周斌 童丹 彭文勇

[摘要] 目的 探討在控制性降壓時不同通氣策略對沙灘椅體位手術(shù)患者腦氧飽和度（rSO2）的影響。 方法 選取2018年1月～2020年1月于浙江省金華市中心醫(yī)院入院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的104例患者作為研究對象，參照雙盲法將104例患者分為1組、2組、3組和4組，每組各26例，所有患者均使用靜脈麻醉，行氣管插管，在擺出沙灘椅體位后實施通氣干預，其中1組吸入氧濃度（FiO2）為0.4，呼末二氧化碳分壓（PETCO2）為30～35 mmHg;其余三組FiO2和PETCO2分別調(diào)整為1.0和30～35 mmHg、0.4和40～45 mmHg及1.0和40～45 mmHg，選用近紅外光譜儀監(jiān)測患者rSO2，比較四組平均動脈壓（MAP）、rSO2和簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）之間的差異。 結(jié)果 與T0階段相比，1組、2組、3組和4組T1階段MAP和rSO2之間存在明顯差異（P<0.05）;與T4階段相比，1組、2組、3組和4組T5階段的rSO2之間存在明顯差異（P<0.05）;在T2～T4階段2組rSO2明顯高于1組，4組高于3組，在T1～T5階段4組rSO2明顯高于2組，3組rSO2高于1組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;但四組在不同階段MMSE量表評分之間無明顯區(qū)別，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 在沙灘椅體位患者的手術(shù)過程中，采用低吸入氧濃度和高呼末二氧化碳分壓的通氣策略，可有效保障在控制性降壓狀態(tài)下予以患者腦氧供需良好的腦部灌注，適用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 沙灘椅體位;肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù);控制性降壓;通氣策略;腦氧飽和度;平均動脈壓

[中圖分類號] R614 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the impacts of different ventilation strategies on regional cerebral oxygen saturation（rSO2） in patients undergoing sand-beach-chair position surgery under controlled hypotension. Methods From January 2018 to January 2020， a total of 104 patients with shoulder arthroscopic surgery in Jinhua Municipal Central Hospital were selected as the research objects. According to the double-blind method， all of the 104 patients were divided into group Ⅰ（n=26）， group Ⅱ（n=26）， group Ⅲ（n=26） and group Ⅳ（n=26）. They were treated with intravenous anesthesia， endotracheal intubation and ventilation intervention after posing the sand-beach-chair position. Among them， the fraction of inspired oxygen（FiO2） of group Ⅰ was 0.4， and the end-tidal carbon dioxide partial pressure（PETCO2） was 30-35 mmHg. The FiO2 and PETCO2 of the other three groups were adjusted to 1.0 and 30-35 mmHg， 0.4 and 40-45 mmHg as well as 1.0 and 40-45 mmHg respectively. The rSO2 of patients was monitored by near infrared spectrometer， and the differences of ?the mean arterial pressure（MAP）， rSO2 and mini mental state examination（MMSE） among the four groups were compared. Results Compared with stage T0， there were significant differences in MAP and rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T1（P<0.05）. Compared with stage T4， there were significant differences in rSO2 of group Ⅰ， group Ⅱ， group Ⅲ and group Ⅳ in stage T5（P<0.05）. rSO2 of group Ⅱ and Ⅳwere significantly higher than those of group Ⅰ and Ⅲ respectively in stages T2-T4， and rSO2 of group Ⅳ and Ⅲ were significantly higher than those of group Ⅱ and Ⅰ respectively in stages T1-T5. There were significant differences between the groups（P<0.05）. However， there was no significant difference between the four groups in MMSE scale score at different stages（P>0.05）. Conclusion During the surgery of patients in sand-beach-chair position， the ventilation strategies of low concentration of FiO2 and high concentration of PETCO2 can effectively guarantee the cerebral perfusion with good supply and demand of cerebral oxygen under the condition of controlled hypotension， which is more suitable for shoulder arthroscopic surgery.

[Key words] Sand-beach-chair position; Shoulder arthroscopic surgery; Controlled hypotension; Ventilation strategy; Cerebral oxygen saturation; Mean arterial pressure

沙灘椅體位是肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中最常使用的體位。經(jīng)有關(guān)研究表明[1]，麻醉狀態(tài)下沙灘椅體位會導致患者腦部出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，若未能及時予以有效的處理，會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風險。而對腦部缺血缺氧癥狀的早期識別和預防，更有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，避免神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)不可逆的損傷，在此過程中，對腦灌注情況的實時監(jiān)測尤為重要[2-3]。相關(guān)研究顯示[4-5]，吸入氧濃度（FiO2）和呼末二氧化碳分壓（PETCO2）的不同，會引發(fā)患者腦氧飽和度（rSO2）的差異，加上在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，為保障良好的手術(shù)操作視野，常予以患者控制性低血壓技術(shù)，而沙灘椅體位下的控制性低血壓技術(shù)更易誘發(fā)患者出現(xiàn)腦部缺血缺氧癥狀，增加神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病風險。因此，本研究予以患者機械通氣策略調(diào)控，探討不同通氣策略對患者rSO2的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月于浙江省金華市中心醫(yī)院院接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的104例患者作為研究對象，本研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。納入標準[6]：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）顯示麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級者;②患者均已知曉本研究目的，自愿參與本項研究，并簽署知情同意書;③經(jīng)臨床檢查肝腎功能、心肺功能均屬正常者;④無認知障礙和精神疾病史者。排除標準[7]：①存在肝腎功能不全，或伴有嚴重的心腦血管疾病者;②存在顱腦外傷、呼吸衰竭和高血壓病史者;③經(jīng)簡易智力狀態(tài)檢查表（MMSE）檢查顯示評分不足26分者。參照雙盲法將患者分為1組、2組、3組和4組，每組各26例。1組中男13例，女13例，年齡45～63歲，平均（53.21±3.44）歲;2組中男15例，女11例，年齡44～65歲，平均（53.48±3.51）歲;3組中男14例，女12例，年齡45～66歲，平均（53.39±3.48）歲;4組中男14例，女12例，年齡44～64歲，平均（53.29±3.50）歲。四組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均實施肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，先予以患者心電圖和無創(chuàng)血壓檢測，同時檢測患者的血氧飽和度。予以患者健側(cè)橈動脈穿刺，監(jiān)測患者平均動脈壓（MAP），并選用近紅外光譜儀（NIRS）檢測患者的rSO2，然后再行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。麻醉方式選擇靜脈麻醉，麻醉藥物為咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（IDT Biologika GmbH，進口藥品注冊證號：H20100124，規(guī)格：5 mL）、依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H20020511，規(guī)格：10 mL：20 mg）及羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093186，規(guī)格：5 mL：50 mg），依據(jù)患者的體重分別以0.03 mg/kg、0.30 μg/kg、0.20 mg/kg和0.80 mg/kg的劑量進行麻醉誘導。給予患者氣管插管并連接麻醉機控制患者呼吸，潮氣量設置為8 mL/kg，PETCO2的大小根據(jù)呼吸頻率進行調(diào)節(jié)。當患者為仰臥位時，將FiO2設置為0.4，PETCO2設置為30～35 mmHg。之后調(diào)整患者的體位為沙灘椅體位，四組患者分別采取不同的通氣干預措施，其中1組FiO2為0.4，PETCO2為30～35 mmHg;2組FiO2為1.0，PETCO2為30～35 mmHg;3組FiO2為0.4，PETCO2為40～45 mmHg;4組FiO2為1.0，PETCO2為40～45 mmHg。另外予以瑞芬太尼和丙泊酚維持麻醉，維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)在40～50，MAP 60～70 mmHg，壓力傳感器置于外耳道。

1.3 觀察指標

分別于6個不同的階段即T0（麻醉誘導后）、T1（調(diào)整體位為沙灘椅體位5 min后）、T2（調(diào)整通氣策略5 min后）、T3（調(diào)整通氣策略0.5 h后）、T4（調(diào)整通氣策略1 h后）和T5（改為平臥位5 min后）記錄患者MAP和rSO2[8]。另外分別于患者術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后1周選用MMSE量表測定患者的神經(jīng)狀況，比較四組差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較行F檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組不同階段MAP和rSO2比較

與T0階段相比，1組、2組、3組和4組T1階段的MAP和rSO2均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;與T4階段相比，1組、2組、3組和4組T5階段的rSO2均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;2組rSO2在T2～T4階段明顯高于1組，4組rSO2在T2～T4階段明顯高于3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;4組rSO2在T1～T5階段明顯高于2組，3組rSO2在T1～T5階段明顯高于1組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組不同時間點MMSE量表評分比較

1組、2組、3組和4組在術(shù)前，術(shù)后24 h和術(shù)后1周的MMSE量表評分之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

目前，NIRS是臨床用于監(jiān)測rSO2的首要技術(shù)手段，而沙灘椅體位可在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中予以手術(shù)操作者更加清晰的手術(shù)視野，還有助于減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血現(xiàn)象，但將患者體位從臥位改為沙灘椅體位后，全身的血流動力學會隨之發(fā)生改變，主要體現(xiàn)在心臟指數(shù)，每搏輸出量和動脈壓力減少[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在T1階段時，四組MAP水平較T0階段相比均明顯降低，并且當患者在T5階段重新調(diào)整為平臥位時，四組患者MAP水平較T4階段相比明顯升高。同時有關(guān)研究顯示[11-12]，在沙灘椅體位患者手術(shù)過程中，利用NIRS技術(shù)對患者腦氧飽和度進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者腦血氧飽和度明顯下降，而此時在麻醉狀態(tài)下的患者，會因腦血流流量的減少引發(fā)腦灌注不足，引發(fā)嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。對此，本研究選取104例患者進行研究，探討在沙灘椅體位手術(shù)過程中，不同通氣策略對患者rSO2的影響。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，改變FiO2和PETCO2是增加腦血流和rSO2最簡單的方式，在正常清醒及全麻受檢者研究中實施有效通氣策略調(diào)控，可明顯改善患者腦氧飽和度的變化。本研究結(jié)果顯示，4組rSO2在T1～T5階段明顯高于2組，3組rSO2在T1～T5階段明顯高于1組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此提示當患者PETCO2較高時，其rSO2也會處于較高的水平，其主要原因是在手術(shù)過程中過度通氣在一定程度上會導致rSO2的減少，尤其是針對頸動脈剝脫術(shù)的患者，將其PETCO2水平從40～45 mmHg降至30～35 mmHg時，會直接導致rSO2下降5%～6%[15]。除此以外，二氧化碳（CO2）是腦血流量的重要調(diào)節(jié)器，本研究結(jié)果顯示，2組rSO2在T2～T4階段明顯高于1組，4組rSO2在T2～T4階段明顯高于3組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），由此提示吸入氧濃度的高低對患者的rSO2存在一定影響[16]。目前，臨床對于通氣氧濃度的高低一直存在爭議，有學者提出在手術(shù)全麻過程中，吸入的氧氣濃度較高可顯著提高人體氧氣儲備量，延緩動脈血紅蛋白分解，因此推崇純氧通氣[17]。但也有學者認為，當動脈氧合維持較高水平時，會加重缺血-再灌注損傷風險，所以不推崇純氧通氣[18]。而本研究中的3組在手術(shù)過程中其rSO2水平明顯低于4組，但卻始終維持在較高水平，可以滿足患者腦氧的供應需求。與此同時，在研究過程中對測定橈動脈壓力是將壓力傳感器置于外耳道區(qū)域，與大腦動脈環(huán)處于同一水平線，能夠準確的反應大腦低注壓力[19]。而在手術(shù)過程中始終維持MAP在60～70 mmHg，在一定程度上有助于在控制性降壓的環(huán)節(jié)中減少術(shù)中出血，保障手術(shù)視野清晰，還可以有效避免血流動力學變化對患者rSO2的影響[20]。

綜上所述，在沙灘椅體位肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，將患者的MAP維持在60～70mmHg的基礎上，可以借助對FiO2和PETCO2的調(diào)節(jié)來維持患者有效的腦氧合，保障患者有效腦氧供需，有利于患者手術(shù)麻醉過程的安全管理，臨床應用效果顯著。

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（收稿日期：2020-04-15）