鄭嫻 王鳳榮

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis ，AS)是多種心血管疾病的共同病理基礎(chǔ)，如冠心病、高血壓病等，嚴(yán)重威脅著人們健康。為提高臨床療效，筆者多年來(lái)致力于AS的研究。經(jīng)過(guò)反復(fù)思考與實(shí)踐，筆者注意到少陽(yáng)樞機(jī)不利對(duì)AS有較大影響，遂將《傷寒論》“和解少陽(yáng)，內(nèi)瀉熱結(jié)”之大柴胡湯應(yīng)用于AS性疾病的防治。從現(xiàn)代研究角度看，大柴胡湯有確切的抗炎、降脂作用，與AS的炎癥反應(yīng)發(fā)病機(jī)制相吻合。但具有上述作用的中藥和方劑數(shù)不勝數(shù)，為何大柴胡湯用之取效，必然有其合理的理論基礎(chǔ)，是方證相合使然。

1 少陽(yáng)樞機(jī)是血脈通暢的關(guān)鍵因素

在中醫(yī)理論中，血脈由心所主，理論來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·痿論篇》云“心主身之血脈”，《素問(wèn)·平人氣象論篇》云“心藏血脈之氣”，《素問(wèn)·五臟生成篇》亦云“諸血者皆屬于心”。經(jīng)后世醫(yī)家總結(jié)，便形成了“心主血脈”的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為心氣推動(dòng)和調(diào)控血液在脈道中運(yùn)行。然而，中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，臟腑的功能是互相聯(lián)系、相互影響的。AS性疾病，雖為心主血脈功能的異常表現(xiàn)，但這種異常除與心的功能密切相關(guān)外，其它臟腑的協(xié)調(diào)也是非常重要的。其中“少陽(yáng)樞機(jī)”就是血脈通暢的關(guān)鍵因素之一。

1.1 心主血脈功能須賴肝膽、三焦氣機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)

“樞”的原意是指門軸，古人認(rèn)為樞機(jī)為“制動(dòng)之主”?？梢?jiàn)，樞機(jī)主要與“動(dòng)”有關(guān)。而有規(guī)律的“動(dòng)”，才是人體健康生命活動(dòng)的體現(xiàn)。以樞機(jī)為中心的運(yùn)動(dòng)，就是維持這種規(guī)律運(yùn)動(dòng)的機(jī)制之一。樞機(jī)是以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)為基礎(chǔ)的溝通陰陽(yáng)、氣血、表里上下的樞紐。人體的樞機(jī)主要有開(kāi)闔之樞，即少陽(yáng)和少陰，及脾胃升降之樞等。

筆者認(rèn)為AS的發(fā)生主要與少陽(yáng)樞機(jī)不利有關(guān)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》云：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！蹦懪c三焦同屬少陽(yáng)。一方面膽配屬于木，主陽(yáng)氣生發(fā)，與肝相伍，肝膽疏泄正常，暢達(dá)氣機(jī)，若轉(zhuǎn)樞不及，則氣機(jī)郁滯；另一方面，三焦具有通行諸氣的作用。《難經(jīng)·三十八難》曰其：“原氣之別焉，主持諸氣?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅰ！笨梢?jiàn)，三焦主通行元?dú)?，使元?dú)獠忌⑷恚_(dá)腠理以抗邪，運(yùn)行諸氣以調(diào)節(jié)氣機(jī)。三焦亦是人體津液代謝和水谷運(yùn)化布散的道路?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比艮D(zhuǎn)樞不利，則汗出、胸中滿而煩，津液疏布不利則出現(xiàn)咽干、口渴等[1]。此外，手少陽(yáng)三焦之脈，布膻中、散絡(luò)心包、下膈。

因此，心血欲流暢無(wú)阻，亦須賴肝膽、三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)自如，若肝膽失疏、氣機(jī)失常，則氣血閉阻、心脈不暢、心失所養(yǎng)。少陽(yáng)開(kāi)合得宜，升降自如，則氣血得以通暢，少陰水火也能夠相交。若邪犯少陽(yáng)，樞機(jī)不利，三焦不暢，氣血運(yùn)行障礙，則易生痰、成飲，致脾胃升降受阻，進(jìn)而血滯為瘀、津凝成痰，造成膏脂等有形實(shí)邪積聚，或郁而化火、痰熱上擾，或痰瘀互結(jié)、變生熱毒，因果循環(huán)，不斷惡化[2]。

1.2 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的臨床表現(xiàn)類似少陽(yáng)證

筆者認(rèn)為，AS雖為全身性的血管病變，可引起多器官受累，而不同器官的病變?cè)谂R床表現(xiàn)上卻多體現(xiàn)出了類似少陽(yáng)證的特點(diǎn)。如冠心病心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作、下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥的間歇性跛行等疾病，呈發(fā)作性發(fā)病，類少陽(yáng)證“往來(lái)寒熱”之性；在癥狀累及部位上亦與少陽(yáng)相關(guān)。如冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)多表現(xiàn)為前胸、兩脅、心下、左臂等部位的疼痛，而這些部位多為膽經(jīng)循行部位。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的描述也是一致的，如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》云: “心病者，胸中痛，脅支滿，胸背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”此外，在癥狀上亦有相似之處，如高血壓病，患者多見(jiàn)頭痛、眩暈、眼花、耳鳴耳聾、項(xiàng)強(qiáng)、心煩、易怒、口干口苦、便秘苔厚等癥，與少陽(yáng)提綱證“口苦、咽干、目眩”的表現(xiàn)基本吻合[2]。

2 大柴胡湯斡旋樞機(jī)，暢通血脈，切中動(dòng)脈粥樣硬化中醫(yī)病機(jī)

目前，關(guān)于AS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚無(wú)統(tǒng)一性論述。但綜合各家之言，其病機(jī)不外虛、實(shí)兩面。如王椿野等[3]通過(guò)檢索5年與AS相關(guān)的文獻(xiàn)，對(duì)證候要素進(jìn)行頻數(shù)、頻率的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)AS的中醫(yī)病機(jī)做了相對(duì)系統(tǒng)的總結(jié)。由醫(yī)家論點(diǎn)文獻(xiàn)提取的頻率在50%以上的證候要素有血瘀、痰濁、氣虛，提示AS為本虛標(biāo)實(shí)之病。然而，臨床上單一病機(jī)少見(jiàn)，多為“虛實(shí)夾雜”之證。如痰瘀常并見(jiàn)，痰瘀阻滯日久，不僅可耗散心氣，又可化熱傷陰，形成惡性循環(huán)。

大柴胡湯中幾個(gè)非常精妙的配伍，給筆者提供了重要的治療思路。從《傷寒論》中小柴胡湯的加減法可以看出，方中黃芩、人參、半夏、生姜、大棗均可去，唯柴胡、甘草不可去，可見(jiàn)小柴胡湯的核心是柴胡、甘草。而大柴胡湯中沒(méi)有甘草，因此，筆者認(rèn)為，大柴胡湯并不是小柴胡湯的變方，它的組成有其獨(dú)特的組方思路。

2.1 柴胡與黃芩一表一里、一升一降條暢少陽(yáng)樞機(jī)

少陽(yáng)樞機(jī)不利，治當(dāng)以“疏氣轉(zhuǎn)樞為先”。成無(wú)己在《傷寒明理論》云：“于不外不內(nèi)，半表半里，既非發(fā)汗之所宜，又非吐下之所對(duì)，是當(dāng)和解則可矣?！焙徒馍訇?yáng)的代表方劑是小柴胡湯，方中柴胡配黃芩為和解少陽(yáng)之主要配伍[4]。大柴胡湯承襲了這一配伍，且二者用量亦與小柴胡湯相同。柴胡味薄氣升，故《本草備要》云柴胡：“主陽(yáng)氣下陷，能引清氣上行，而平少陽(yáng)、厥陰之邪熱，為足少陽(yáng)表藥?！薄督痃R內(nèi)臺(tái)方議》云：“柴胡味苦性寒，能入膽經(jīng)，能退表里之熱，祛三陽(yáng)不退之邪熱，用之為君；黃芩味苦性寒，能泄火氣，退三陽(yáng)之熱，清心降火，用之為臣?！辈窈ⅫS芩合用，一表一里、一升一降，外透邪、內(nèi)泄熱、疏肝氣、降腑濁、疏解少陽(yáng)半表半里之邪使少陽(yáng)樞機(jī)得以通暢條達(dá)[5]。

2.2 通腑瀉痰實(shí)之標(biāo)、健脾抑生痰之本

痰濁阻塞脈道是AS的重要病機(jī)之一。而大柴胡湯中大黃苦寒，善瀉熱毒、破積滯、行瘀血；枳實(shí)苦、辛，微寒，可破氣、散痞、瀉痰、消積，與大黃配伍具有活血行氣、泄熱散結(jié)的功效；半夏辛溫，善燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)[6]。因此，大柴胡湯對(duì)脈中“痰濁”可謂是有的放矢。

由于仲景《傷寒論》與《金匱要略》所載大柴胡湯方藥組成相差一味大黃，所以，對(duì)于大柴胡湯中有無(wú)大黃的問(wèn)題，成為后世醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。不知是仲景有意為之，還是在后世的傳抄過(guò)程中出現(xiàn)的失誤[7]。對(duì)于大黃的應(yīng)用，筆者認(rèn)為，學(xué)習(xí)和運(yùn)用古方關(guān)鍵是把握藥理，了解配伍每個(gè)藥物的目的，并不必拘泥于古方的固定形式。大黃味苦，性大寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)是其作用基礎(chǔ)。仲景善用大黃，從大柴胡湯中大黃的劑量以及用法上來(lái)看與瀉下劑明顯不同。大柴胡湯中大黃用量?jī)H為二兩，而在代表性瀉下劑大小承氣湯中，大黃均為四兩；在用法中也沒(méi)有采用后下的方法，而是用了“去滓再煎”的煎服方法[7]。正如徐靈胎言：“再煎則藥性和合，能使經(jīng)氣相融，不復(fù)往來(lái)出入?！笨梢?jiàn)，仲景之意不在攻下。

大黃與破氣散結(jié)的枳實(shí)同用，使大柴胡湯中融入了小承氣湯的精髓，在“和解”之法中，又加入了“下法”之意。這一點(diǎn)從仲景原文中可以得到證實(shí)?！秱摗?03條云：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！薄督饏T要略》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！钡⒎轻槍?duì)熱與腸中燥屎互結(jié)之少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)之證，所采取的攻下之意，而是取其通腑瀉熱之功，給邪熱以出路。筆者贊同《醫(yī)宗金鑒》和《名醫(yī)別錄》的觀點(diǎn)?！睹t(yī)別錄》言大黃：“平胃，下氣，除痰實(shí)，腸間結(jié)熱，心腹脹滿，女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)?！薄夺t(yī)宗金鑒》言本方：“少加大黃，所以瀉結(jié)熱也；倍生姜者，因嘔不止也?！币虼耍P者認(rèn)為大柴胡湯中大黃與枳實(shí)的用意在于除痰實(shí)瀉熱，也常于臨證中遵原方配伍比例使用。

此外，生姜和大棗在大柴胡湯中雖作為使藥應(yīng)用，但卻有顧護(hù)脾胃的重要作用，還可調(diào)和諸藥，并有防止諸藥攻伐太過(guò)之弊?！捌⑽干抵础?，生姜和大棗的使用，可謂標(biāo)本兼顧，既健脾抑生痰之本，又可與半夏配伍，增強(qiáng)化痰作用。諸藥配伍，既可疏利肝膽之氣滯，又可通腑瀉濁，使痰濁去、脈道通、血運(yùn)無(wú)阻。

2.3 藥入血分，祛瘀之力強(qiáng)

AS形成后，管腔狹窄，常表現(xiàn)為血液流變學(xué)異常，形成“痰瘀互結(jié)”的復(fù)雜病變。因此，在治療中常配伍活血化瘀之法。大柴胡湯與小柴胡湯相比加大了血分藥的比重，具有較強(qiáng)的活血化瘀之功[8]。

大黃始載于《神農(nóng)本經(jīng)草經(jīng)》被列為下品，主要因其藥力迅猛，非大補(bǔ)之藥。但《神農(nóng)本草經(jīng)》就已記載其廣泛的功效，即：“味苦，主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”可見(jiàn)，大黃第一大功效就是“下瘀血”。加之其清血分之熱，又能防止郁熱耗傷營(yíng)陰，使血熱得散、郁熱得除。《日華子本草》言大黃：“通宣一切氣，調(diào)血脈，利關(guān)節(jié)，泄壅滯水氣，四肢冷熱不調(diào)，溫瘴熱候，利大小便，并敷一切瘡疥癰毒。”[9]枳實(shí)配大黃，一入氣分，一入血分，能引陽(yáng)明之熱下行，功可泄熱導(dǎo)滯、通利積食、蕩滌腸胃、推陳致新。

白芍苦、酸，微寒，善養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、斂陰收汗，與大黃、枳實(shí)相伍，可增強(qiáng)行氣活血之功，又可防諸藥苦寒傷陰。故《本草經(jīng)疏》言其為：“手足太陰引經(jīng)藥，入肝、脾血分?！薄侗静輦湟费裕骸鞍咨盅a(bǔ)血，瀉肝，澀，斂陰，苦，酸，微寒……瀉肝火，安脾肺?！庇纱丝梢?jiàn)，大柴胡湯對(duì)于痰瘀互結(jié)的有形實(shí)邪結(jié)聚血脈之證，不僅可使痰瘀破，并可導(dǎo)邪外出。

3 大柴胡湯防治動(dòng)脈粥樣硬化的臨證要點(diǎn)

雖也有專家認(rèn)識(shí)到少陽(yáng)樞機(jī)與心血管疾病的關(guān)系，如程丑夫教授以小柴胡湯為基礎(chǔ)，采用和解少陽(yáng)、疏通氣機(jī)之法[10]。而筆者注意到AS性疾病往往病程較長(zhǎng)，“火熱”之象明顯。如冠心病患者，癥狀以悶痛多見(jiàn)，由血瘀所致的刺痛相對(duì)少見(jiàn)，而熱毒內(nèi)蘊(yùn)癥狀多見(jiàn)，如口干、口苦、口臭或口舌生瘡、不思飲食、脘腹脹滿、心煩、便秘等，同時(shí)可見(jiàn)舌紅、苔黃厚膩、干燥，脈多滑數(shù)[11]。故治療宜注重清熱化痰之法，而大柴胡湯清熱之力較小柴胡湯更強(qiáng)，因此，主張用大柴胡湯加減以和解少陽(yáng)、調(diào)理氣機(jī)、清熱降火，可謂獨(dú)辟蹊徑。

在《傷寒論》與《金匱要略》中，共有4條原文提及大柴胡湯。以“嘔不止、心下急、郁郁微煩”為辨證要點(diǎn)，也說(shuō)明了大柴胡湯證的病變性質(zhì)為熱郁[7]。除與少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣郁化火有關(guān)之外，亦與相火妄動(dòng)有關(guān)。相火的本質(zhì)是人體陽(yáng)氣，根源于腎、命門，寄位于少陽(yáng)三焦、心包之處，通過(guò)少陽(yáng)三焦而通行全身。各種原因所致的少陽(yáng)三焦郁滯均會(huì)影響相火的正常輸布，相火妄動(dòng)會(huì)擾動(dòng)心君之安寧，出現(xiàn)情志方面異常[12]。

大柴胡湯中柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。黃芩主治煩熱，與柴胡相配，可和解少陽(yáng)、清解膽熱。大黃配伍枳實(shí)除痰實(shí)、瀉熱結(jié)，又避免閉門留寇。正如王宗柱[13]觀點(diǎn)：“和解少陽(yáng)，通腑瀉熱是大柴胡湯的基本功效；邪結(jié)膽腑，病居心下是大柴胡湯證的病位重心；少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽腑熱壅氣滯是大柴胡湯的本證。”

筆者以大柴胡湯為主方，取其和樞機(jī)、解郁熱、達(dá)三焦、暢氣機(jī)之效，理法得宜，辨治準(zhǔn)確。善從臨床實(shí)際出發(fā)，確立大柴胡湯主要適用于實(shí)證偏重、熱象較為明顯的AS性疾病患者。

4 大柴胡湯防治動(dòng)脈粥樣硬化的科學(xué)依據(jù)

在本研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了多項(xiàng)大柴胡湯的基礎(chǔ)研究，分別觀察了大柴胡湯的調(diào)脂、抗氧化、抗炎以及抑制平滑肌細(xì)胞增殖等作用。結(jié)果顯示：大柴胡湯能調(diào)節(jié)血脂；可通過(guò)降低脂質(zhì)過(guò)氧化物的含量，提高超氧化物歧化酶、磷脂氫谷胱甘肽過(guò)氧化酶活性，促進(jìn)自由基清除，起到抗氧化作用；抑制血管壁平滑肌細(xì)胞表型的變化；可阻抑原癌基因c-mycmRNA在AS斑塊內(nèi)的表達(dá)；可通過(guò)降低C反應(yīng)蛋白水平，抑制核因子-κB、單核細(xì)胞趨化因子-1、細(xì)胞間黏附分子-1、白介素-8、淋巴細(xì)胞表面抗原CD40及其配體、細(xì)胞表面趨化因子受體2、基質(zhì)金屬蛋白酶2、金屬蛋白酶組織抑制因子1等炎性因子mRNA和蛋白表達(dá)，起到抗AS作用。 以上研究成果，證實(shí)了大柴胡湯具有多靶點(diǎn)、多層次的作用，為大柴胡湯防治AS性疾病提供了科學(xué)依據(jù)[6,14-17]。

5 結(jié)語(yǔ)

經(jīng)方是中華民族的原創(chuàng)，傳承至今幾千年，依然活力四射[18]。當(dāng)今，經(jīng)方已為許多疾病的治療提供了越來(lái)越多的思路。AS是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的形成過(guò)程，隨著病變階段和體質(zhì)的不同，病機(jī)定會(huì)隨之發(fā)生變化，很難用固定的病機(jī)來(lái)概括，臨證時(shí)應(yīng)結(jié)合患者臨床實(shí)際表現(xiàn)靈活辨證。筆者結(jié)合大柴胡湯在臨床中的證治體會(huì)，認(rèn)為大柴胡湯所治是“少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽腑郁熱過(guò)甚”所致之證。大柴胡湯立方主旨在“和”與“下”，和解與通下并行。乃寓疏利肝膽之氣于通腑瀉濁、化痰祛瘀之中，使氣通而不滯，散而不郁，氣機(jī)和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，津液輸布運(yùn)行無(wú)阻，血行無(wú)滯，脾健胃和，痰濁、血瘀散而不結(jié)，脈道通暢，血運(yùn)無(wú)阻[19]。