呂超霞 張文舉 張偉麗

[摘要] 子宮/穹隆脫垂是盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）中的常見類型，手術(shù)是治療重度POP的首選方法。若術(shù)中修復(fù)不到位會增加手術(shù)后復(fù)發(fā)率。腹腔鏡的應(yīng)用使手術(shù)更微創(chuàng)，網(wǎng)片的應(yīng)用有利于生理解剖結(jié)構(gòu)的重建，兩者聯(lián)合應(yīng)用，有效的降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前，治療中盆腔器官脫垂的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為骶骨固定術(shù)，但此手術(shù)不易掌握，常出現(xiàn)術(shù)后排便障礙等并發(fā)癥，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)具有操作簡單、并發(fā)癥少，術(shù)后滿意度高、復(fù)發(fā)率低，能夠恢復(fù)患者盆底生理解剖結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢。但作為一種新術(shù)式，其開展時間短，缺乏多中心、前瞻性的隨機對照試驗。本文對該術(shù)式的國內(nèi)外臨床研究進(jìn)展予以綜述。

[關(guān)鍵詞] 盆腔器官脫垂;骶骨固定術(shù);髂恥韌帶懸吊術(shù);臨床研究進(jìn)展

[中圖分類號] R713.4 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0185-04

[Abstract] Uterine/fornix prolapse is a common type of pelvic organ prolapse（POP）. Surgery is the first choice to treat severe POP. If the repair is not in place during surgery， it will increase the recurrence rate after surgery. The application of laparoscopy makes the operation more minimally invasive， and the application of mesh is conducive to the reconstruction of physiological anatomy. The combined application of the two effectively reduces the recurrence rate after surgery. At present， the gold standard procedure for the treatment of prolapse of the pelvic organs is sacral fixation， but this operation is not easy to master， and complications such as postoperative bowel disorders often occur. Laparoscopic pectopexy has simple operation and few complications， high postoperative satisfaction， low recurrence rate. And it can restore the patient's pelvic floor physiological anatomy and other advantages. However， as a new procedure， its development time is short， and there is a lack of multi-center， prospective randomized controlled trials. This article reviews the clinical research progress of this procedure at home and abroad.

[Key words] Pelvic organ prolapse; Sacral colpopexy; Pectopexy; Clinical research progress

盆腔器官脫垂（Pelvic organ prolapse，POP）是由各種因素導(dǎo)致盆底支撐結(jié)構(gòu)變?nèi)?，造成盆腔器官的位置及功能異常的一類疾病。POP包括前、中、后盆腔器官脫垂，中盆腔器官脫垂是指子宮脫垂或子宮切除術(shù)后的陰道穹隆脫垂，可伴有排尿或排便障礙[1]。隨著全球老齡化的加劇，未來30年，POP的患病率明顯增加，導(dǎo)致其相應(yīng)的醫(yī)療費用增加、社會負(fù)擔(dān)加重[2]。對于重度POP，通過手術(shù)以實現(xiàn)解剖和功能重建是治療該病的首選方法[3]。有研究顯示，女性一生中接受盆腔器官脫垂手術(shù)的風(fēng)險為10%～20%[4]。頂端的修復(fù)是POP修復(fù)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)[5]。目前常用的手術(shù)方式主要有骶骨固定術(shù)、高位骶韌帶縮短固定術(shù)、子宮圓韌帶縮短術(shù)和骶棘韌帶懸吊術(shù)等[6-7]。其中，腹腔鏡骶骨固定術(shù)被認(rèn)為是治療中盆腔器官脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)時間縮短[8-11]。但腹腔鏡骶骨固定術(shù)操作難度較大，學(xué)習(xí)周期長，臨床上曾出現(xiàn)過因嚴(yán)重的骶前出血導(dǎo)致患者死亡的病例，且術(shù)后排便障礙發(fā)生率高[12-13]，此外，骨膜炎的發(fā)生也不少見，這與骶骨錨定處的前縱韌帶結(jié)構(gòu)薄弱，手術(shù)操作可能穿透骨膜有關(guān)[14]。因此，臨床醫(yī)生們致力于尋求更理想的手術(shù)方法。目前，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)（Laparoscopic pectopexy，LPC）最具應(yīng)用前景。

1 髂恥韌帶懸吊術(shù)的背景

髂恥韌帶為恥骨梳韌帶在髂恥弓走行的內(nèi)側(cè)部分。1961年，Burch[15]首次提出使用髂恥韌帶懸吊術(shù)治療壓力性尿失禁。2003年，Cosson等[16]通過研究29例女性尸體的前縱韌帶、骶棘韌帶、髂恥韌帶和肛提肌腱弓的生物力學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)髂恥韌帶的承重強度明顯高于骶棘韌帶和肛提肌腱弓。2007年，Banerjee和Noé等[17]最早提出應(yīng)用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療肥胖患者的中盆腔器官脫垂，術(shù)中網(wǎng)片的一端被固定于雙側(cè)髂恥韌帶的外側(cè)部分。

隨著相關(guān)研究的不斷深入，腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸增多[18-20]，其手術(shù)效果也不斷提升，同時，術(shù)后并發(fā)癥呈下降趨勢。

2 髂恥韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)要點及效果評價

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

脫垂分期是通過POP-Q評分確定脫垂程度。常規(guī)進(jìn)行各項輔助檢查，有手術(shù)禁忌證者不宜手術(shù)。術(shù)前評估非常重要，可預(yù)防矯正不足或過度矯正[21]。

2.2 手術(shù)步驟

步驟1：擺體位患者取膀胱截石位，頭低腳高，傾斜20°～30°，雙側(cè)下肢輕度外展。步驟2：導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，行全身麻醉。步驟3：穿刺置鏡第一操作孔位于臍輪上下，第二穿刺孔在左下腹近左側(cè)髂前上棘處，第三穿刺孔位于第二穿刺孔上方、內(nèi)側(cè)一手拳（5～8 cm），第四穿刺孔位于右下腹麥?zhǔn)宵c處。取第一操作孔（鏡孔）置入腹腔鏡。步驟4：暴露髂恥韌帶找到左側(cè)子宮圓韌帶，在該圓韌帶和同側(cè)臍外側(cè)韌帶之間，向骨盆壁方向打開側(cè)腹膜淺層，分離疏松結(jié)締組織，暴露左側(cè)髂恥韌帶。在靠近髂腰肌插入處約4 cm2的區(qū)域，應(yīng)注意避免損傷頭側(cè)的髂外血管和尾側(cè)的閉孔神經(jīng)。在右側(cè)重復(fù)該過程。步驟5：固定網(wǎng)片游離雙側(cè)髂恥韌帶，確認(rèn)陰道頂點或?qū)m頸端，在兩者之間逐步分離腹膜。用7號絲線將聚丙烯Y型網(wǎng)片末端縫合到兩側(cè)的髂恥韌帶上，間斷縫合兩針后，用2-0 PDS縫合線將網(wǎng)片平鋪、縫合固定于陰道頂點或子宮頸，注意將網(wǎng)片調(diào)整到無張力狀態(tài)。由于宮頸部前后緣較堅韌，更適合于固定網(wǎng)片，因此，若需切除子宮，Alkatout等[22]支持行子宮次全切除術(shù)，這樣保留的宮頸即可用于固定網(wǎng)片。步驟6：用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合腹膜，注意避免網(wǎng)片裸露。最后，逐層關(guān)腹。

2.3 術(shù)后隨訪

每次隨訪應(yīng)注意詢問患者的排尿情況，重點關(guān)注有無排尿困難、尿失禁或尿潴留等。對于有性生活的患者，需關(guān)注術(shù)后性生活質(zhì)量有無改善，是否有性交痛、盆腔痛等情況。建議待傷口愈合及瘢痕組織形成后，定期行盆底肌鍛煉。盡量規(guī)律隨訪直至終生，觀察是否出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及有無疾病復(fù)發(fā)。

2.4 并發(fā)癥的處理

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的短期并發(fā)癥主要是局部出血，對于小血管出血通?？刹捎秒p極電凝止血，必要時用腔鏡紗局部壓迫止血;若大血管出血建議用鈦夾，必要時用縫線縫合法止血。腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的長期并發(fā)癥主要是網(wǎng)片暴露或侵蝕，根據(jù)FDA上報數(shù)據(jù)，術(shù)后網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率為3%～30%[23]，為降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率，建議將網(wǎng)片平鋪，調(diào)整至無張力狀態(tài)后再固定，并嚴(yán)密閉合網(wǎng)片末端，使其深埋于腹膜中[24]。若出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，根據(jù)暴露直徑大小及病情嚴(yán)重程度，可考慮保守治療如局部涂抹雌激素軟膏或手術(shù)治療如修剪、切除裸露的網(wǎng)片。Lau[25]等將羊膜作為植入物治療53例復(fù)雜的網(wǎng)片侵蝕，術(shù)后隨訪27個月，除1例患者復(fù)發(fā)外，其余52例均成功治愈。盡管置入網(wǎng)片有風(fēng)險，但仍有隨機對照研究支持使用網(wǎng)片進(jìn)行盆底修補[26]。尤其是前盆腔脫垂的患者，有研究證明網(wǎng)片修補的療效優(yōu)于自身組織;對于中盆腔脫垂的患者，尚無定論，需權(quán)衡利弊后再決定是否應(yīng)用網(wǎng)片修補[27]。

2.5 髂恥韌帶懸吊術(shù)的效果評價

2011年，Banerjee等[17]將腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)用于治療患POP的12例肥胖患者，并對其臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示所有患者術(shù)中無血管、神經(jīng)、膀胱及直腸損傷，術(shù)后隨訪1年，12例患者均未復(fù)發(fā)，也未發(fā)生腸梗阻或網(wǎng)片侵蝕等并發(fā)癥。2013年，Noé等[28]對43例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)和40例腹腔鏡骶骨固定術(shù)患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)組的平均手術(shù)時長為43.1 min和術(shù)中失血量為4.6 mL，明顯低于腹腔鏡骶骨固定術(shù)組的52.1 min和15.3 mL（P<0.001），而兩組患者在大出血、周圍臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥方面無明顯差異。隨后，Noé等[29]又進(jìn)行了一項隨機對照研究，將研究對象分為腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)組44例和腹腔鏡骶骨固定術(shù)組41例，隨訪時間為1～3年，結(jié)果顯示，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)組無一例出現(xiàn)術(shù)后排便障礙，而腹腔鏡骶骨固定術(shù)組術(shù)后排便異常發(fā)生率高達(dá)19.5%，差異明顯有統(tǒng)計學(xué)意義。Kale等[21]為7例子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂的患者實施腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)，隨訪半年，術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，未見復(fù)發(fā)。Biler等[19]對14例腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)、28例腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)和68例經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)進(jìn)行了比較分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下髂恥韌帶懸吊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥等與其他兩組無明顯區(qū)別，但其平均手術(shù)時間（74.9 min）明顯低于其他兩組（P<0.01）。Sauerwald等[30]對腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的術(shù)中縫合方式進(jìn)行了研究，提出修補質(zhì)量的主要影響因素為手術(shù)醫(yī)師所選擇的補片類型，而非術(shù)中縫合方式。用網(wǎng)片置入固定髂恥韌帶時，不提倡連續(xù)縫合，使用單純間斷縫合不僅可以節(jié)省手術(shù)時間，而且其固定效果與連續(xù)縫合等同。

近年來，國內(nèi)亦有學(xué)者嘗試用腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)治療女性中盆腔器官脫垂。施素華等[24]對40例POP-Q分期Ⅱ期及以上、以中盆腔脫垂為主的POP行腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)，所有患者術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后患者主觀滿意度為92.5%。陳飛等[31]對32例因中盆腔器官脫垂行髂恥韌帶固定術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示髂恥韌帶固定術(shù)的平均手術(shù)時間為（59.22±29.21）min，術(shù)中平均出血量為（83.75±78.89）mL，平均住院時間為（7.41±1.59）d，圍手術(shù)期并發(fā)癥少，術(shù)后性生活質(zhì)量明顯改善。彭影等[32]以100例盆腔臟器脫垂患者作為研究對象，按照手術(shù)方法將其分為腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)組50例和腹腔鏡腹壁懸吊術(shù)組50例，結(jié)果顯示腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)組患者出血量為（5.34±1.27）mL，低于腹腔鏡腹壁懸吊術(shù)組的（50.26±6.95）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且腹腔鏡髂恥韌帶固定術(shù)組未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥情況，而腹腔鏡腹壁懸吊術(shù)組有數(shù)例患者出現(xiàn)并發(fā)癥。

POP患者除了解剖學(xué)異常外，日常生活質(zhì)量和性功能亦受影響，因此，POP手術(shù)不僅要實現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)的重建，更要注重生理功能的恢復(fù)[33-34]。Tahaoglu等[20]通過對22例行腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)的女性患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然患者的性功能及生活質(zhì)量未完全恢復(fù)正常，但較術(shù)前有明顯改善，此結(jié)果與Noé等[35]的研究一致。

縱觀以上國內(nèi)外研究，可見腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)微創(chuàng)、簡單，是治療以頂端脫垂為主的POP安全、有效的方法。因髂恥韌帶結(jié)構(gòu)堅固、能良好地承受重力，且其外側(cè)用于固定網(wǎng)片的位置相當(dāng)于S2水平，并不改變陰道的生理軸，故手術(shù)后復(fù)發(fā)率低。同時，因為髂恥韌帶固定點遠(yuǎn)離輸尿管、乙狀結(jié)腸和骶前靜脈，所以手術(shù)并發(fā)癥少、安全性高。

3 結(jié)語和展望

現(xiàn)階段，腹腔鏡骶骨固定術(shù)被認(rèn)為是治療中盆腔器官脫垂的最佳術(shù)式[36]，但對于有盆腔粘連或者體型肥胖的患者，因盆腔空間狹小、操作受限，該術(shù)式實施起來難度較大，失敗率高，一旦損傷骶前血管，可出現(xiàn)難以控制的大出血，嚴(yán)重時危及患者生命，且術(shù)后排便障礙較常見。上述問題的存在限制了腹腔鏡骶骨固定術(shù)在臨床上的應(yīng)用。與此術(shù)式相比，腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)具有操作較簡單，手術(shù)時間更短及并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，為泌尿婦科醫(yī)生提供了一個新的選擇。

腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)為治療以頂端脫垂為主的POP提供了新思路，具有良好的應(yīng)用前景。但該術(shù)式也有其局限性，比如患者同時合并壓力性尿失禁或陰道前后壁脫垂，則需加做尿道中段無張力性吊帶懸吊術(shù)或陰道前后壁修補術(shù)。另外，此新術(shù)式對性功能質(zhì)量雖有提升，但效果仍欠理想。同時，網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率高，是一個亟需攻克的難題。盡管臨床上應(yīng)對網(wǎng)片侵蝕的辦法較多，但治療此并發(fā)癥的周期長，費用高，患者遭受的身心傷害巨大，如何尋找生物相容性更好的補片，以降低此網(wǎng)片侵蝕的發(fā)生率，是一個亟待研究的課題。

由于腹腔鏡髂恥韌帶懸吊術(shù)在臨床上應(yīng)用的時間較短，目前尚缺乏大樣本、多中心的前瞻性研究[37]，其能否替代骶骨固定術(shù)成為新的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有待于更深層次的隨機對照研究，以獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

當(dāng)然，無論采用何種手術(shù)方式，均應(yīng)視患者的具體情況以選擇最優(yōu)的手術(shù)方案。盡量恢復(fù)患者的生理功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，以提高患者的生活質(zhì)量為最終目標(biāo)。

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（收稿日期：2020-08-05）