范正超 王永軍 李崇斌 尹 航 黃天浩 劉建震

(河北省胸科醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

20世紀(jì)90年代以來，全球結(jié)核病疫情有所回升，不典型腎結(jié)核逐漸增多，早期診斷困難。隨著不典型腎結(jié)核及耐藥結(jié)核菌的增多，很多腎結(jié)核發(fā)展成無功能結(jié)核腎，最終需行腎切除術(shù)。無功能結(jié)核腎由于腎周粘連重、腎蒂結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一直是腹腔鏡腎切除術(shù)中手術(shù)難度大、技術(shù)要求高的術(shù)式。我院2013年6月～2019年6月完成后腹腔鏡無功能結(jié)核腎切除術(shù)48例，效果良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男15例，女33例。年齡30～65歲，平均44歲。左側(cè)33例，右側(cè)15例。30例有反復(fù)尿頻、尿急、尿痛癥狀，8例因肺結(jié)核檢查發(fā)現(xiàn)合并腎結(jié)核，10例無癥狀體檢超聲發(fā)現(xiàn)腎積水。既往肺結(jié)核史7例，行抗結(jié)核治療12個(gè)月左右，治愈；附睪結(jié)核2例，抗結(jié)核治療1、3個(gè)月行附睪切除術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核治療9、12個(gè)月；腰椎結(jié)核1例，抗結(jié)核治療3個(gè)月后行腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)后抗結(jié)核治療12個(gè)月。均行PPD試驗(yàn)、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、尿沉渣抗酸染色、結(jié)核DNA檢測(cè)、尿結(jié)核菌培養(yǎng)、IVP、CT等檢查，明確診斷為活動(dòng)性腎結(jié)核。CT檢查提示病變腎臟破壞嚴(yán)重。40例行異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療至少4周，8例在此基礎(chǔ)上根據(jù)結(jié)核菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果調(diào)整抗結(jié)核治療方案。48例均行腎圖檢查，提示患腎功能重度損傷25例，無功能23例，對(duì)側(cè)腎功能正常。

1.2 方法

術(shù)前規(guī)范抗結(jié)核治療1～12個(gè)月，平均3個(gè)月，腎外結(jié)核病變穩(wěn)定，血沉正常，尿路刺激癥狀基本控制。48例病變腎臟均行后腹腔鏡腎切除術(shù)。

1.2.1 體位及trocar位置 氣管插管全身麻醉，健側(cè)90°側(cè)臥位，升高腰橋。采用三孔法，在肋緣下與髂嵴間呈倒三角形分布。在腋中線髂嵴上采用Hasson開放技術(shù)、球囊擴(kuò)張技術(shù)建立并擴(kuò)張腹膜后空間，連接CO2氣腹機(jī)維持壓力12～14 mm Hg，置入10 mm 30°腹腔鏡。在腹腔鏡直視下分別在肋緣下豎脊肌外緣和腋前線處穿刺置入5 mm或10/12 mm trocar。

1.2.2 游離腎臟 腹腔鏡下游離切除腹膜外脂肪，顯露腹膜后解剖標(biāo)志，腰大肌、腎周筋膜、腹膜返折等。我們先后采用2種策略游離腎臟。

前20例采取沿腎包膜外游離策略：在靠近腰大肌中線部位縱行切開腎周筋膜，向上充分暴露腎臟，向下達(dá)髂血管處。沿腎臟外側(cè)緣縱行切開腎周脂肪達(dá)腎包膜，循腎包膜與腎周脂肪間隙緊貼腎包膜，以銳性切割為主游離腎臟。一般按照背側(cè)、腹側(cè)、上極、下極的順序游離。

后28例采取沿腎周脂肪囊外游離策略：在靠近腹膜后返折處切開腎周筋膜，游離出腹側(cè)腎周脂肪囊與腎周筋膜間隙，呈洞穴樣(利于腎臟腹側(cè)面的游離)。靠近腰大肌縱行切開腎周筋膜，上至膈下，下至髂窩。沿腰大肌向深面分離腎臟背側(cè)面，在腎下極處可顯露輸尿管。再次循腎周脂肪囊與腎周筋膜間隙向深面游離腎臟腹側(cè)面，上下均與背側(cè)匯合。上極切開腎周脂肪至腎包膜，循腎包膜與腎周脂肪間隙緊貼腎臟鈍性、銳性相結(jié)合分離腎上極。

1.2.3 處理腎蒂 在腎臟背側(cè)面，用吸引器將腎臟推向腹側(cè)，在腎臟中部與腰大肌之間向深部分離，即可見到搏動(dòng)或束狀隆起。用吸引器或超聲刀鈍銳性結(jié)合輕輕解剖搏動(dòng)區(qū)域，遇腫大淋巴結(jié)或粘連增粗纖維帶，超聲刀銳性切斷。顯露搏動(dòng)的腎動(dòng)脈，切開動(dòng)脈鞘，直角鉗充分游離動(dòng)脈后，近心端用2個(gè)Hem-o-lok夾閉，遠(yuǎn)心端用1個(gè)Hem-o-lok夾閉后離斷。進(jìn)一步游離顯露其下深面的腎靜脈，游離出后用Hem-o-lok夾閉后切斷。

1.2.4 游離輸尿管 緊貼腰大肌深面在腎下極游離出輸尿管。由于腎結(jié)核多并合輸尿管結(jié)核，輸尿管增粗、變硬，輸尿管周圍粘連、纖維化及變硬，較正常輸尿管解剖困難。將輸尿管向下游離，在髂血管以下將輸尿管用Hem-o-lok夾閉、切斷。

1.2.5 標(biāo)本取出 將切下的腎臟及輸尿管裝入取物袋內(nèi)，適當(dāng)擴(kuò)大切口將標(biāo)本取出。用含有利福平的沖洗液沖洗術(shù)區(qū)及切口，留置腎窩引流管，連續(xù)2～3天每日引流液<10 ml后拔除引流管。

1.2.6 術(shù)后處理 按術(shù)前抗結(jié)核方案繼續(xù)抗結(jié)核治療，每月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血沉、尿常規(guī)，每3個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超或CT。

2 結(jié)果

本組48例均成功完成腎切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間150～260 min，平均170 min，出血量50～300 ml，平均150 ml。腹膜破裂5例，腎包膜破裂3例(其中2例膿液外流，吸引器快速吸出膿液，并用含有利福平的沖洗液沖洗膿液外流處)。前期20例手術(shù)時(shí)間180～260 min，平均200 min，出血150～300 ml，平均200 ml；后期28例隨經(jīng)驗(yàn)增多及腎臟游離策略改變，手術(shù)時(shí)間150～200 min，平均160 min，出血50～200 ml，平均100 ml。切口感染2例，換藥7、14天愈合。術(shù)后住院8～14 d，平均9.5 d。術(shù)后抗結(jié)核治療并隨訪9～18個(gè)月，平均12個(gè)月。尿頻、尿急、尿痛癥狀消退，腎功能正常。

3 討論

腎結(jié)核因腎周粘連重、腎蒂結(jié)構(gòu)復(fù)雜，過去是腹腔鏡腎切除術(shù)的相對(duì)禁忌證[1]，盡管經(jīng)過多年努力，腹腔鏡無功能結(jié)核腎切除術(shù)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，但仍具很大的難度和挑戰(zhàn)性。

總結(jié)48例后腹腔鏡無功能結(jié)核腎切除經(jīng)驗(yàn)，我們體會(huì)到術(shù)前抗結(jié)核時(shí)間是影響手術(shù)難度的關(guān)鍵因素之一。一般情況下，腎結(jié)核在抗結(jié)核至少2～4周后手術(shù)[2]，但我們體會(huì)，與抗結(jié)核3個(gè)月以上者相比，抗結(jié)核1個(gè)月內(nèi)腎積膿重，體積大，滲出范圍廣，周圍粘連重，輸尿管增粗質(zhì)硬，增加手術(shù)游離難度。因此，我們建議結(jié)核腎切除術(shù)盡量選擇在抗結(jié)核治療3個(gè)月以上。張樹棟等[3]對(duì)術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間也有類似的建議。

經(jīng)腹腔途徑能為游離提供更好的暴露和更廣闊的空間，但術(shù)中可能的腎膿腫破裂、感染物質(zhì)外溢導(dǎo)致腹腔結(jié)核感染，仍是非常忌諱的風(fēng)險(xiǎn)。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)腹腔和腹膜后兩種途徑結(jié)核腎切除的差異無顯著性[4]，但仍傾向于采取后腹腔途徑[5]。我們?cè)诔跗谛虚_放性無功能結(jié)核腎切除術(shù)時(shí)有1例因多種原因采取經(jīng)腹腔途徑，術(shù)中膿腫破裂、干酪樣物質(zhì)外流，盡管采取了多種處理措施，術(shù)后仍出現(xiàn)嚴(yán)重的結(jié)核性腹膜炎，導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)非常深刻。

結(jié)核腎因腎臟多發(fā)囊性膿腫和腎周粘連重，游離時(shí)易出現(xiàn)包膜破裂膿液外流、腹膜破裂、損傷周圍器官等問題。因此，采取合理的腎臟游離策略是優(yōu)化手術(shù)步驟的重要措施。①初期我們采取沿腎包膜外與腎周脂肪間隙游離腎臟。該方式也是開放腎切除術(shù)的腎臟游離方法，具有解剖層次熟悉、腎臟定位準(zhǔn)確、腹腔鏡技術(shù)初學(xué)者易上手的優(yōu)勢(shì)。但結(jié)核腎包膜外與腎周脂肪囊間是滲出、粘連最嚴(yán)重的層面，術(shù)中游離基本以銳性切割為主，不能像其他腎良性病變游離時(shí)可鈍性、銳性結(jié)合快速游離，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)中易出現(xiàn)切破包膜、誤入腎實(shí)質(zhì)，甚至膿腫破裂、膿液外流等問題。本組腎包膜破裂3例(其中膿液外流2例)均發(fā)生在前20例沿腎包膜外游離手術(shù)中。張旭等[6]報(bào)道對(duì)結(jié)核腎首先采取腎包膜外游離，粘連嚴(yán)重者采取腎包膜下游離。我們認(rèn)為該游離層面對(duì)腔鏡技術(shù)要求高，術(shù)中出血多，易導(dǎo)致包膜破裂、膿液外流，不適合腹腔鏡技術(shù)初學(xué)者。②后期我們改變腎臟游離策略，沿腎周脂肪囊外層面游離腎臟。該層面較腎包膜外層面粘連輕，只要找對(duì)腹側(cè)腎周筋膜內(nèi)解剖層面，可銳性、鈍性相結(jié)合快速游離腎臟，而且有腎周筋膜保護(hù)，出現(xiàn)腹膜破裂、腸管損傷的風(fēng)險(xiǎn)較腎周筋膜外層面小。劉鎮(zhèn)等[7]亦對(duì)在該層面游離結(jié)核腎臟做了論述，我們認(rèn)為該游離層面是后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù)腎臟游離的首選層面。③結(jié)核腎與周圍組織粘連非常嚴(yán)重時(shí)，采取在腎包膜下游離切除。張旭等[6]對(duì)該方式進(jìn)行了詳細(xì)報(bào)道，認(rèn)為是有效、可行的術(shù)式，但對(duì)術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)和腔內(nèi)器械設(shè)備要求較高。我們嘗試在此層面游離，但因術(shù)中出血多、易丟失游離層次、易致腎包膜破裂膿液外溢，未繼續(xù)嘗試。④Duarte等[8]認(rèn)為沿腎周筋膜外游離可避開粘連和纖維化組織，出血少，易于游離。但因該層面與腹膜太近，易導(dǎo)致腹膜破裂、腸管損傷，我們未曾嘗試。

腎蒂的處理是手術(shù)的關(guān)鍵。①腎蒂的快速定位方法：目前主要有兩種方法，一是通過腔靜脈(右側(cè))和輸尿管(左側(cè))為解剖標(biāo)志，向上游離達(dá)腎門處，二是在腎臟中部與腰大肌之間向深處分離，同時(shí)將腎臟推向腹側(cè)，可見到搏動(dòng)或束狀隆起，即為腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈前下方即為腎靜脈[9]。兩種方式均是尋找腎蒂的好方法，但結(jié)核腎通常腎蒂粘連、纖維化嚴(yán)重，常伴有腫大淋巴結(jié)，術(shù)中需根據(jù)具體情況選擇。②處理腎蒂的時(shí)機(jī)：大部分學(xué)者[3,6,10]采取先游離腎臟、后處理腎蒂的方法，該方式游離腎臟后對(duì)腎蒂有一定牽拉作用，有助于腎蒂顯露，減少腎蒂游離難度。部分學(xué)者認(rèn)為尋找腎蒂血管離斷后再游離腎臟可減少術(shù)中出血，提高手術(shù)成功率，是縮短手術(shù)時(shí)間的有效措施。但結(jié)核腎的腎蒂結(jié)構(gòu)復(fù)雜，大部分不易先游離出腎蒂，我們傾向于先游離腎臟再處理腎蒂。③腎蒂血管離斷方法：盡管結(jié)核腎的腎蒂結(jié)構(gòu)復(fù)雜，粘連重，常合并淋巴結(jié)腫大，我們?nèi)越ㄗh盡量采用超聲刀、雙極電凝等將腎蒂周圍脂肪組織、迷走血管與淋巴管等仔細(xì)分離成條束狀銳性切斷。腫大淋巴結(jié)質(zhì)地脆、易出血，可鈍性游離，銳性切除。只要我們有信心、恒心、耐心、細(xì)心，大部分腎蒂均能游離出腎動(dòng)靜脈。銳性游離出腎動(dòng)靜脈后，分別鉗夾、切斷，這樣可減少腎動(dòng)靜脈瘺幾率。如腎蒂粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，確實(shí)不能游離出時(shí)，可將腎蒂結(jié)構(gòu)變薄，用LigaSure直線切割器將腎蒂整體切斷，張旭等[6]對(duì)此有相關(guān)報(bào)道，效果良好。

結(jié)核性腎切除術(shù)是否需要切除全程輸尿管目前尚有爭(zhēng)議，我們均在髂血管以下切除輸尿管，目前尚未出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征，可能目前隨訪時(shí)間尚短，手術(shù)例數(shù)少，需繼續(xù)密切觀察、隨訪。

綜上所述，我們認(rèn)為后腹腔鏡腎切除術(shù)治療無功能結(jié)核腎安全、可靠、有效。