周易 王珂 鄭里翔

“寒熱錯(cuò)雜”一詞，是《傷寒論》對(duì)諸痞證的病機(jī)概括。在一定條件下，寒熱可同時(shí)出現(xiàn)，只部位不同，表現(xiàn)為上熱下寒、外寒內(nèi)熱、肝熱脾寒、胃熱腸寒等寒熱錯(cuò)雜證。而在同一部位，對(duì)寒熱并存的機(jī)理認(rèn)識(shí)并不十分清楚。同時(shí)寒熱也可以相互轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)寒證化熱、熱證轉(zhuǎn)寒的情況，但寒熱轉(zhuǎn)化的原因以及寒熱共存的基礎(chǔ)尚不明確。正邪互為勝負(fù)而反映于證候時(shí),即表現(xiàn)為陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的不同屬性[1]。病癥是正邪交爭(zhēng)的結(jié)果，寒熱屬于正邪交爭(zhēng)的征象，本文從正邪交爭(zhēng)的一般規(guī)律入手，探討寒熱互存的機(jī)理。

1 正邪交爭(zhēng)產(chǎn)生寒熱征象

中醫(yī)學(xué)重視天地人三者之間的關(guān)系。天地人由一氣相貫，天有宿度，循氣而行，地有經(jīng)水，即江河，人身經(jīng)脈血?dú)饬餍?，皆如之。人體是一個(gè)小天地，不斷通過(guò)皮毛、孔竅、呼吸等方式溝通內(nèi)外，進(jìn)行物質(zhì)能量交換。人體正氣與外邪作斗爭(zhēng)，總趨向于將邪氣排出體外，以避免邪氣由表入里，對(duì)人體造成進(jìn)一步傷害。

任何癥狀的出現(xiàn)都體現(xiàn)著正邪交爭(zhēng)的大致情況。在正邪斗爭(zhēng)的過(guò)程中，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一系列的癥狀，都是人體正氣抗邪的表現(xiàn)。若正氣強(qiáng)盛，則人體調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，傷寒論第58條提出“陰陽(yáng)自和者，必自愈”。疾病之所以趨向痊愈必是陰陽(yáng)二氣重歸通暢的結(jié)果, 而這又要以氣血津液的亡失為代價(jià)。若正氣虛弱，則無(wú)力抗邪，多表現(xiàn)出一派虛象，又因無(wú)力抗邪故實(shí)象并不明顯，看似癥狀輕微，實(shí)則病情加重[2]。

由此總結(jié)出，若正氣相對(duì)旺盛，疾病向愈的一般規(guī)律為邪傷人體—正氣抗邪外出—里邪出表—?dú)庋蛞和鍪А庩?yáng)自和而愈。機(jī)體正邪交爭(zhēng)過(guò)程中，在人體不同部位出現(xiàn)的癥狀雖看似迥異，但都反映了機(jī)體陽(yáng)氣得復(fù)、驅(qū)邪外出、陰陽(yáng)自和的情況。如“血自下，下者即愈”“其小便利，必自愈”“其身無(wú)汗，自衄者愈”等。若正氣積聚到一定程度，也可發(fā)生較為嚴(yán)重的“并主下利”“或腹中痛”等熱郁之象。若正氣無(wú)力抗邪，則呈現(xiàn)一派虛寒之象。若正邪力量相當(dāng)，交爭(zhēng)不解，則處于相對(duì)平衡態(tài)，也就屬于寒熱互結(jié)的情況。

中醫(yī)學(xué)中廣泛涉及“寒熱”之說(shuō)。如六氣分寒熱：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，六氣皆有其特有的寒熱屬性；病因分寒熱：外邪傷人，必有其寒熱偏性；人體分寒熱：根據(jù)體質(zhì)的不同，人有體寒、體熱之分(無(wú)論虛實(shí))；病機(jī)分寒熱：如“臟寒生滿(mǎn)病”，因寒則凝，氣血不行；癥狀分寒熱：如“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，欬動(dòng)肩背”。外感的寒熱，如“滿(mǎn)喘咳吐，發(fā)則寒熱”、“往來(lái)寒熱”等；治療分寒熱：寒者熱之、熱者寒之、寒因寒用、熱因熱用等。

現(xiàn)將寒熱與正邪雙方結(jié)合來(lái)看，寒熱之邪各自侵犯人體不同部位時(shí)有發(fā)生，如上熱下寒、上寒下熱等，寒熱錯(cuò)雜是機(jī)體不同部位熱量分布不均的結(jié)果[3]。事實(shí)上，寒熱也可同時(shí)存在于一個(gè)部位而產(chǎn)生寒熱錯(cuò)雜之象。具體來(lái)說(shuō)，八綱是從不同維度描述疾病某一方面的本質(zhì)，另外還有標(biāo)本、緩急、正邪、程度、層次(氣血水)、病位(臟腑經(jīng)絡(luò))等維度。如從“寒熱”與“虛實(shí)”的維度上來(lái)看，病理性質(zhì)可以從總體上呈現(xiàn)出陽(yáng)虛、陰虛、陽(yáng)盛和陰盛四種狀態(tài)。另外從“寒熱”與“正邪”的維度上看，則包括正寒、正熱、邪寒、邪熱四種狀態(tài)，正寒正熱、邪寒邪熱屬性相同，在同一部位不能共存；正寒邪熱、正熱邪寒可以互結(jié)。這里的寒熱是針對(duì)正邪雙方而言的，正邪交爭(zhēng)是寒熱互結(jié)的基礎(chǔ)，雙方力量的強(qiáng)弱決定了寒熱錯(cuò)雜的偏向(偏于寒或偏于熱或寒熱并重)，只因人體感受邪氣，必會(huì)生熱以抗邪外出，此熱為人體正氣抗邪氣所生之熱并非邪氣之熱。

2 寒熱錯(cuò)雜痞的形成認(rèn)識(shí)

2.1 半夏瀉心湯證“痞”的成因是寒熱互結(jié)

“痞”在《內(nèi)經(jīng)》中，被稱(chēng)為痞、滿(mǎn)、痞滿(mǎn)、痞塞等，如《素問(wèn)·異法方宜論篇》的“臟寒生滿(mǎn)病”；《素問(wèn)·五常政大論篇》的“備化之紀(jì)，……其病痞”，以及“卑監(jiān)之紀(jì)，……其病留滿(mǎn)痞塞”等都是這方面的論述?！秱摗穼?duì)本病證的理法方藥論述頗詳，并提出了痞的基本概念，如“但滿(mǎn)而不痛者，此為痞”“心下痞，按之濡”等。

半夏瀉心湯“消痞散結(jié)”，被公認(rèn)為是治療寒熱錯(cuò)雜痞證的經(jīng)典名方，而關(guān)于半夏瀉心湯證病機(jī)的認(rèn)識(shí)卻眾說(shuō)紛紜：(1)胃虛有熱，王旭高認(rèn)為張仲景諸瀉心湯的功效“總不離乎開(kāi)結(jié)、導(dǎo)熱、益胃”[4]。(2)胃熱腸寒，只寒熱部位不同而已?，F(xiàn)行中醫(yī)教材普遍將胃熱腸寒作為寒熱錯(cuò)雜痞的主要病機(jī)，《傷寒論湯證新編》也用“胃熱腸寒，虛實(shí)夾雜”概括之。(3)濕熱夾雜，李時(shí)珍《本草綱目》曰“用瀉心湯，亦即清脾胃之濕熱”[5]；汪琥《傷寒論辨證廣注》謂“濕熱不調(diào)，虛實(shí)相伴之痞”[6]；程應(yīng)旄認(rèn)為半夏瀉心湯是“熱邪夾水飲，尚未成實(shí)”；葉天士《臨證指南醫(yī)案》也持濕熱夾雜之說(shuō)“有濕郁熱兼者，用半夏瀉心法，苦辛通降”[7]。(4)寒熱互結(jié)，以清代醫(yī)家柯琴為代表，認(rèn)為半夏瀉心湯證是“寒熱之氣互結(jié)心下“所致。黃元御也認(rèn)為：“心下痞之寒熱錯(cuò)雜，寒乃太陰脾寒，熱非外邪入里所化，乃痞郁久而化熱。”[8]事實(shí)上，寒熱互結(jié)之說(shuō)較為公認(rèn)，故以寒溫并用法宣通氣機(jī)、調(diào)整脾胃升降為常規(guī)治法。正如《醫(yī)碥》有言：“寒熱并用者，其人因寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑。”[9]

在寒熱互結(jié)成痞證的形成過(guò)程中，外邪由表入里，正不勝邪，故病情遷延難愈，正如程郊倩有言：“痞雖虛邪，然表氣入里，怫郁于心陽(yáng)之分，寒亦成熱矣。寒已成熱，則不能外出，而熱非實(shí)，穢又不能下行，唯用苦寒從其部而瀉之，仍慮下焦之陰邪上入，兼辛熱以溫之，陰陽(yáng)兩解，不攻痞而痞自散，所以寒熱互用。”[10]故曰痞證的成因在于正虛邪客，氣機(jī)升降失調(diào)，心下痞塞不通，寒熱錯(cuò)雜膠固于中，營(yíng)衛(wèi)血?dú)饽郎趦?nèi)。阻塞于中則成“心下痞”“心下痞硬而滿(mǎn)”，逆行于上則“嘔”“干噫食臭”和“干嘔，心煩不得安”，傾瀉于下則“下利”“下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴”。這些癥狀的產(chǎn)生都是正虛邪客的結(jié)果。

2.2 半夏瀉心湯證寒熱互結(jié)的形成機(jī)理為正邪交爭(zhēng)的動(dòng)態(tài)平衡

半夏瀉心湯證“痞”的成因在于寒熱互結(jié)，而寒熱互結(jié)的形成機(jī)理尚不清楚。眾所周知，中醫(yī)證型由病因、病機(jī)及病位三方面共同決定，此三要素共同構(gòu)成中醫(yī)基本病理。以下將從病因、病機(jī)及病位三方面共同論述半夏瀉心湯證寒熱錯(cuò)雜的形成機(jī)理。

2.2.1 半夏瀉心湯證的病因?yàn)槔餁馓澨摚皻鈨?nèi)陷，正邪交爭(zhēng)而得 傷寒149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具。而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿(mǎn)而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿(mǎn)而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！惫蚀藯l揭示半夏瀉心湯證其病位在心下(胃)，是由少陽(yáng)病誤下，使正氣耗傷，邪氣進(jìn)一步內(nèi)陷，正氣奮勇抗邪所致。另外，傷寒120、121和122三條文也論述了寒熱錯(cuò)雜證的形成，皆來(lái)自于太陽(yáng)病誤用吐法和汗法，并以誤吐為甚，使胃氣虛衰而致中焦虛寒，邪氣進(jìn)一步入里，由表及里，正氣抗邪而生熱，正(熱)邪(寒)兩勢(shì)力相當(dāng)，交爭(zhēng)不解，處于相對(duì)平衡態(tài)。此誤治的關(guān)鍵點(diǎn)有三：(1)邪氣由表入里；(2)胃陽(yáng)虛衰而表現(xiàn)“胃中虛冷”；(3)氣生熱以抗邪(內(nèi)煩客熱)。故半夏瀉心湯證的形成機(jī)理在于里氣虧虛，外邪內(nèi)陷，正(熱)邪(寒)交爭(zhēng)，互結(jié)于心下。

對(duì)于半夏瀉心湯證中的寒熱錯(cuò)雜之象，另有學(xué)者認(rèn)為是指寒熱兩種邪氣于同一部位相互搏結(jié)，眾所周知，寒熱兩種邪氣的性質(zhì)是完全相反的，它們各有其對(duì)應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。在同一部位，寒熱兩種邪氣是不大可能同時(shí)存在。生活中的寒熱多是客觀溫度的體現(xiàn)，有一把共同的標(biāo)尺——溫度計(jì)。但人體內(nèi)無(wú)寒熱的標(biāo)尺，且寒熱正邪屬性的區(qū)別決定了它們無(wú)法在同一水平衡量。由傷寒論149條可看出，此并非代指邪氣之間的相互交爭(zhēng)，而是指正邪雙方的相互抗?fàn)帲藭r(shí)的寒為外邪入侵所致，熱為正氣奮勇抗邪而產(chǎn)生，寒熱來(lái)源有別，故能同時(shí)存在于同一部位。

2.2.2 半夏瀉心湯證的病機(jī)內(nèi)涵為正(熱)邪(寒)的相對(duì)平衡 “病發(fā)于陽(yáng)而反下之，熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之，(陰邪入)因做痞也?！备鶕?jù)語(yǔ)境，可推測(cè)出括號(hào)的內(nèi)容。六淫邪氣中寒邪與濕邪為陰邪，濕性重著，其性黏滯，病程較久，相比之下，陰寒之邪更容易直入三陰。內(nèi)經(jīng)有云：“帝曰：人傷于寒而傳為熱，何也？岐伯曰：夫寒盛則生熱也?！?/p>

寒邪傷人，不管是否陽(yáng)郁化熱，抑或正氣生熱，人體總歸“生熱”反應(yīng)，此時(shí)“熱”不是外邪之熱，而是機(jī)體為排出病邪而自發(fā)產(chǎn)生的熱?？v觀半夏瀉心湯證發(fā)生及其發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，寒為外來(lái)之邪，本應(yīng)溫散為主，只因誤用吐法導(dǎo)致正不勝邪，使得陰寒之邪直接入里，耗傷脾胃陽(yáng)氣，最后人體正氣生熱以抗邪，然正氣力量不足，無(wú)法抗邪出表，使得正(熱)邪(寒)雙方處于僵持狀態(tài)而出現(xiàn)寒熱共存之象，若寒邪久耗則寒象偏重，若陽(yáng)氣內(nèi)郁，正氣奮勇抗邪明顯，則熱象偏重，總之，此與正邪雙方的力量強(qiáng)弱有關(guān)，正(生熱抗邪)邪(寒邪入里)交爭(zhēng)，雙方共同形成焦灼態(tài)，使病勢(shì)不斷遷延。張仲景也指出該病病機(jī)是正虛邪陷，升降失調(diào)，正邪交爭(zhēng)遷延不解而成。

2.2.3 寒熱互結(jié)的機(jī)理決定了半夏瀉心湯證的轉(zhuǎn)歸 《醫(yī)方集解》[11]：“凡用瀉心者，皆屬誤下之證，非傳經(jīng)熱邪也?！卑胂臑a心湯證的來(lái)源有二：(1)柴胡證誤下，少陽(yáng)證誤下，損傷中陽(yáng)，邪陷入胃，用小柴胡湯和解系列之半夏瀉心湯；(2)太陽(yáng)病誤治，太陽(yáng)病誤吐或誤汗，尤其傷寒誤下，傷人正氣，寒邪內(nèi)陷，脾胃虛損，人體生熱抗寒，導(dǎo)致胃中寒熱兩氣交爭(zhēng)劇烈，氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)生。抓住半夏瀉心湯寒熱并用以治療中焦脾胃寒熱錯(cuò)雜的本質(zhì)，并不拘泥于寒邪內(nèi)陷，耗傷脾胃，人體生熱以抗邪這一個(gè)病理過(guò)程，可大大擴(kuò)寬本方劑的使用范圍。如陽(yáng)明熱結(jié)實(shí)證用承氣湯類(lèi)攻下太過(guò)，導(dǎo)致實(shí)證去除，而胃轉(zhuǎn)虛寒，余熱尤存，脾胃升降失司，心下痞滿(mǎn)，此即為正氣虛寒，邪熱猶存之中焦脾胃，寒熱互結(jié)于中焦阻滯氣機(jī),而成心下之痞證[12]。雖與寒邪內(nèi)陷，人體生熱以抗邪之中焦脾胃寒熱錯(cuò)雜證不同，但同樣符合半夏瀉心湯的治療范疇，當(dāng)屬異病同治。

半夏瀉心湯證本質(zhì)在于寒熱交爭(zhēng)處于相對(duì)平衡態(tài)(此時(shí)的寒熱既可理解為邪寒和人體生內(nèi)熱，也可理解為邪熱和機(jī)體虛寒)，根據(jù)寒熱正邪雙方力量的盛衰，可出現(xiàn)以下幾種轉(zhuǎn)歸情況：若正氣難以抗邪，則寒重?zé)彷p，寒象表現(xiàn)更明顯，疾病易向寒證的方向轉(zhuǎn)化；若正氣尚足以抗邪，則熱重寒輕，疾病易向熱證的方向轉(zhuǎn)化；若正邪交爭(zhēng)，則寒熱并重，病勢(shì)遷延，不易發(fā)生轉(zhuǎn)歸。總之，轉(zhuǎn)歸與否及如何轉(zhuǎn)歸皆取決于正邪雙方的力量強(qiáng)弱。

3 結(jié)語(yǔ)

正邪雙方根據(jù)各自力量的不同而不斷發(fā)生著消長(zhǎng)盛衰變化。在寒熱錯(cuò)雜痞證的形成過(guò)程中，外邪由表入里，正不勝邪，故病情遷延。半夏瀉心湯證其病位在心下(胃)，由少陽(yáng)病誤下，或由太陽(yáng)病誤用吐法和汗法，并以誤吐為甚，導(dǎo)致正不勝邪，使得陰寒之邪直接入里，耗傷脾胃陽(yáng)氣，最后人體正氣生熱以抗邪，然正氣力量不足，無(wú)法抗邪出表，使得正(人體生熱抗邪)邪(寒邪入里)雙方處于僵持狀態(tài)而出現(xiàn)寒熱共存之象，且病勢(shì)不斷遷延。同時(shí)根據(jù)寒熱正邪雙方力量的盛衰，后期可出現(xiàn)因正氣難以抗邪而寒重?zé)彷p，寒象更明顯，疾病向寒證轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)因正氣尚足以抗邪而熱重寒輕，熱象更明顯，疾病向熱證轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)，還可出現(xiàn)因正邪力量相當(dāng)，寒熱并重，不易發(fā)生轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)?？傊?，皆取決于正邪雙方的力量強(qiáng)弱。