《靈樞·寒熱病》：“頸側(cè)之動脈人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前……陽迎頭痛，胸滿不得息，取人迎……暴癉內(nèi)逆，肝肺相搏，血溢鼻口，取天府。此為天牖五部?！贝似獙⑷擞⒎鐾?、天牖、天柱、天府這五個圍繞頸項的腧穴統(tǒng)稱為“天牖五部”，闡述了五部各穴的定位及主治病癥?！疤祀晃宀俊敝械奈鍌€穴位分屬于手陽明、足陽明、手少陽、足太陽和手太陰經(jīng)。有學者認為[1]，“天牖五部”之所以以陽經(jīng)為主，蓋因“頭為諸陽之會”，陽經(jīng)之氣皆過頸項而輸布于頭面部，“天牖五部”作為“通天”之窗，體現(xiàn)了重視陽氣和陽經(jīng)腧穴的調(diào)整作用。而天府穴位置本不在頸部，合于上述四穴，蓋因肺為氣之海，乃宗氣匯聚之地，在溫煦和補養(yǎng)人體陽氣方面發(fā)揮了重要作用，故將天府穴納入五部范疇內(nèi)?！疤祀晃宀俊敝髦沃薪杂小氨弊?，體現(xiàn)出五穴以治急重癥為主，病機多為氣機上逆所致，如陽邪逆于陽經(jīng)而發(fā)生頭痛，胸中滿悶、呼吸不利，取人迎穴；突然失音，喉舌強硬，刺扶突穴，并針舌根出血；突然耳聾，經(jīng)氣蒙蔽不通，耳失聰，目不明，取天牖穴；突然發(fā)生拘攣、癲癇、眩暈，兩足無力不能支撐身體，取天柱穴；突然患熱病使氣機上逆，肝肺二經(jīng)火邪相擾，致血逆妄行，口鼻出血，取天府穴。由此可見，“天牖五部”居于氣血上達頭部的要道，可治療氣血逆于頭部的諸多病癥，為針灸臨床治療一些急癥開擴了思路。

除“天牖五部”外，在《靈樞·本輸》中也有專門段落介紹了頸部“七次脈”：“缺盆之中，任脈也，名曰天突。一次任脈側(cè)之動脈，足陽明也，名曰人迎；二次脈手陽明也，名曰扶突……七次脈頸中央之脈，督脈也，名曰風府。腋內(nèi)動脈，手太陰也，名曰天府……?！薄鹅`樞·根結(jié)》中提到手足陽經(jīng)脈氣流行出入的重要部位為根、溜、注、入，其中入在頸項部腧穴與絡(luò)穴，上入于頸項的“根結(jié)”六穴即是人迎、扶突、天容、天牖、天柱、天窗?！鹅`樞·經(jīng)別》云“足太陽之正，別入于腘中……結(jié)于項……足少陰之正……直者……復出于項，合于足太陽”“手太陰之正，入走肺……上出缺盆，循喉嚨，復合陽明，此為六合也”?！鹅`樞·五亂》云：“氣在于頭者，取之天柱大杼?！睆囊陨稀鹅`樞》所載內(nèi)容可以看出，人體全身多條經(jīng)脈均循行通過頸項部，其中手足陽經(jīng)的經(jīng)氣自“根結(jié)”六穴入于頸項而上行頭面部，故有“頭為諸陽之會”一說；奇經(jīng)八脈中除帶脈外均直接或間接與頸項部有聯(lián)系，尤其是督脈與任脈在此處有各自腧穴分布；十二正經(jīng)的經(jīng)別多在頸部咽喉以及項部發(fā)生聯(lián)系，形成“六合”，使六對陰陽表里經(jīng)脈或由此深入體內(nèi)聯(lián)絡(luò)臟腑，或由此復出于表合于正經(jīng)，并且使手足三陰經(jīng)的經(jīng)氣由此與頭面部發(fā)生聯(lián)系，從而擴大了陰經(jīng)的主治范圍；頸項部腧穴做為十二正經(jīng)經(jīng)氣離合出入的“樞紐”以及諸經(jīng)上行頭面部的“中轉(zhuǎn)站”，可治療氣血上逆于頭部的急癥，也能在某種程度上調(diào)節(jié)全身臟腑氣機。

從《靈樞》關(guān)于頸項部腧穴的論述可以看出，古人早已充分認識到頸項部腧穴的重要性，并且具有豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗。

1.2 后世針灸醫(yī)籍中對頸項部腧穴的認識

人體腧穴多以兩種方式歸類，一類按經(jīng)脈所屬，一類按身體部位劃分?！鹅`樞》中提到的“天牖五部”及頸部“七次脈”，實際上是按身體部位單獨將頸項部腧穴作為一個整體進行論述。如此以部位統(tǒng)領(lǐng)腧穴，便于言明腧穴對于局部或鄰近部位的作用，如頸項部腧穴群以治療咽喉病、頭面五官病及頸部局部病變?yōu)橹鳌？v觀《靈樞》之后的歷代針灸醫(yī)籍，宋元時期以前尚以身體各部統(tǒng)領(lǐng)腧穴分而言之，以后則以經(jīng)脈統(tǒng)領(lǐng)腧穴者居多。晉代《針灸甲乙經(jīng)》將兩種腧穴歸類方式相結(jié)合，先按身體部位歸類頭、面、耳前后、背、頸、肩、胸、腋脅下、腹等部腧穴，后按十二經(jīng)脈歸類手足四肢上分布的腧穴，其中“頸凡十七穴第十二”一節(jié)將頸部單獨劃分出來，但是只言腧穴定位、所屬經(jīng)脈及刺灸法，并未明確提及主治功用。北宋《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》(下簡稱《銅人》)以穴位考訂為主，以經(jīng)脈統(tǒng)領(lǐng)腧穴時只言定位，以身體部位統(tǒng)領(lǐng)腧穴時言其功用，在“側(cè)頸項部凡一十八穴”一節(jié)也將頸項部劃分出來，較《針灸甲乙經(jīng)》少了廉泉穴，增加了雙側(cè)缺盆穴，并詳細描述了各穴位的功用主治。南宋《針灸資生經(jīng)》所載腧穴及編次沿襲了《銅人》，“側(cè)頸項部左右十八穴”與《銅人》所載穴位相同，但將穴位主治省略。明代《針灸大成》中以經(jīng)脈統(tǒng)領(lǐng)腧穴為主，只在引用《醫(yī)學入門》“治病要穴”時將頭部、腹部、背部、手部、足部穴位分而論之，但唯獨沒有提及頸項部穴位。明代《針灸聚英》、清代《針灸逢源》亦以經(jīng)脈統(tǒng)領(lǐng)腧穴，同樣未有專門章節(jié)言及頸項部腧穴。

后世醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上對頸項部腧穴的功用主治不斷進行補充完善。以人迎穴為例，《靈樞》主治“陽迎頭痛，胸滿不得息”。《銅人》主治“吐逆霍亂，胸滿喘呼不得息，項氣悶?zāi)[，食不下”?！夺樉拇蟪伞分髦巍巴履妫魜y，胸中滿，喘呼不得息，咽喉癰腫，瘰疬”。又例如風池穴，《靈樞》中并未明確言其主治，《針灸甲乙經(jīng)》云：“頸痛，項不得顧，多哆，鼻鼽衄，目內(nèi)眥赤痛，風池主之；諸癭，灸風池百壯?！薄躲~人》云：“灑淅寒熱，目眩，苦頭痛，痃瘧，目淚出，欠氣多，氣發(fā)耳塞目不明，腰佝僂引項筋無力不收?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸爸鳛篮疅幔瑐疁夭『共怀?，目?？啵^痛，痃瘧，頸項如拔，痛不得回顧；目淚出，欠氣多，鼻鼽衄，目內(nèi)眥赤痛，氣發(fā)耳塞，目不明，腰背俱疼，腰傴僂引經(jīng)筋無力不收，大風中風，氣塞涎上不語，昏危，癭氣。”由此可見，后世醫(yī)家對于頸項部腧穴功用主治的認識逐漸加深，不再只限于局部及鄰近部位的作用。此外，后世醫(yī)家對頸部腧穴的針刺安全性也有一定認識，如《針灸甲乙經(jīng)》言人迎穴“禁不可灸，刺入四分，過深不幸殺人”。

明清以前的諸多針灸醫(yī)籍，如《千金方》《針灸甲乙經(jīng)》《銅人》《針灸資生經(jīng)》等，頸項部腧穴在治療各論里的應(yīng)用頻率較高，但明清時期的針灸醫(yī)籍如《針灸大成》《針灸聚英》《針灸逢源》等，在治療各論及諸多針灸歌賦里應(yīng)用頸項部腧穴的頻率卻在減少。例如頭面五官疾病，《靈樞》“天牖五部”中提到天牖穴可治“暴聾氣蒙”，扶突穴可治“暴喑氣鞕”，明清以前治療喉痹、喑啞，多取天突、水突、扶突、天容、天鼎、天窗等，治療耳聾取天牖，但在《針灸大成》《針灸逢源》的病癥治療各論如“頭面門”“耳目門”“咽喉門”中，則多以頭面部腧穴及手足遠端取穴為主，尤其是“咽喉門”中本應(yīng)以頸部取穴為主，卻只在治療“單蛾”時提到一次廉泉穴，其余咽喉病如“喉痹”“咽中如?！钡染鶠檫h端取穴，在“耳聾”“喑啞”等病癥中也未見應(yīng)用頸部腧穴?？梢姾笫泪t(yī)家對頸項部腧穴的認識雖然加深了，所記載的主治范圍也越來越廣，但似乎在臨床應(yīng)用方面反而愈加謹慎。

1.3 近現(xiàn)代醫(yī)家對頸項部腧穴的應(yīng)用創(chuàng)新

近現(xiàn)代醫(yī)家?guī)煿哦荒喙?，在繼承了古代醫(yī)籍對頸項部腧穴的認識與應(yīng)用的基礎(chǔ)上，擅于借助西醫(yī)解剖知識，充分了解頸部解剖結(jié)構(gòu)，打破傳統(tǒng)觀念束縛，不斷進行應(yīng)用創(chuàng)新，并且提高了針刺操作安全性。如石學敏院士以人迎為主穴治療高血壓病，根據(jù)多項臨床及基礎(chǔ)研究成果，證實針刺人迎穴有即刻降壓和持久降壓效果，同時可改善血壓變異率，減少降壓藥物使用；形成了規(guī)范的治療模式，即“司氣海，調(diào)血壓”針刺技術(shù)，包括固定的穴位組方、規(guī)范的手法操作和明確的手法量效關(guān)系[2-3]。其中尤其注重量效關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)補法針刺人迎穴時，可以達到最佳的降壓效應(yīng)[4]。劉志順等[5]以針刺風府、人迎、廉泉、百勞治療中風慢性期吞咽障礙，其中人迎穴為主穴之一，以2寸毫針直刺1.8寸，要求達到局部有窒息樣針感，也是根據(jù)局部解剖結(jié)構(gòu)進行臨床應(yīng)用創(chuàng)新。方繼良等[6]進行CT定位下風池穴針刺角度與深度的研究，認為針刺鼻尖方向只可能損傷椎動脈，不會損傷延髓，針尖朝向?qū)?cè)內(nèi)眥時可能傷及椎動脈，極少數(shù)可能傷及延髓；為避免損傷，針刺入6 cm以內(nèi)都是安全的。

近現(xiàn)代醫(yī)家將頸項部腧穴的主治歸納為頸部局部病癥，鄰近部位如頭面五官病、腦病、胸部病癥，以及全身病癥三方面，從局部作用到全身作用都在開發(fā)，使頸項部腧穴的臨床應(yīng)用范圍逐漸拓展。有學者從“天牖五部”“七次脈”及頸部“根結(jié)六穴”中總結(jié)出“頸部八要穴”[7]，即天突、人迎、扶突、天容、天窗、天牖、天柱、風府，用于治療急癥和全身性疾病，取效甚捷。其中天突、扶突、人迎主治哮喘、咳嗽、鼻衄、胃痛、頭痛；天窗、天容、天牖主治頭痛、耳鳴、暴聾、中風偏癱、上肢關(guān)節(jié)痛；天柱、風府主治外感風寒、頭痛、項強、眩暈、目疾、腰痛、下肢疾患?？梢婎i項腧穴的主治范圍甚廣，上可治頭面五官，下可治軀干四肢，兼以內(nèi)調(diào)臟腑氣機。大體分為前后兩部分，頸部穴位在前，治心腹胸脅在里之疾；項部穴位在后，主肩背腰腿陽分之病。

此外，近現(xiàn)代醫(yī)家還利用局部神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，開發(fā)出許多頸項部“奇穴”，如“頸臂穴”“全知穴”“供血穴”等，可謂“發(fā)前人之所未發(fā)”，不啻為針灸學術(shù)的發(fā)展與進步。

2 近現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用頸項部腧穴的學術(shù)特點

2.1 遵古訓、發(fā)新義

高樹中教授根據(jù)古籍所載“東風生于春，病在肝，俞在頸項。”“結(jié)喉兩箱，足陽明迎受五臟六腑之氣以養(yǎng)于人，故曰人迎?！薄半姓邽闅庵?，其輸上在于柱骨之上下，前在人迎?！闭J為頸項部即為“頸關(guān)”，為五臟六腑之清氣上承于頭面部的必經(jīng)通道，一旦頸關(guān)不通，諸竅閉塞，腦神失養(yǎng)，則人體容易發(fā)生急重癥，故將頸關(guān)列入其“通關(guān)”理論(腕、踝、膈、臍四關(guān)和頸關(guān))中，認為頸關(guān)必須要通。針刺人迎穴可調(diào)節(jié)五臟六腑之氣機，其自擬“通關(guān)八穴”穴方(膻中、鳩尾、中脘、氣海、肓俞、天樞、大橫、人迎)，用于治療陰陽氣機升降失常的病證，尤其強調(diào)以人迎穴通頸關(guān)、調(diào)氣機[8-10]。

2.2 擅長運用頸項部組穴

頸三針：靳瑞教授創(chuàng)立“靳三針療法”，常用“頸三針”治療頸椎病、眩暈等，穴位包括雙側(cè)天柱、百勞、大杼。針刺方法：天柱穴直刺1寸，不可向延髓方向刺；針刺大杼時，應(yīng)注意深度，直刺不可超過1寸，可往脊椎方向斜刺[11]。

頸四針：周德安教授[12]常用“頸四針”治療頸椎病?！邦i四針”位于后正中線上，分別在第4～7頸椎棘突下，其中第7椎棘突下為大椎穴。針刺方法：直刺0.8～1.2寸，可刺入項韌帶及棘間韌帶，使局部酸脹，起到一定的松解作用，也可使針感向上肢擴散。

天地穴：武連仲教授臨床擅用頸部穴位治療各種病癥，自組頸部“天地穴”，“天”指天柱穴，“地”指定喘穴，常用該對穴治療各種神志病和頭頸部骨關(guān)節(jié)及經(jīng)筋疾病，效果顯著，特別適用于督脈虧虛引起的頸椎病[13]。

顱底七穴：“顱底七穴”是望京醫(yī)院針灸科陳楓教授于1996年提出的組穴[14]，包括啞門、雙側(cè)風池、雙側(cè)完骨、雙側(cè)天柱，共7個穴位。針刺“顱底七穴”可治療各種腦病，如帕金森病、高血壓、血管性眩暈、偏頭痛等。該組穴位均位于顱底，即頭枕部與項部連接之處，此為精氣上輸頭部的關(guān)鍵部位，故治療腦病可直達病所。

2.3 擅于發(fā)現(xiàn)頸項部“奇穴”

津門芒針大師沈金山教授臨床創(chuàng)用“頸臂穴”，該穴位于頸部兩側(cè)淺靜脈前方，氣舍穴與缺盆穴之中點，淺刺2寸，即有觸電樣或酸麻感應(yīng)放射于手指，適用于臂叢神經(jīng)痛、無脈癥；創(chuàng)用“全知穴”，該穴位于左側(cè)完骨穴直下4橫指，天窗穴上2寸處，相當于在胸鎖乳突肌后緣處，輕捻轉(zhuǎn)慢進針，進針2寸，即有觸電樣感覺向下放射，甚至可放射至全身，適用于全身和半身癱瘓[15]。

高維濱教授擅長項針治療中風后延髓麻痹所致的吞咽困難，根據(jù)“近部取穴”原則及神經(jīng)解剖分布，創(chuàng)造性地提出“供血”“吞咽1”“吞咽2”“發(fā)音”“提咽”“治返流”等特效經(jīng)驗穴[16]。其中“供血穴”位于風池穴下1.5寸，進針時直刺2～3 cm，刺向?qū)?cè)口唇處，可改善椎—基底動脈的血液循環(huán)，增加腦血流量，臨床效果尤為突出。

2.4 強調(diào)針刺手法

李志明等[17]擅長針刺風池穴治療視神經(jīng)萎縮，強調(diào)針刺手法，即風池穴用熱補法，以左手拇指緊按穴位，右手持針迅速刺入穴位，向下插針1～2分深，隨之右手拇指向前捻轉(zhuǎn)3～5次或9次即可產(chǎn)生針感，如病人不應(yīng)，可再做3～5次，在病人呼氣時出針，此法使針感(熱感)傳向?qū)?cè)眼底效果最佳。李老針刺風池穴共有3個方向，一是針刺朝向?qū)?cè)眼球方向、捻轉(zhuǎn)，治療視神經(jīng)萎縮；一是針刺朝向?qū)?cè)風池方向治療頭痛、后枕痛；一是直刺進針，是祛風治法。

2.5 考究針刺深度

澄江針灸學派陳應(yīng)龍教授，以深刺風府穴治療狂證[18]，深度可達75 mm，為常人所不能及。針刺時取患者頭正頸直位，針尖對著下頷的方向緩慢進針，然后小幅度捻轉(zhuǎn)推進，如遇到堅韌有彈性的阻力然后有落空感，表明此時針經(jīng)過了項韌帶，其下解剖結(jié)構(gòu)依次是棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜，繼續(xù)緩慢進針達硬脊膜時會遇到第2次較柔軟的阻力感，此時需小心謹慎，動作宜緩，忌提插捻轉(zhuǎn)，往往患者會突然有觸電感，大叫一聲后狂躁俱消。

沈金山教授擅長用芒針深刺或透刺頸項腧穴，如刺天突穴，于胸骨后緣進針深刺1尺至1尺2寸，一般進針7～8寸，適用于中風不語、痰涎壅盛、哮喘、食道阻塞；刺風府穴，輕捻轉(zhuǎn)緩進針2～3寸，適用于中風不語、癲癇狂躁、消渴引飲等；天窗透刺人迎穴，適用于高血壓、甲狀腺瘤、咽喉腫痛[15]。

總而言之，近現(xiàn)代醫(yī)家多能師古而不泥古，擅于借助西醫(yī)解剖知識對頸項部腧穴進行應(yīng)用創(chuàng)新，各自有其鮮明的學術(shù)特點。

3 結(jié)語

頸項部腧穴在《靈樞》中多有提及，古人有豐富的臨床應(yīng)用經(jīng)驗，后世歷代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上多有發(fā)揮，但亦有局限。章次公先生提倡“發(fā)皇古義、融會新知”，近現(xiàn)代醫(yī)家利用西醫(yī)解剖知識為針灸治療服務(wù)，對于頸項部腧穴的臨床應(yīng)用有所發(fā)展和創(chuàng)新，擴大應(yīng)用范圍和適應(yīng)病癥，提高了針刺操作的安全性。

同時，我們也應(yīng)該不斷反思，西醫(yī)解剖過于關(guān)注局部結(jié)構(gòu)而容易忽略整體。從《靈樞》“天牖五部”出發(fā)，我們需要回歸傳統(tǒng)針灸經(jīng)絡(luò)理論多進行思考，重視頸項部腧穴在調(diào)整全身經(jīng)脈及頭部經(jīng)氣的重要作用，以發(fā)掘其在治療全身急重癥方面的功用，開發(fā)出頸項部腧穴更大的應(yīng)用價值。