陳厚傳 楊正榮 黃華松*

（1 四川省西昌市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 西昌 615000；2 四川省會(huì)東縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川 會(huì)東 615200）

腎結(jié)石是常見(jiàn)的泌尿系疾病之一，國(guó)內(nèi)人群發(fā)病率為6.40%～7.54%，男性發(fā)病率高于女性（10.34%vs.6.62%）[1-2]。孤立腎結(jié)石發(fā)病率較低，目前臨床治療以腔內(nèi)碎石為主，不同的腔內(nèi)治療方法各有優(yōu)劣，但由于相關(guān)報(bào)道較少，且大多為回顧性研究，缺乏大樣本、前瞻性、系統(tǒng)性的對(duì)照研究，其治療目前仍然是臨床難點(diǎn)之一[1-3]。為探討輸尿管軟鏡（f lexible ureteroscopy，F(xiàn)URS）治療孤立腎結(jié)石的有效性和安全性，現(xiàn)回顧性分析我科自2014年1月至2019年1月收治的27例孤立腎單發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2019年1月，我科采用輸尿管軟鏡治療27例孤立腎單發(fā)結(jié)石?；颊吣挲g為25～60歲，平均年齡（45.72±10.80）歲。男17例，女10例。結(jié)石均為單發(fā)，平均直徑（1.90±0.70）cm，CT值（856.72±70.33）HU。上盞結(jié)石8例、中盞結(jié)石10例、下盞結(jié)石4例、腎盂結(jié)石5例。先天性孤立腎1例，后天性孤立腎26例。術(shù)前血肌酐（108.31±16.72）μmol/L。所有患者術(shù)前留置DJ管2周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前完善中下腹CT、腹部X線片檢查，明確診斷為孤立腎結(jié)石。②結(jié)石單發(fā)，直徑為1～2.50 cm，CT值為700～1000 HU。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺功能不全，經(jīng)對(duì)癥治療后評(píng)估，仍無(wú)法耐受手術(shù)者。②糖尿病、高血壓、冠心病、出血性疾病、泌尿系感染控制不佳者。③鑄型結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑＞2.50 cm、結(jié)石CT值＞1000 HU；腎功能衰竭、腎臟重度積水者。

1.2 手術(shù)方法 為患者全身麻醉，幫助其取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。輸尿管硬鏡經(jīng)尿道入鏡至膀胱，拔除術(shù)前預(yù)置的DJ管。找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口，置入一次性斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下鏡檢至腎盂，導(dǎo)絲保留在輸尿管，退鏡。沿導(dǎo)絲推送輸尿管軟鏡鞘，置鞘成功后將輸尿管軟鏡沿鏡鞘上行至腎內(nèi)，依次鏡檢腎盂及各個(gè)腎盞，找到結(jié)石后予鈥激光碎石處理（瑞科恩，能量設(shè)置10～30 W），盡量將結(jié)石粉末化，較大結(jié)石可予套石網(wǎng)籃取出。碎石后再次鏡檢，觀察無(wú)明顯殘石后退出軟鏡和軟鏡鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入DJ管。確認(rèn)DJ管位置正常后退鏡，留置導(dǎo)尿管。術(shù)后1 d拔除尿管、復(fù)查血肌酐、立位腹部平片。如結(jié)石完全清除，2周后返院拔除DJ管。如有殘石，留置DJ管2周后返院復(fù)查CT，必要時(shí)進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)或體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)前及術(shù)后血肌酐、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、Ⅰ期手術(shù)清石率、術(shù)后2周結(jié)石清除率、Ⅱ期手術(shù)率（Ⅰ期術(shù)后2周復(fù)查結(jié)石殘留，Ⅱ期再次軟鏡治療）、Ⅱ期ESWL率（Ⅰ期術(shù)后2周復(fù)查結(jié)石殘留，Ⅱ期予ESWL治療）、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率（Ⅰ期術(shù)后1個(gè)月）等指標(biāo)及并發(fā)癥情況。殘余結(jié)石直徑≤0.40 cm（直徑以CT測(cè)量為準(zhǔn)）且無(wú)臨床癥狀視為結(jié)石完全清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（）表示，術(shù)前及術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或百分率表示。P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組27例患者均由同一術(shù)者順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間40～70 min，平均手術(shù)時(shí)間（55.74±13.82）min，住院時(shí)間2～5 d，平均住院時(shí)間（3.41±1.22）d。Ⅰ期手術(shù)清石率81.48%（22/27），術(shù)后2周復(fù)查結(jié)石清除率85.19%（23/27）。4例結(jié)石殘留，其中3例（11.11%）Ⅱ期再次接受輸尿管軟鏡碎石治療（2例因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)采取分期處理；1例為下盞結(jié)石，碎石角度不佳），1例（3.70%）腎上盞殘留直徑約0.6 cm結(jié)石，予保留DJ管并行ESWL治療。術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率96.30%（26/27）。術(shù)后1 d平均血肌酐與術(shù)前相比無(wú)明顯差異[（105.40±9.91）μmol/Lvs.（108.31±16.72）μmol/L，t=0.7780，P=0.2201]。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 27例均無(wú)輸尿管黏膜穿孔、撕脫、尿源性膿毒血癥、腎周血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。肉眼血尿26例（96.30%），未予特殊處理，囑患者適量增加飲水，術(shù)后2～3 d緩解。發(fā)熱4例（14.81%），予加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。膀胱刺激癥狀14例（51.85%），予口服琥珀酸索利那新片（安斯泰來(lái)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140096）對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，且均在拔除DJ管后完全緩解。

3 討論

孤立腎可分為先天性孤立腎和后天性孤立腎，臨床中先天性孤立腎較為罕見(jiàn)，因腎臟無(wú)功能、萎縮、膿腎、外傷、腫瘤等原因切除導(dǎo)致的孤立腎較為常見(jiàn)。對(duì)于孤立腎的患者，因其只有單側(cè)腎臟用于代償、排泄，故保護(hù)腎臟功能具有重要意義。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology，EAU）將孤立腎結(jié)石界定為高危結(jié)石群體，孤立腎一旦并發(fā)結(jié)石，極易引發(fā)急性尿路梗阻，進(jìn)而出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂、無(wú)尿、急性腎功能衰竭等危急重病癥，重者可能需長(zhǎng)期維持透析，甚至危及生命[4]。積極治療，盡早解除梗阻對(duì)患者具有十分迫切的必要性，治療的關(guān)鍵是以最少的手術(shù)次數(shù)和最短的手術(shù)時(shí)間，清除最多的結(jié)石，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥，最大程度的保護(hù)腎功能[5]。治療方法包括保守觀察、藥物排石、ESWL、FURS、經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和開(kāi)放手術(shù)。選取何種治療方案，需綜合考慮患者的一般情況、結(jié)石位置、結(jié)石大小、結(jié)石CT值、患者意愿和經(jīng)濟(jì)狀況等。保守觀察、藥物排石、ESWL等方法治療周期較長(zhǎng)、療效個(gè)體差異大，而開(kāi)放手術(shù)取石創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，以上方法往往不作為孤立腎結(jié)石的推薦治療方法，臨床中建議采取積極外科干預(yù)，常見(jiàn)的治療方式為FURS和PCNL。Pietropaolo等[6]研究了輸尿管軟鏡治療孤立腎結(jié)石的療效，納入結(jié)石直徑10～28 mm，結(jié)石清除率43%～100%，認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)較ESWL具有更高的結(jié)石清除率，較PCNL具有更低的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

PCNL具有較高的清石效率，但術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)亦較高，孤立腎結(jié)石行PCNL對(duì)術(shù)者要求較高，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血或周?chē)K器損傷，無(wú)論采取介入栓塞或是開(kāi)放手術(shù)探查，患者均面臨腎功能衰竭、需長(zhǎng)期維持透析的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，孤立腎因腎臟長(zhǎng)期處于高負(fù)荷代償狀態(tài)，易發(fā)生解剖性和生理性改變，表現(xiàn)為腎皮質(zhì)代償性增生、腎臟血供豐富、異位血管較多，經(jīng)皮腎穿刺、擴(kuò)張引起出血的風(fēng)險(xiǎn)高于普通腎結(jié)石患者、術(shù)后感染和結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)亦較高。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)泌尿外科技術(shù)的不斷發(fā)展和推廣應(yīng)用，F(xiàn)URS憑借其創(chuàng)傷小、靈活性好、出血少、清石率高、安全性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在腎結(jié)石的治療中的作用日益突出。

輸尿管軟鏡通過(guò)人體自然腔道，沿輸尿管逆行至腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)，可有效避免PCNL帶來(lái)的腎臟損傷和出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)比了PCNL和FURS治療直徑1.50～4.00 cm孤立腎結(jié)石的療效，發(fā)現(xiàn)PCNL和FURS總體碎石效果和清石率相當(dāng)，在準(zhǔn)確掌控適應(yīng)證的前提下，F(xiàn)URS術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛和炎性反應(yīng)輕、住院周期短，推薦將FURS作為孤立腎結(jié)石的首選方案[8]。Lai等[9]采用輸尿管軟鏡治療了60例孤立腎結(jié)石患者，結(jié)石平均負(fù)荷（628±27.2）mm2，平均手術(shù)時(shí)間（84.4±21.3）min，Ⅱ期手術(shù)率20%，Ⅰ期手術(shù)清石率80%，Ⅱ期手術(shù)后清石率95%，術(shù)后肌酐和腎小球率過(guò)濾較術(shù)前明顯改善，15%的患者出現(xiàn)較輕的并發(fā)癥，故認(rèn)為FURS是一種安全、有效的治療孤立腎結(jié)石的方法，無(wú)論短期還是長(zhǎng)期隨訪，F(xiàn)URS均未對(duì)腎臟功能產(chǎn)生不良影響。本組27例孤立腎單發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑（1.90±0.70）cm，結(jié)石CT值（856.72±70.33）HU，采用輸尿管軟鏡治療，Ⅰ期手術(shù)清石率81.48%（22/27）、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率（Ⅱ期術(shù)后清石率）96.30%（26/27），與文獻(xiàn)報(bào)道相近[9]。術(shù)后1 d平均血肌酐與術(shù)前相比無(wú)明顯差異[（105.40±9.91）μmol/Lvs.（108.31±16.72）μmol/L，t=0.7780，P=0.2201]。表明FURS治療孤立腎單發(fā)結(jié)石，具有清石率高、不干擾腎臟功能的優(yōu)點(diǎn)，具有較好的安全性和有效性。

分析本組患者的臨床資料，總結(jié)FURS治療孤立腎單發(fā)結(jié)石經(jīng)驗(yàn)如下。

避免輸尿管損傷要點(diǎn)：①本組27例均在術(shù)前留置2周DJ管，原因在于預(yù)置DJ管不僅可解除梗阻、保護(hù)腎功能，還能擴(kuò)張輸尿管，為Ⅱ期進(jìn)行軟鏡操作提供有利條件，便于術(shù)中軟鏡鞘的置入，減少輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)。②術(shù)中可采用“雙導(dǎo)絲”方法，泥鰍導(dǎo)絲柔軟，順滑性好，斑馬導(dǎo)絲質(zhì)稍硬，支撐性好，泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下硬鏡鏡檢至腎盂，保留泥鰍導(dǎo)絲，退鏡后再次置入斑馬導(dǎo)絲，軟鏡鞘沿斑馬導(dǎo)絲推入，“雙導(dǎo)絲”可增加支撐性，降低推鞘過(guò)程中輸尿管的損傷風(fēng)險(xiǎn)。③推鞘過(guò)程如遇阻力，切勿暴力推進(jìn)，可退出鞘芯，通過(guò)軟鏡進(jìn)行鏡檢，如有輸尿管狹窄，軟鏡鞘無(wú)法上行，可“裸鏡”沿輸尿管走形上行至腎盂腎盞。

預(yù)防感染要點(diǎn)：①術(shù)前積極控制感染，保證DJ管引流通暢，必要時(shí)可在術(shù)前2～3 d預(yù)防性使用抗生素。②術(shù)中盡量采用注射器人工注水，保證視野基本清晰即可，切勿過(guò)分追求視野的清晰而增加注水壓。③術(shù)中較小結(jié)石碎片容易移位，鈥激光碎石難度大，可予套石籃取出，提高碎石取石效率，控制手術(shù)時(shí)間。④如結(jié)石多發(fā)、體積較大、質(zhì)地硬，可考慮分期手術(shù)，避免過(guò)長(zhǎng)的碎石時(shí)間，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。林海利等[10]指出，使用輸尿管軟鏡，應(yīng)爭(zhēng)取在60 min內(nèi)完成碎石手術(shù)，盡量不要超過(guò)90 min，必要時(shí)可分期手術(shù)。本組27例患者平均手術(shù)時(shí)間為（55.74±13.82）min，術(shù)后4例發(fā)熱（14.81%），無(wú)尿源性膿毒血癥，Ⅱ期再次進(jìn)行軟鏡治療的患者中有2例為Ⅰ期手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，為預(yù)防患者因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而感染，予分期手術(shù)處理。

提高清石率要點(diǎn)：對(duì)于結(jié)石位于腎下盞，且腎盂漏斗角度（infundibulopelvic angle，IPA）＜30°的患者，單純的FURS術(shù)中尋石、碎石難度較大，術(shù)后結(jié)石殘留率高。李揚(yáng)和顧欣[11]報(bào)道了側(cè)臥位同期FURS聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療孤立腎結(jié)石，認(rèn)為此法可有效提高結(jié)石清除率、縮短手術(shù)時(shí)間、降低分期手術(shù)給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用。我們的體會(huì)是，對(duì)于腎下盞結(jié)石，如角度允許，可用套石籃將結(jié)石移位至中上盞再行碎石，這有助于提高結(jié)石清除率。本組腎下盞結(jié)石4例，其中3例Ⅰ期術(shù)中采用套石籃移位的方法完全碎石，1例因IPA角度過(guò)小，術(shù)中套石籃無(wú)法套、移結(jié)石，碎石角度不佳，術(shù)后結(jié)石殘留。對(duì)于IPA角度過(guò)小的患者，PCNL聯(lián)合FURS同期處理、單純PCNL處理或FURS聯(lián)合ESWL等方法或許有助于提高結(jié)石清除率。

綜上所述，對(duì)于結(jié)石直徑≤2.50 cm，結(jié)石CT值≤1000 HU的孤立腎單發(fā)結(jié)石，輸尿管軟鏡是一種安全、有效的方法，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不影響腎功能的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。