樊姝寧 張雙 徐甜 連雅君 鄧楠 王雪茜 程發(fā)峰 王慶國

柴胡桂枝湯首見于東漢張仲景的《傷寒論》。書中第146條有云：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩痛，喜嘔，心下枝節(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此條文所描述的對太少兩感之證的治療是柴胡桂枝湯最基本的功效，其藥物組成也充分體現(xiàn)了對太陽、少陽二經(jīng)病的治療。歷代醫(yī)家也多從和解太少的角度對本方進行解析，如柯琴所著的《傷寒來蘇集》，其中寫道：“取桂枝之半，以解太陽未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽之微結(jié)；凡口不渴，身有微熱者，當去人參，此以六七日來邪雖不解，而正氣已虛，故用人參以和之也。外證雖在，而病機已見于里，故方以柴胡冠桂枝之前，為雙解兩陽之輕劑?！盵1]

而《金匱要略》中卻記載了柴胡桂枝湯的另一功效，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》寫到：“柴胡桂技湯方：治心腹卒中痛者?！蓖ㄟ^對原文進行解讀并閱讀相關書籍之后，筆者認為該方治療腹中痛的機制大致可從調(diào)節(jié)樞機、行氣活血和補益中焦、調(diào)理脾胃兩個角度進行探討。

1 柴胡桂枝湯通過調(diào)理少陽樞機、脾胃樞機以治療不同類型腹中卒痛

在中醫(yī)理論中所謂樞機主要有二：一者，少陽樞機，《素問·陰陽離合論篇》有云“三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞”[2]；二者，少陰樞機，《素問·陰陽離合論篇》 提到“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”[2]；除此之外亦有“脾胃樞機”“三焦樞機”“厥陰樞機”等概念?！墩f文解字》中寫道：“樞，戶樞也，戶所以轉(zhuǎn)動開閉之樞機也?！敝嗅t(yī)理論中以樞機二字比喻功能，則提示該處為內(nèi)外聯(lián)通的關鍵，陰陽、氣血運行的樞紐，也是邪氣傳變的道路。正因如此，樞機病變所涉及的范圍較大，癥狀多變，可見虛實寒熱錯雜之象，所以樞機在疾病的發(fā)展與傳遍的過程中起著非常關鍵的作用。

1.1 柴胡桂枝湯通過調(diào)節(jié)少陽樞機以行氣止痛

從病機的角度來看，無論“腹中卒痛”的病因為外感還是內(nèi)傷，其痛的病機不外乎“不通則痛”“不榮則痛”。前者即氣機不暢血液運行受阻進而引發(fā)疼痛，而柴胡桂枝湯可以通過調(diào)節(jié)樞機的方法調(diào)節(jié)氣血運行以達到行氣活血止痛的功效。

柴胡桂枝湯發(fā)揮理氣活血的功效是通過調(diào)理少陽樞機而達成的，少陽包括手少陽三焦和足少陽膽。三焦乃氣與津液的通路，《素問·靈蘭秘典論篇》有言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”[2]三焦功能正常則津液諸氣運行有序。《難經(jīng)》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣。”[3]“三氣”乃宗氣、營氣、衛(wèi)氣，這三者的運行依賴于三焦，三焦功能失常則諸氣運行不暢?！吨胁亟?jīng)》中也提到：“(三焦)總領五臟六腑，營衛(wèi)經(jīng)絡，內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通則內(nèi)外、左右、上下皆通也?！盵4]由此可見，三焦溝通著人體內(nèi)外的陰陽、氣血、津液，其功能的重要性不言而喻。足少陽膽可調(diào)和內(nèi)外，溝通左右，宣通上下，五臟六腑及經(jīng)絡之氣隨膽氣運行周身，血亦隨之運行而濡養(yǎng)。 而與膽相表里的肝也在氣血運行中發(fā)揮著重要作用，其功能如周學海在《讀醫(yī)隨筆》中所言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病。”[5]《讀醫(yī)隨筆》又寫道：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞?！盵5]肝膽可調(diào)節(jié)樞機亦可通過疏泄功能直接影響著氣機的升降與各臟腑功能，肝木條達則五臟六腑各司其職，陰陽平衡，氣機條達。肝臟除了通過調(diào)節(jié)氣機影響血液運行之外，也可通過肝藏血的功能以調(diào)節(jié)血液運行。

柴胡桂枝湯中起行氣活血作用的主要是小柴胡湯組分。小柴胡湯通過調(diào)節(jié)樞機進而對氣血產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用的功效在《傷寒論》中也有所體現(xiàn)：“婦人中風七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱人入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”。血熱互結(jié)，本該用清熱活血之法，但因其有寒熱往來等樞機不利之癥故而采用和解少陽之小柴胡湯治之，以調(diào)節(jié)樞機、行氣運血，氣血運行暢通則血熱自除。柴胡桂枝湯中柴胡味辛苦，性微寒，主入肝、膽、肺經(jīng)?！端幤坊x》寫道：“柴胡性輕清主升散，味微苦主疏肝。”[6]《滇南本草》亦云：“(柴胡)行肝經(jīng)逆結(jié)之氣?！盵7]故柴胡可通過調(diào)節(jié)肝氣進而調(diào)全身氣機，進而影響氣血運行。柴胡具有從陰出陽的特性，配伍以從陽入陰之半夏，且柴胡主升半夏主降，陰陽相配、升降相合，如此便可平衡陰陽、和解樞機，以保障氣血運行通暢。正如《傷寒來蘇集·傷寒論注·卷三》: “柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解，必需之?！盵1]而方中黃芩亦有行血除瘀之效，《本草從新》認為黃芩可治療：“血閉，氣逆癰疽瘡瘍，及諸失血?！盵8]如此一來，諸藥相配共奏行氣活血之功，氣暢血行則腹痛自除。除此之外，《名醫(yī)別錄》也記載：“(黃芩)療痰熱，胃中熱，小腹絞痛，……小兒腹痛?！盵9]而《神農(nóng)本草經(jīng)》又言：“(柴胡)主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！盵10]由此可見，柴胡、黃芩本身亦可對腹痛起到治療作用。且在《傷寒論》中也有條文明確記載到小柴胡湯可以治療脾胃疾病，如96條有言：“傷寒五六日中風……默默不欲飲食，心煩喜嘔……或渴、或腹中痛……小柴胡湯主之?！?綜上所述可知柴胡劑本就為治療腹痛的方劑之一。

1.2 柴胡桂枝湯通過調(diào)理脾胃樞機以緩中補虛治療不榮則痛的腹中卒痛

針對“不榮則痛”的腹痛柴胡桂枝湯則可通過調(diào)節(jié)樞機、補益中焦脾胃的方法以緩中補虛，從而達到治療“腹中卒痛”的目的。柴胡桂枝湯不僅可以調(diào)節(jié)少陽樞機，亦可調(diào)節(jié)脾胃樞機使得肝脾功能協(xié)調(diào)，氣血化生有源。脾土依賴肝木的疏泄以保障正常的運化功能，如《血證論》中言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”[11]而肝的疏泄與藏血功能的正常發(fā)揮也依賴于脾運化所生的氣血的滋養(yǎng)。從脾胃的角度來看，脾主升清而胃主降濁，二者居于中焦且一升一降，為人體上下氣機之樞紐。肝的疏泄功能的正常保障了脾胃升降功能的正常。當邪入少陽時，肝氣受損疏泄之力減弱，導致脾胃運化功能失常；而脾胃所生氣血精微不足則無法濡養(yǎng)肝，與此同時脾胃升降失常導致氣機郁滯，使得肝郁更甚。肝與脾胃之間相互影響、相互傳變。正因如此《金匱要略》才有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的言論。

本方小柴胡湯組分中的柴胡與黃芩、半夏相配，升降相宜以調(diào)節(jié)氣機、疏泄肝膽，通過調(diào)節(jié)樞機的方法來調(diào)節(jié)肝膽脾胃之間的關系，間接調(diào)養(yǎng)脾胃以達到幫助氣血生化的目的，方中的桂枝湯組分亦有調(diào)節(jié)脾胃之效。桂枝湯所治的太陽中風乃“衛(wèi)強營弱”之表虛證。營衛(wèi)之氣均為脾胃所運化的水谷精微化生而成，桂枝湯既然可調(diào)節(jié)營衛(wèi)便提示其亦有調(diào)節(jié)脾胃之功。方中桂枝有溫陽之效，可溫脾陽以加強脾胃運化功能，且桂枝與甘草相配，辛甘化陽，使得該方溫補中焦驅(qū)散寒邪之性更佳；芍藥可養(yǎng)血益陰，一可制約方中桂枝等藥的溫燥之性，二可養(yǎng)護脾胃之陰；而生姜溫中和胃，大棗補益脾氣又可養(yǎng)血，甘草亦可補脾益氣，三藥相合共奏補脾易胃，調(diào)和氣血之功。全方相合既可和解樞機、疏泄肝膽，調(diào)解氣機，又可補益脾胃使氣血化生有源，肝脾同調(diào)、攻補兼施，充分發(fā)揮各藥專長以達到預期療效。

《傷寒論》中所記載的桂枝湯變方也多有補益中焦、緩急止痛之效。如小建中湯，原記載到：“傷寒陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。”再如桂枝加芍藥湯，原文中記載到：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！边@兩個方劑都是在桂枝湯的基礎進行加減而成的，均可治療腹痛癥，且均有一定的補益作用，若桂枝湯本身無補益中焦、止痛之效，其變方又如何夠具有如此功效？依此可知柴胡桂枝湯治療中焦虛寒之腹痛癥為其重要功效之一。

2 柴胡桂枝湯可雙解表里、安中止痛治療外感型腹痛

除以上的功效之外，柴胡桂枝湯對于外感型的腹痛癥亦有治療作用。當外邪侵襲人體肌表時不僅會損傷人體正氣導致營衛(wèi)不和使得外有發(fā)熱、惡寒等表證，還會向內(nèi)侵襲臟腑導致中焦陽氣受損，中陽不振繼而發(fā)為腹痛。正如《素問·舉痛論篇》中寫道：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛?！?“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也; 寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣”[2]。此證型腹痛便可使用柴胡桂枝湯進行治療。其中桂枝湯組分可解表散寒、調(diào)和營衛(wèi)，以祛在表之邪；而柴胡湯組分可和解樞機防止外邪內(nèi)傳，阻斷了疾病傳變之路。而方中的桂枝湯組分還具有溫補中焦、緩急止痛之效，如此一來諸藥相合既可解太少之邪氣又可散中焦之寒邪、溫中焦之陽氣，既可安內(nèi)又可攘外，表里兼顧，故可治療外感型腹痛。

綜合全方來看，柴胡味苦性涼，具有疏肝解郁、調(diào)節(jié)氣機之效，再配伍清熱之黃芩，便有和解少陽之功；而柴胡、黃芩、半夏、生姜四藥相配則辛開苦降使氣機升降恢復正常，氣暢血行則腹痛自止；加辛溫桂枝便可溫中散寒，助陽化氣；白芍、甘草相合酸甘化陰，以達緩急止痛之效；黨參、大棗、甘草均有補中益氣的作用，可補益脾胃、扶助正氣；而甘草可緩急止痛、調(diào)和諸藥，如此諸藥相合共奏理氣和血、補益中焦、緩急止痛之效。

3 討論

本文通過分析“樞機”的含義與作用以及柴胡桂枝湯方藥組成與功效探討了柴胡桂枝湯治療“腹中卒痛”的機制：首先，柴胡桂枝湯通過調(diào)節(jié)少陽樞機以行氣疏肝、理氣止痛治療氣機郁滯型腹中卒痛，正如黃元御所言“治心腹卒痛。以甲木郁則上克戊土，而為心疼，乙木郁則下克己土，而為腹疼。小柴胡補土而疏甲木，芍藥、桂枝，清風而疏乙木也”[12]；其次，柴胡桂枝湯亦可調(diào)節(jié)脾胃樞機、緩中補虛，故可治療中焦不足之腹中卒痛；再次，柴胡桂枝湯同入太少二經(jīng)，可雙解表里治療外感型腹中卒痛，如唐容川在《金匱要略淺注補正》一書中所寫：“此證由風邪乘侮脾胃者多,然風氣通于肝,此方提肝木之氣,驅(qū)邪外出,而補中消痰化熱,宣通榮衛(wèi)次之。沈自南謂加減治胃脘痛如神?！盵13]筆者認為方藥通過調(diào)節(jié)一種或多種樞機而發(fā)揮治療作用的思路不僅限于柴胡桂枝湯，更可用此思路來分析其余柴胡劑乃至《傷寒論》中其他方劑的組方思想以及治療范圍，如此便可以更好地指導經(jīng)方的臨床實踐，提高臨床能力。