張董曉 王淑玲 付娜 東浩 黃巧 趙文潔 孫宇建

王玉章(1916～1997)，回族，河北省文安縣人，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。1932年拜師并跟隨中醫(yī)皮外科名家趙炳南先生，盡得其真?zhèn)鳎?946年開始在北京懸壺濟(jì)世，1982年獲邀赴日本講學(xué)得到同行的好評(píng)。王老醫(yī)療實(shí)踐60余年，是中醫(yī)外科學(xué)的杰出代表人物[1]，其治療中醫(yī)外科多種疾病獨(dú)樹一幟，在乳腺疾病治療中見解獨(dú)到且療效顯著。

1 因病制宜

乳腺疾病病種雖繁多，最常見三類疾病為增生性疾患、炎癥性疾患及腫瘤性疾患，王老針對(duì)不同類型乳腺疾病有其獨(dú)特辨治特色，因病制宜。如針對(duì)乳癖側(cè)重調(diào)理為主，而乳癰則側(cè)重陰陽(yáng)辨證，乳巖則注重扶正和祛邪關(guān)系的把握。

1.1 乳癖重調(diào)理

乳腺增生癥是多發(fā)病、常見病，是乳腺癌的危險(xiǎn)因素之一[2-3]，并且發(fā)病年齡逐漸趨向于低齡化，對(duì)婦女的身心健康及生活質(zhì)量構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。乳腺增生癥歸屬于中醫(yī)“乳癖”的范疇[5]，中醫(yī)藥可減輕乳腺增生癥患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，并可有效減輕與內(nèi)分泌治療相關(guān)的一系列不良反應(yīng)[6]。

許多乳腺增生癥患者有乳腺結(jié)節(jié)，一些醫(yī)師在治療此疾時(shí)多采用攻伐之品，但王老認(rèn)為針對(duì)乳癖結(jié)節(jié)的治療，絕非單純地使用散結(jié)藥而已，認(rèn)為應(yīng)以調(diào)理為主，反對(duì)濫用攻伐之劑。應(yīng)該根據(jù)病情進(jìn)行辨證，如肝氣郁結(jié)則疏肝理氣，脾虛痰凝則健脾化痰，肝腎不足則滋補(bǔ)肝腎，沖任失調(diào)需調(diào)理沖任。辨證精當(dāng)十分關(guān)鍵，如肝郁脾虛引起的增生者，僅用疏肝理氣散結(jié)之劑，恐效力較弱，須配合健脾益氣之品，疏肝健脾、理氣通絡(luò)，則乳中結(jié)節(jié)易消散；又如陰虛火旺，煉液為痰，聚于乳絡(luò)而引起的增生者，必須以滋補(bǔ)肝腎為主，活血理氣為輔，扶正以祛邪，肝腎陰虛狀態(tài)得以緩解，滋陰補(bǔ)液方可消痰凝，最終達(dá)到消散乳中結(jié)節(jié)的目的。此外，王老在治療過(guò)程中注意兼癥調(diào)理，隨證變化常配合使用養(yǎng)血柔肝、益陰安神、調(diào)理沖任、健脾益氣、疏氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)等法。注重對(duì)肝脾腎三臟的調(diào)節(jié)，創(chuàng)制“消癖糖漿”[7-8]等乳腺增生治療制劑，但絕不拘泥于一方一法，用藥?kù)`活。

1.2 乳癰首辨陰陽(yáng)

乳癰，西醫(yī)又稱急性乳腺炎，是乳腺組織的急性化膿性病癥，往往發(fā)生產(chǎn)褥期，患者多為哺乳期婦女[9]。王老認(rèn)為肝郁氣滯、陽(yáng)明內(nèi)熱常為乳癰之內(nèi)因，火毒內(nèi)侵為本病之外因，二者合而發(fā)病。乳癰之為病，雖常屬陽(yáng)證，但根據(jù)患者的體質(zhì)等不同，病證屬性不盡相同，臨床還須謹(jǐn)慎辨別。正確識(shí)別寒熱陰陽(yáng)屬性，是正確立法施治的重要前提。

如王老曾治療患乳腺炎一月余患者，之前經(jīng)多種抗生素及清熱、涼血解毒藥治療后均無(wú)效果，體溫仍在38℃左右，患者皮色暗紅、輕壓痛、周身倦怠，面色蒼白，少氣懶言，手足不溫，時(shí)有心悸舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，王老以陽(yáng)和湯化裁治之。第一劑藥服后，患者手足轉(zhuǎn)溫，已不心悸。3劑過(guò)后，患者乳房腫脹漸消，疼痛止，體溫已趨正常。一般治療乳癰首選仙方活命飲，較少使用陽(yáng)和湯，王老以陽(yáng)和湯治療乳腺炎的關(guān)鍵在于識(shí)別假象，區(qū)分真?zhèn)危颊咧饕C候表現(xiàn)為陽(yáng)虛之象，如面色蒼白，手足不溫，周身倦怠，脈沉細(xì)。局部證候也非實(shí)熱之象，如乳房雖腫脹有硬塊但疼痛不重，皮色不鮮紅。以上種種表現(xiàn)為陽(yáng)虛之象，陽(yáng)虛陰盛，格陽(yáng)于外，王老緊緊抓住瘡瘍中真寒假熱的辨證，審其因，論其治，投以回陽(yáng)救逆益氣之劑，方奏奇效。

首辨陰陽(yáng)是趙炳南老師的學(xué)術(shù)思想，趙老推崇《外科證治全生集》中對(duì)區(qū)別癰疽之陰陽(yáng)的比喻“癰與疽之治，截然兩途。世人以癰疽連呼并治，夫癰疽二字之連呼，即夫妻二字之連呼也。若以癰藥治疽，猶以安胎之藥服其夫矣”[10]，可見對(duì)陰陽(yáng)辨證之重視。趙老還曾親自書寫并于1979年在中醫(yī)雜志發(fā)表題為《調(diào)和陰陽(yáng)在皮膚科的臨床應(yīng)用》一文，強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)辨證重要性[11]。在臨床工作中，王老反復(fù)強(qiáng)調(diào)，對(duì)于皮外科疾病，其形于外而實(shí)發(fā)于內(nèi)，故臨證不能只看外在表現(xiàn)。由于皮外科疾病的發(fā)病原因大多為外感六淫邪毒所致，“熱毒”“火毒”為比較常見的病因，因而一般外科醫(yī)生或初學(xué)者常常在治療上著眼于局部，而忽視了整體，偏于一味地清熱解毒，涼血瀉火，從而導(dǎo)致患者脾胃受損，陰陽(yáng)失調(diào)，貽誤病機(jī)。王老強(qiáng)調(diào)乳癰辨證除了局部一定要有整體辨證，首辨陰陽(yáng)是乳癰辨證的重要原則。

1.3 乳巖把握扶正祛邪

中醫(yī)藥治療乳腺癌具有悠久的歷史，中醫(yī)古籍乳腺癌稱謂有很多種，如乳巖等[12]。王老在治療腫瘤過(guò)程中，并非一味祛邪，而是意識(shí)到扶正和祛邪的相關(guān)性，將扶正祛邪定為乳腺癌主要治療原則，并根據(jù)病因病理，病程發(fā)展的不同階段，邪正之間的關(guān)系及患者體質(zhì)強(qiáng)弱來(lái)靈活運(yùn)用。

如王老曾治療乳腺癌患者術(shù)后潰瘍，為惡性腫瘤手術(shù)后放療引起，王老認(rèn)為惡性腫瘤本為痰氣凝積、氣血隔阻，又因術(shù)后或病久氣血已傷，復(fù)加放療，更使局部經(jīng)絡(luò)阻隔、血運(yùn)不暢、肌膚失養(yǎng)，易被外來(lái)毒邪所侵襲。毒邪蘊(yùn)久、腐敗血肉而成瘡，故治宜益氣養(yǎng)血、扶正以祛邪。王老認(rèn)為只有氣盛方能托里排膿、載毒外出，血充才能生肌長(zhǎng)肉、收口斂瘡。在此治療原則下內(nèi)服外用，短期之內(nèi)瘡面已全部愈合，生活自理且能從事家務(wù)勞動(dòng)。

王老強(qiáng)調(diào)腫瘤均有邪實(shí)正虛之虞，但在不同階段，情況亦異，故扶正祛邪兩法，要配合恰當(dāng)，靈活應(yīng)用，方可取得成效。腫瘤為毒邪積聚，無(wú)攻毒散結(jié)、祛邪之法，便不能達(dá)到消除瘤體和抑制其發(fā)展的目的，但扶正也是抗癌的手段之一。只有正氣充足方能抗邪，病勢(shì)才能得以穩(wěn)定或減退，故常常攻補(bǔ)兼施、消補(bǔ)并用，反對(duì)攻伐太過(guò)、損耗正氣。

2 注重氣血調(diào)治

王老注重辨證論治，辨證思想在王老治療乳腺疾病中貫穿始終，在辨證過(guò)程中王老又尤注重氣血的調(diào)治，無(wú)論是乳腺增生性疾患、炎癥性疾患還是腫瘤性疾患，王老均結(jié)合局部及全身情況進(jìn)行綜合調(diào)治。

2.1 疏氣調(diào)氣

王老在乳腺疾病治療中注重疏氣調(diào)氣，認(rèn)為郁結(jié)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻隔是乳房結(jié)節(jié)、腫物發(fā)生發(fā)展的要害之一。對(duì)于肝郁不疏型的疾病，王老認(rèn)為調(diào)理氣機(jī)應(yīng)以疏氣為先，氣疏則郁結(jié)自散，這和古人所說(shuō)“女子以肝為先天”[13-14]的理論是完全吻合的。

乳腺增生、乳腺癌、乳腺良性腫瘤、乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫物等皆有氣血瘀滯，僅程度有別，故行氣活血在本病治療中常用，活血通絡(luò)時(shí)必兼行氣，行氣可以增進(jìn)活血通絡(luò)的功效，有使結(jié)節(jié)腫塊縮小，質(zhì)地變軟的作用，但使用此法臨床必須加以扶正祛邪，不宜峻烈攻消。王老常用的疏肝理氣藥有柴胡、青皮、陳皮、香附、郁金等；常用的活血通絡(luò)藥有當(dāng)歸、赤芍、白芍、雞血藤、玄參、絲瓜絡(luò)等；隨癥可以加沙參、茯苓、山藥等補(bǔ)虛之品。在疏肝理氣藥物中王老常用柴胡，但一般用量不超過(guò)6 g，且認(rèn)為此藥不宜多用或久用，因其升發(fā)之功較強(qiáng)，多用有傷陰之弊。

2.2 益氣養(yǎng)血

乳腺增生、乳腺良性腫瘤、乳腺癌等疾患結(jié)節(jié)腫塊雖形于外，但實(shí)發(fā)于內(nèi)，為正氣不足，氣血瘀滯而成，而且還伴隨有許多全身癥狀。因此，王老認(rèn)為在治療方法上應(yīng)以治內(nèi)為主，治外為輔，把治療重點(diǎn)放在扶正固本，調(diào)理氣機(jī)上。以乳癖為例，雖然乳癖的患者皆見有氣血瘀滯，僅為程度之別，但在治療上，王老認(rèn)為本病不宜過(guò)量采用攻伐活血化瘀之品，活則必傷，若正氣虛損，腫塊非但不消，反有可能增大。臨證時(shí)，須注重疏氣調(diào)氣、益氣養(yǎng)血，重點(diǎn)在于扶正固本，宜補(bǔ)正而不宜傷正，忌用峻烈攻消之品。關(guān)于不能單純使用活血化瘀散結(jié)之法，王老形象比喻說(shuō)：“河流里存在土塊(乳腺結(jié)節(jié))，活血必然傷正，正氣損傷，如水干溝枯，土塊無(wú)法沖掉，結(jié)節(jié)非但不消反而容易增長(zhǎng)。只有水流急(正氣盛)方可輕松沖開土塊?！惫t弱之，消則傷之，反使正氣愈虛，則腫塊反而愈加增長(zhǎng)，培補(bǔ)在乳腺疾病治療中十分關(guān)鍵。

乳巖之為患，雖有氣血瘀滯，但又常見氣虛或陰血不足之證，久病體虛，素體陰虧，更年期婦女患者更為顯著。氣血虛弱，陰液虧損，脈道更易澀滯，故治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血，滋陰扶正為主，但稍加青皮、香附、郁金等理氣藥，既可理氣散結(jié)，又可使其補(bǔ)而不滯，當(dāng)歸、白芍是養(yǎng)血的主藥，有養(yǎng)血柔肝的作用，氣血充足則循環(huán)旺盛，促使通絡(luò)散結(jié)。

2.3 調(diào)和氣血、沖任

王老認(rèn)為乳腺增生、結(jié)節(jié)、腫物的出現(xiàn)和沖任失調(diào)有關(guān)，因生育、流產(chǎn)等傷及沖任，肝血不足、腎陰虧虛、經(jīng)絡(luò)阻滯日久成結(jié)。在更年期婦女中，沖任失調(diào)患者尤其為多，其臨床表現(xiàn)除乳中結(jié)節(jié)，多伴月經(jīng)周期紊亂、痛經(jīng)、閉經(jīng)并于每月月經(jīng)前期乳房脹痛明顯，這是因?yàn)楦斡羧站煤膫幰?，?jīng)血不足，沖任失調(diào)所致。故在治療中應(yīng)注重調(diào)和氣血，除養(yǎng)血藥物外，考慮到患者有腎陰虧虛表現(xiàn)，應(yīng)一并輔以滋陰補(bǔ)腎藥物，如此肝血腎陰并養(yǎng)，周身癥狀得到改善，則乳中腫塊也可逐漸消散。

3 結(jié)語(yǔ)與體會(huì)

王玉章教授師從燕京外科三大家之一的趙家(趙炳南)學(xué)習(xí)中醫(yī)外科，在乳腺疾病的治療上既有傳承又有個(gè)人發(fā)揮，如乳癰治療首辨陰陽(yáng)的觀點(diǎn)，和趙老瘡瘍治學(xué)思想一脈相傳，而乳癖重調(diào)理則是對(duì)趙老調(diào)和法的發(fā)揮，從疏肝健脾補(bǔ)腎三個(gè)角度進(jìn)行綜合調(diào)理。乳巖扶正祛邪的觀點(diǎn)，發(fā)展了趙老治療乳腺腫瘤使用活血逐瘀系列方法，根據(jù)正邪雙方關(guān)系確定治療原則，這也是王老整體觀的體現(xiàn)之一?！锻跤裾缕ね饪萍澳[瘤證治精粹》[15]中不論是乳癰、乳癖還是乳巖的治療除了局部征象外，都顧及全身兼癥，如情志、月經(jīng)狀況、夜寐情況、舌苔、脈象等諸多表現(xiàn)，其所記載的“形體消瘦、精神不振、面色無(wú)華、偶有低熱、虛煩不眠、易于激怒”等描述，均在辨證中加以考慮。在治療乳巖和其他腫瘤性疾患時(shí)，專設(shè)腫瘤的預(yù)防與養(yǎng)生一節(jié)，詳細(xì)記載“穩(wěn)定情緒正確對(duì)待疾病、飲食與生活”等相關(guān)內(nèi)容，充分體現(xiàn)王老在乳腺疾病診查、治療、調(diào)護(hù)中的整體觀。在乳腺疾病中對(duì)于氣血關(guān)系的辨證，是對(duì)趙老一向奉行的辨證論治思想在乳腺疾病中的細(xì)化。王老學(xué)習(xí)趙老辨證思想，在《王玉章皮外科及腫瘤證治精粹》一書中不論何種乳腺疾病均分型進(jìn)行辨證論治，其相關(guān)醫(yī)案如乳癖、乳巖等醫(yī)案也都先辨證明確，然后再進(jìn)行立法、書寫方藥?？紤]到女性氣血特點(diǎn)，結(jié)合不同乳腺疾病，形成疏氣調(diào)氣、調(diào)和氣血、不妄攻伐等特色。

王老擅治各類乳腺疑難雜癥，其學(xué)術(shù)思想對(duì)乳腺疾病的治療起到巨大指導(dǎo)作用，研發(fā)制劑也使用至今，仍在臨床發(fā)揮良好療效。希冀與廣大同道共同學(xué)習(xí)名老專家學(xué)術(shù)思想，提高臨床診療水平。