王瑋琪，林 平*，劉國杰

（1.哈爾濱醫(yī)科大學護理學院，黑龍江150086；2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

冠心病(coronary heart disease，CHD)是臨床常見的心血管疾病。機體在各種內(nèi)外因素作用下發(fā)生炎癥、氧化應激及高同型半胱氨酸血癥等反應，誘導炎性因子及活性氧物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，進而引起血管內(nèi)皮功能障礙，一系列調(diào)節(jié)血管活性物質(zhì)表達失調(diào)，造成冠狀動脈血管收縮、血小板聚集、凝血因子激活及血栓形成。另外，脂質(zhì)代謝異常時脂質(zhì)沉積在血管壁造成血管內(nèi)膜增厚，最終導致冠狀動脈管腔狹窄、阻塞，CHD發(fā)生、發(fā)展[1]。流行病學研究表明，合理膳食對改善CHD 進程至關(guān)重要。地中海飲食是目前公認的防治CHD 的最佳飲食模式[2-3]。而食物對CHD 的影響來源于其中的化學成分，即膳食營養(yǎng)素的作用。膳食營養(yǎng)素在體內(nèi)吸收、代謝，發(fā)揮各種生理作用，參與CHD 發(fā)生、發(fā)展的病理過程，從而影響CHD 進展，故明確各類膳食營養(yǎng)素對CHD 的影響，對延緩疾病進程、提高病人生活質(zhì)量至關(guān)重要。本研究對最新研究結(jié)果進行整合和分析，就膳食營養(yǎng)素吸收、代謝的生理作用及其對CHD 的影響進行綜述，并提出合理膳食建議，以期未來為臨床醫(yī)護人員制定CHD 防治策略、進行有效護理干預提供科學參考。

1 產(chǎn)能營養(yǎng)素對CHD 發(fā)生、發(fā)展的影響

產(chǎn)能營養(yǎng)素指給人體提供能量的營養(yǎng)素，包括脂肪酸、糖類及蛋白質(zhì)三大類。脂肪酸包括飽和脂肪酸（saturated fatty acids，SFAs）、單不飽和脂肪酸（monounsaturated fatty acids，MUFAs）及 多 不 飽 和 脂 肪 酸(polyunsaturated fatty acids，PUFAs)，不同產(chǎn)能營養(yǎng)素對CHD 的影響不同。

1.1 脂肪酸 膳食SFAs 主要來源于肉類、乳制品及棕櫚油。研究表明，SFAs 攝入量增多可抑制低密度脂 蛋 白 膽 固 醇（low density lipoproteins cholesterol，LDL-C）受體活性、促進載脂蛋白產(chǎn)生，進而使血漿LDL-C 和總膽固醇(total cholesterol，TC)水平升高；同時可致凝血因子纖維蛋白原水平升高，進而激活凝血系統(tǒng)，最終導致CHD 等心血管疾病進展[4-5]。Meta 分析顯示，將由SFAs 提供的能量從17%降到9%，心血管疾病發(fā)生風險降低17%[6]。基于此，膳食指南建議SFAs 攝入應低于每日總能量的10%，以有效預防CHD。膳食MUFAs 主要來源于橄欖油和菜籽油，其對心血管健康有益。攝入MUFAs 可誘導肝臟酰基輔酶A（膽固醇?；D(zhuǎn)移酶）產(chǎn)生以及LDL-C 受體高表達，同時可抑制TC 合成，進而降低血漿TC 和LDL-C水平[7]。此外，還可改善胰島素抵抗和葡萄糖代謝，維持機體血糖水平。作為全球公認的防治CHD 的最佳飲食模式，地中海飲食以脂肪酸提供人體33%～40% 的能量，其中MUFAs 供能高達16%～29%，而SFAs 僅 為8%[8]，提 示MUFAs 對 維 護 心 血管健康的重要作用。Hammad 等[9]綜合當前證據(jù)亦表明，用MUFAs 提供人體20% 以上能量將有益于心血管健康。膳食PUFAs 亦有益于CHD 防治。研究表明，與PUFAs 攝入較低者相比，用PUFAs 提供人體10%～21% 的能量可將心血管疾病發(fā)生風險降低17%[10]。其中，ω-3 PUFAs 通過降低血漿LDL-C及三酰甘油（triglyceride，TG）、升高高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoproteins cholesterol，HDL-C）水平改善機體脂質(zhì)代謝，同時促進血小板聚集和血管擴張、抑制炎癥和氧化應激反應，從而改善血管內(nèi)皮功能，促進心血管健康[9]。2018 年，美國心臟協(xié)會建議每周攝入1 次或2 次深海魚以補充ω-3 PUFAs，減少CHD 等心血管疾病發(fā)生風險[11]。而ω-6 PUFAs 通過改善脂質(zhì)代謝及胰島素抵抗延緩CHD 進程。一項包含13 個前瞻性隊列研究的Meta 分析結(jié)果顯示，ω-6 PUFAs 攝入量與CHD 發(fā)生及死亡風險呈線性負相關(guān)，與其攝入量最低組人群相比，最高組人群CHD發(fā)生風險降低15%，死亡風險降低21%[12]。此外，多項隨機對照試驗亦表明ω-6 PUFAs 攝入量增高可有效防治CHD[13]。

1.2 糖類 糖類主要來源于精制淀粉和谷物，不同食物來源的糖類對CHD 的影響不同。研究表明，與攝入谷物中的優(yōu)質(zhì)糖類相比，攝入精制淀粉中的糖類可致血漿TC、TG 水平升高，HDL-C 水平降低，對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不利影響；并可刺激平滑肌細胞增殖，誘導炎癥及氧化應激反應，進而導致CHD 的發(fā)生、發(fā)展[14]。研究顯示，與攝取谷物中糖類最低組人群相比，最高組人群CHD 發(fā)生風險降低10%；而與攝取精制淀粉糖類最低組人群相比，最高組人群CHD 發(fā)生風險升高10%，且利用谷物代替精制淀粉中的糖類提供人體5%能量可將CHD 發(fā)生風險降低11%[15]。因此，建議公眾食用谷物補充糖類以有效防治CHD。

1.3 產(chǎn)能營養(yǎng)素攝入建議 膳食指南建議，SFAs 攝入應低于每日總能量的10%，然而降低其攝入的同時需增加其他產(chǎn)能營養(yǎng)素的攝入以維持機體能量平衡。因此，替代營養(yǎng)素的選擇尤為重要。目前，關(guān)于糖類代替SFAs 對CHD 影響的研究結(jié)果存在爭議。有研究表明，用糖類代替SFAs 將使血漿HDL-C 水平降低，TG、TG/HDL-C 及TC/HDL-C 升高，從而導致CHD發(fā)生風險升高[16-17]。而Li 等[15]發(fā)現(xiàn)，用谷物中的糖類代替SFAs 提供5%能量可將CHD 發(fā)生風險降低9%；用精制淀粉中的糖類代替SFAs 對CHD 防治無益處。可見不同食物來源的糖類代替SFAs 會對CHD 產(chǎn)生不同影響，未來研究應充分考慮這一點并明確糖類代替SFAs 的最佳方案。目前證據(jù)表明，用MUFAs 和PUFAs 代替SFAs 有利于CHD 防治。用MUFAs 代替SFAs 提供9.5%能量可使血漿TC 水平降低8.4%，LDL-C 水平降低11.3%[18]；用MUFAs 代替SFAs 提供5% 能量可將CHD 發(fā)生風險降低15%[15]。此外，當SFAs 提供的5%能量由PUFAs 代替時，CHD 發(fā)生風險降低25%[15]，死亡風險降低26%[17]。一項Meta 分析亦顯示,由PUFAs 代替SFAs 供能1%可將CHD 發(fā)生風險降低2%[19]。而用ω-6 PUFAs 代替SFAs 提供5%能量可有效降低血漿TC 及LDL-C 水平[18],并致CHD發(fā)生風險降低9%，死亡風險降低13%[12]。2017 年，美國心臟協(xié)會綜合當前證據(jù)，建議公眾減少SFAs 攝入量并用不飽和脂肪酸尤其是PUFAs 代替，以有效降低CHD 等心血管疾病發(fā)生風險[20]。

綜上所述，減少SFAs 攝入并合理選擇替代物種類和食物來源對改善CHD 進程至關(guān)重要。目前證據(jù)表明，用PUFAs 代替SFAs 供能是防治CHD 的最佳方案。然而，膳食指南并未明確SFAs 攝入量的下限及替代營養(yǎng)素的具體攝入量，未來研究應明確這一點并提供替代營養(yǎng)素的具體選擇方案。

2 維生素對CHD 發(fā)生、發(fā)展的影響

2.1 抗氧化維生素 維生素A、維生素C、維生素E具有抗氧化應激作用，可有效抑制脂質(zhì)過氧化及自由基損傷，防止氧化LDL 刺激單核細胞募集、巨噬細胞分化及泡沫細胞形成，進而避免冠狀動脈血管壁增厚，亦可使血漿HDL-C 水平升高，TC[21]及C 反應蛋白[22]水平降低，改善脂質(zhì)代謝及抑制炎癥反應，最終延緩CHD 進程。研究顯示，膳食增加維生素A、維生素C[23]、維生素E[23-24]攝入量可降低CHD 發(fā)生風險，揭示了抗氧化維生素對CHD 的一級預防作用，其亦與CHD 預后密切相關(guān)。Lee 等[25]經(jīng)過22 年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，膳食攝入維生素A、維生素C、維生素E 可降低心血管不良結(jié)局（包括心血管疾病死亡、非致命性心肌梗死及冠狀動脈血運重建）發(fā)生風險。Zhao 等[26]研究表明，膳食增加維生素A、維生素C 攝入量可分別將心血管疾病死亡風險降低13%～17%及17%。維生素C亦可降低經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生風險[27]，是促進CHD 病人術(shù)后康復的重要營養(yǎng)素。有研究表明，抗氧化維生素只在某一攝入范圍內(nèi)發(fā)揮作用，若超過此范圍額外攝入將達到血漿濃度飽和，不產(chǎn)生任何生理效應[26]；而觀察性數(shù)據(jù)顯示膳食抗氧化維生素攝入量與心血管不良結(jié)局發(fā)生風險呈負相關(guān)[25]。目前證據(jù)表明，增加抗氧化維生素攝入不會對人體產(chǎn)生不良作用，甚至有益于心血管健康。因此，建議公眾多食用富含抗氧化維生素的水果、蔬菜，尤其是漿果、柑橘類水果及淺色蔬菜，以有效防治CHD。

2.2 維生素B6、維生素B12及葉酸 同型半胱氨酸是蛋氨酸分解代謝過程的中間產(chǎn)物，當?shù)鞍彼岽x障礙時易致其水平升高。而維生素B6、維生素B12及葉酸是蛋氨酸代謝過程中重要的調(diào)節(jié)酶及輔助因子，可有效降低血液同型半胱氨酸水平，從而改善CHD 進程。Meta 分析顯示，葉酸、維生素B6及維生素B12攝入量每增加250 mg/d、0.5 mg/d 及3 mg/d，可分別將CHD 發(fā)生風險降低21%、13%及3%[28]。此外，膳食增加維生素B6、維生素B12及葉酸攝入量亦可降低CHD 死亡風險[29]。Jayedi 等[28]根據(jù)隨訪時間進行亞組分析表明，當隨訪時間少于10 年時，維生素B6、維生素B12及葉酸攝入量與CHD 發(fā)生風險無關(guān)；而大于10 年時，其攝入量增加可顯著降低CHD 發(fā)生風險。由此可見，長期增加維生素B6、維生素B12及葉酸攝入量可有效防治CHD。因此，建議公眾攝入富含維生素B6、維生素B12的瘦肉、蛋、乳制品及富含葉酸的綠色蔬菜以延緩CHD 進展。

2.3 維生素D 維生素D 是一種前類固醇激素，其攝入量增加可致血漿HDL-C 水平升高，TG 水平降低；同時可調(diào)節(jié)組織基質(zhì)金屬蛋白酶等炎性細胞因子表達，產(chǎn)生抗炎效應，從而保護冠狀動脈。Perna 等[30]對約10 000 名成年人進行6.5 年隨訪后發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可致CHD 等心血管疾病發(fā)生風險升高27%。此外，維生素D 與心血管疾病傳統(tǒng)危險因素高血壓、糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[31]，攝入充足的維生素D 可有效改善機體血壓、血糖水平。因此，公眾應多攝入奶、蛋類食品以補充維生素D，但由于其在食物中的含量較低，膳食補充維生素D 的同時需增加日光照射，以滿足機體對其的需要，有效預防CHD 等心血管疾病。

3 無機鹽對CHD 發(fā)生、發(fā)展的影響

3.1 鈣 前瞻性隊列研究表明，增加膳食鈣攝入量可降低CHD 發(fā)生及死亡風險[32-33]，揭示了其對CHD 的保護作用，其可調(diào)節(jié)機體血壓、血糖水平，并降低血漿TC 水平，改善脂質(zhì)代謝。但攝入量過多則會造成血清鈣濃度升高，進而導致血液凝固和血管鈣化，對CHD 進展產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)，攝入鈣過量將致心肌梗死發(fā)生風險增加24%[34]，可見膳食鈣對CHD 的保護作用存在適宜攝入范圍。Wang 等[35]對11 項前瞻性隊列研究進行Meta 分析發(fā)現(xiàn),膳食鈣攝入量與CHD 等心血管疾病死亡風險呈U 型關(guān)系，當鈣攝入800 mg/d 時，心血管疾病死亡風險最低；而低于或高于800 mg/d 均與其風險升高相關(guān)。而另一前瞻性隊列研究顯示,鈣攝入量為600～1 400 mg/d 時，心血管疾病死亡風險最低[36]。由此可見，膳食鈣攝入充足但不過量才可有效防治CHD，對已攝入充足鈣的個體來說，繼續(xù)增加其攝入量反而會對心血管健康產(chǎn)生不利影響。但目前關(guān)于膳食鈣適宜攝入量無一致結(jié)論，未來需要更多研究證實。

3.2 鎂 膳食鎂可改善脂質(zhì)及葡萄糖代謝、抑制血栓形成，并拮抗鈣攝入過量造成的血管鈣化，從而延緩CHD 進程。日本一項前瞻性隊列研究表明，膳食鎂攝入量增加可降低男性CHD 發(fā)生風險[37]；Fang 等[38-39]進行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，與膳食鎂攝入量最低組人群相比，最高組人群CHD 發(fā)生風險降低10%，女性鎂攝入量增加100 mg/d，CHD 死亡風險降低25%；Chiuve 等[40]發(fā)現(xiàn)，與鎂攝入量最低組人群相比，最高組人群致命性心肌梗死發(fā)生風險降低39%。然而，膳食鎂對心血管疾病的防治作用存在適宜攝入范圍，當鎂攝入量為150～400 mg/d 時，心血管疾病發(fā)生風險最低[41]；當鎂攝入量為250 mg/d 時，缺血性心臟病死亡風險最低[42]。因此，公眾應合理飲食，避免鎂攝入不足及過量。

3.3 鐵 膳食鐵分為血紅素鐵和非血紅素鐵。血紅素鐵主要來源于紅肉、內(nèi)臟和血制品，具有促氧化特性，且生物利用度高，一經(jīng)人體吸收即可通過促進LDL-C 氧化、加速機體炎癥反應造成血管內(nèi)皮功能障礙，進而導致CHD 發(fā)生、發(fā)展。Yang 等[43]發(fā)現(xiàn)，與血紅素鐵攝入量最低組人群相比，最高組人群CHD 發(fā)生風險升高31%；血紅素鐵攝入量增加1 mg/d，CHD 發(fā)生風險升高27%。這與另一項包含32 個前瞻性隊列研究的Meta 分析結(jié)果一致[44]。可見控制血紅素鐵攝入量對延緩CHD 進程至關(guān)重要，但其適宜攝入量為多少，目前尚不清楚。

4 膳食纖維對CHD 發(fā)生、發(fā)展的影響

膳食纖維是不能被消化酶消化且不能被人體吸收利用的多糖。作為世界公認的健康飲食的重要組成部分，高膳食纖維在CHD 防治中發(fā)揮重要作用。其具有改善脂質(zhì)代謝及抗感染作用，可顯著降低血漿TC、LDL-C 及C 反應蛋白水平。劑量-反應關(guān)系顯示，每天多攝入7 g 膳食纖維可將CHD 等心血管疾病發(fā)生風險降低9%；每天多攝入10 g 膳食纖維可將其死亡風險降低11%[45-46]。因此，建議公眾多食用富含膳食纖維的谷物、豆類、蔬菜、水果等。

5 建議與展望

縱觀目前膳食營養(yǎng)素與CHD 進展的相關(guān)研究，國外起步較早、研究較多且研究結(jié)果較成熟，但由于遺傳、環(huán)境及飲食習慣等差異，其結(jié)果難以為我國人群CHD 防治提供針對性指導。因此，基于我國人群建立CHD 防治膳食策略刻不容緩。此外，目前對于某些膳食營養(yǎng)素（如PUFAs、鈣、鐵）適宜攝入量沒有確鑿證據(jù)，無法為公眾提供定量的膳食指導。未來研究應填補這一領(lǐng)域的空白。值得注意的是，目前大部分研究為前瞻性隊列研究，僅在基線時測量了研究對象膳食營養(yǎng)素攝入情況，而長期隨訪期間研究對象的飲食習慣可能發(fā)生改變，從而影響研究結(jié)果。未來研究應考慮這一問題并改進研究設(shè)計，以得到更加準確、有說服力的研究結(jié)果。

綜上所述，未來需要基于我國人群進行設(shè)計嚴謹?shù)难芯?，以明確影響我國居民CHD 進展的膳食營養(yǎng)素，并確定其攝入量適宜范圍，從而為公眾提供準確、定量的膳食建議，將CHD 防治關(guān)口前移。