肖黎麗

[摘要] 目的 觀察實(shí)施呼喚式護(hù)理在重型顱腦損傷昏迷患者中的效果，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性選擇我院2018年6月～2019年12月收治的72例重型顱腦損傷昏迷患者的臨床資料進(jìn)行分析，按護(hù)理措施將其分為對照組與研究組，將接受常規(guī)護(hù)理的33例患者作為對照組，將接受呼喚式護(hù)理的39例患者作為研究組。比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后1周的神經(jīng)功能缺損程度評分（NIH stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、生活質(zhì)量評分（Barthel指數(shù)）及昏迷轉(zhuǎn)醒情況。 結(jié)果 治療1個(gè)月后，研究組的NIHSS評分為（14.49±1.89）分，對照組的NIHSS評分為（21.53±1.14）分，研究組的NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.05）;研究組中GCS評分≤8分的人數(shù)比例為5.13%、12～15分的人數(shù)比例為64.10%，對照組中GCS評分≤8分的人數(shù)比例為30.30%、12～15分的人數(shù)比例為39.40%，研究組的GCS評分情況明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;研究組的生活質(zhì)量優(yōu)良率為92.31%，對照組為72.73%，研究組患者生活質(zhì)量優(yōu)良率明顯低于對照（P<0.05）;研究組在干預(yù)后第1周、第2周、第3周和第4周的昏迷轉(zhuǎn)醒累計(jì)人數(shù)顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 呼喚式護(hù)理能有效改善重型顱腦損傷昏迷患者的神經(jīng)功能缺損程度，還能加速患者蘇醒的速度，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 呼喚式護(hù)理;重型顱腦損傷;昏迷;神經(jīng)功能缺損程度

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0174-04

[Abstract] Objective To observe the effect of calling type nursing care in patients with severe craniocerebral injury and to analyze its clinical application value. Methods The clinical data of 72 patients with severe craniocerebral injury and coma admitted to our hospital from June 2018 to December 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into control group and study group according to nursing measures. The 33 patients who received routine nursing were set as a control group， and 39 patients receiving calling type nursing care were set as a study group. The NIH Stroke Scale（NIHSS）， Glasgow Coma Scale（GCS）， quality of life score（Barthel index）， and coma-wake status of the two groups before intervention and 1 week after intervention were observed and compared. Results After one month of treatment， the NIHSS of the study group was（14.49±1.89） points，significantly lower than（21.53±1.14） points of the control group（P<0.05）. The proportion of people with a GCS score of ≤8 was 5.13%，and the proportion of people with a score of 12-15 was 64.10%， which were significantly better than those（30.30% and 39.40%） of the control group（P<0.05）.The excellent and good rate of quality of life in the study group was 92.31%， which was significantly lower than that（72.73%） of the control group（P<0.05）. The cumulative number of people in the study group who turned into awake from coma in the first， second， third and fourth week after the intervention was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Calling type nursing care can effectively improve the degree of neurological deficits in patients with severe craniocerebral injury and coma， and can also speed up the recovery of patients. It is worthy of clinical application.

[Key words] Calling type nursing care; Severe craniocerebral injury; Coma; Neurological deficit

重型顱腦損傷是指患者因突發(fā)意外等原因，其腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)明顯的挫傷、出血、水腫等癥狀的損傷，該損傷除了會導(dǎo)致自身意識障礙或昏迷外，還可能會導(dǎo)致殘疾或死亡，是臨床致死率和致殘率較高的一種疾病[1]。因?yàn)槿梭w顱腦內(nèi)分布著大量關(guān)鍵的神經(jīng)，長時(shí)間的昏迷會加劇患者腦組織的缺氧程度，提高嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，患者的殘疾和死亡概率也會隨之增高[2]，因此，重型顱腦損傷的臨床護(hù)理應(yīng)該加強(qiáng)對縮短患者昏迷時(shí)間護(hù)理方面的重視程度。常規(guī)護(hù)理措施在干預(yù)重型顱腦損傷患者時(shí)采取的措施不夠全面，無法有效縮短患者的昏迷時(shí)間;呼喚式護(hù)理則利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性特點(diǎn)，通過語言、音樂的方式來加速患者的蘇醒過程[3]。因此，本次研究實(shí)施呼喚式護(hù)理干預(yù)重型顱腦損傷昏迷患者，觀察其對患者昏迷狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇我院2018年6月～2019年12月收治的72例重型顱腦損傷昏迷患者的臨床資料進(jìn)行分析，按護(hù)理措施將其分為對照組與研究組，將接受常規(guī)護(hù)理的33例患者作為對照組，將接受呼喚式護(hù)理的39例患者作為研究組。其中，對照組中，男18例，女15例;年齡20～67歲，平均（43.50±12.20）歲;受傷時(shí)長3.5～16.0 h，平均（9.75±3.72）h;腦硬膜下出血13例、腦出血12例、腦挫裂傷8例。研究組中，男22例，女17例;年齡22～69歲，平均（44.53±11.03）歲;受傷時(shí)長3～20 h，平均（9.62±3.98）h;腦硬膜下出血15例、腦出血13例、腦挫裂傷11例。兩組的性別、年齡、受傷時(shí)長、顱腦損傷類型資料使比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參考《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》[4]中重型顱腦損傷且昏迷的相關(guān)內(nèi)容：（1）有明確的腦出血和顱腦損傷病史;（2）傷后在24 h內(nèi)入院，經(jīng)頭顱MRI或CT等影像學(xué)及臨床病理檢查確診為重型顱腦損傷;（3）顱腦損傷后昏迷時(shí)長>6 h且格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分，或顱腦損傷后24 h內(nèi)再度昏迷時(shí)長>6 h。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[5] ?（1）均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）入院經(jīng)手術(shù)治療后，CT排查無顱內(nèi)活動(dòng)性出血;（3）術(shù)后生命體征平穩(wěn)且存活期>72 h;（4）年齡≤70歲;（5）家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[6] ?（1）患有嚴(yán)重心腦、肝腎等器官功能缺陷;（2）除顱腦外四肢或重要臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，影響促蘇醒治療者;（3）不可逆性腦干嚴(yán)重?fù)p傷或有原發(fā)性腦病。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括患者入院后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行緊急救護(hù)、生命體征監(jiān)控、呼吸道護(hù)理等;研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼喚式護(hù)理，主要包括與家屬協(xié)同護(hù)理、ICU觀察期的呼喚護(hù)理、普通病房期的呼喚干預(yù)及環(huán)境管理等，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 對患者家屬進(jìn)行健康宣教 ?首先安撫患者家屬的情緒，隨后用簡單的語言向其講解疾病的基礎(chǔ)知識、手術(shù)的基本原理和過程、術(shù)后護(hù)理的措施、可能的并發(fā)癥等，讓家屬有一定程度的疾病健康認(rèn)知水平，爭取其在日后護(hù)理中的配合，以推動(dòng)護(hù)理研究工作順利展開。

1.2.2 與家屬協(xié)同護(hù)理 ?向家屬說明呼喚護(hù)理的理念，通過溝通了解到患者的喜好，包括患者的日常生活中喜歡的音樂、電影等有聲小說或影視作品、對患者有特殊意義的信件，或心中有重要地位的人，讓家屬和朋友等與患者有親密關(guān)系的人錄制鼓勵(lì)、關(guān)心患者的語音或視頻。

1.2.3 ICU觀察期的呼喚護(hù)理 ?護(hù)士要密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，若數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常波動(dòng)需要立即通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生對患者實(shí)施緊急救治;在對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)，護(hù)士不能沉默的做完整個(gè)過程，而是用溫柔平穩(wěn)的語氣對患者進(jìn)行呼喚，如在幫助患者活動(dòng)肢體時(shí)，可以在動(dòng)手之前輕聲對患者說“我現(xiàn)在要幫你翻身啦”，或者在幫助患者擦拭身體時(shí)告訴他“我現(xiàn)在給你擦身體了”等。若患者的生命體征和病情已經(jīng)處于穩(wěn)定的狀態(tài)，護(hù)士就可以播放患者喜歡的音樂、電影、廣播節(jié)目等，還可以播放患者家屬或者朋友提前錄制的鼓勵(lì)、關(guān)心患者的語音或者視頻，注意將音量調(diào)整至合適的高度;當(dāng)時(shí)間超過晚上8點(diǎn)時(shí)，護(hù)士可以播放安靜、舒緩的純音樂，以提高患者的睡眠質(zhì)量。

1.2.4 普通病房期的呼喚干預(yù) ?當(dāng)患者病情康復(fù)到可以轉(zhuǎn)入普通病房時(shí)，可以開始增加家屬在護(hù)理中的參與程度，建議其增加探視的次數(shù)和頻率，此外，護(hù)士要指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行正確的呼喚護(hù)理：用平穩(wěn)的語速和音調(diào)在患者耳邊反復(fù)講述以前一起經(jīng)歷過的有趣或印象深刻的回憶，也可以多說鼓勵(lì)性的話語;護(hù)士要指導(dǎo)家屬掌握幫助昏迷狀態(tài)的患者更換臥床姿勢和擦洗身體的正確方式，包括水溫、擦洗的部位、力度與次數(shù)等;囑咐家屬觀察患者的皮膚和肌肉狀態(tài)，多用潤膚乳避免患者皮膚干燥，使用不刺激的精油按摩患者的四肢，避免患者肌肉出現(xiàn)萎縮退化。

1.2.5 環(huán)境管理 ?調(diào)整并維持病房溫度在26℃左右、濕度50%左右，保持通風(fēng)和衛(wèi)生，將窗簾換成遮光度較好的暖色窗簾，將室內(nèi)燈光調(diào)整為較暗的柔光。

1.2.6 光照、皮膚刺激 ?定時(shí)給予患者暖光照射刺激，用不同顏色的彩紙包裹手電筒反復(fù)照射其面部側(cè)面和正面，5～6次/d;定時(shí)給予患者一定強(qiáng)度的皮膚疼痛刺激，在其的四肢、十指、腳底等部位使用適當(dāng)?shù)牧Χ冗M(jìn)行按壓，3～5 min/次，4～5次/d。

1.2.7 并發(fā)癥預(yù)防及認(rèn)知功能護(hù)理 ?幫助患者調(diào)整為正確的臥位，及時(shí)清理口腔及咽喉部位的分泌物，此外，根據(jù)患者的實(shí)際恢復(fù)情況妥善安置及拔除尿管;盡快對患者進(jìn)行認(rèn)知功能康復(fù)護(hù)理，包括播放音樂劇、舞臺劇等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月后的神經(jīng)功能缺損程度評分（NIH stroke scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、生活質(zhì)量評分（Barthel指數(shù)）及昏迷轉(zhuǎn)醒情況。（1）NIHSS評分項(xiàng)目包括意識水平、凝視、視野、面癱、四肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、勾引障礙、消退和不注意，共11項(xiàng)，總分為所有項(xiàng)目之和，分?jǐn)?shù)范圍0～42分，分?jǐn)?shù)越高代表患者神經(jīng)受損程度越高[5]。（2）GCS成人版評估項(xiàng)目包括運(yùn)動(dòng)能力（1～6分）、語言能力（1～5分）、睜眼能力（1～4分），總分為所有分?jǐn)?shù)之和，分?jǐn)?shù)范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越高代表患者意識狀態(tài)越好，其中，15分為意識清楚，12～14分為意識輕度障礙，9～11分為意識重度障礙，≤8分半為昏迷[6]。（3）Barthel指數(shù)量表包括軀體功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會功能、角色功能及總體生活質(zhì)量共6個(gè)維度，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)為0～100分，總分為0～600分，根據(jù)分?jǐn)?shù)將患者的生活質(zhì)量劃分為優(yōu)（>90分）、良（80～90分）、中（60～79分）、差（≤59分），患者的生活質(zhì)量優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100%。（4）比較兩組患者干預(yù)1、2、3周后及4周后昏迷轉(zhuǎn)醒患者累計(jì)人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用SPSS軟件20.0版本進(jìn)行研究結(jié)果和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在干預(yù)前NIHSS評分情況比較

干預(yù)前，兩組患者NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)1個(gè)月后，兩組患者NIHSS評分均減少，但研究組NIHSS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后GCS評分比較

干預(yù)1個(gè)月后，研究組患者的GCS≤8分的人數(shù)明顯低于對照組，>12分的人數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)后BI指數(shù)評分比較

干預(yù)1個(gè)月后，研究組患者生活質(zhì)量優(yōu)良率人數(shù)明顯低于對照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者昏迷轉(zhuǎn)醒累計(jì)人數(shù)比較

研究組在干預(yù)后第1、2、3周和第4周的昏迷轉(zhuǎn)醒人數(shù)顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

重型顱腦損傷的患者因?yàn)槟X實(shí)質(zhì)被損傷，分布其中的大量關(guān)鍵神經(jīng)也會受到損傷，可能會引發(fā)其身體出現(xiàn)一些嚴(yán)重的、不可逆的病理變化，如癱瘓、神經(jīng)功能障礙等，這些病理變化會對患者的生活造成極大的負(fù)擔(dān)[7]。重型顱腦損傷是一種嚴(yán)重疾病，長時(shí)間的昏迷會加劇患者腦組織的缺氧程度，對其腦細(xì)胞和神經(jīng)的傷害也就越大，進(jìn)一步加重病情，因此，患者在緊急救治之后需要接受長時(shí)間有效的護(hù)理才能加速康復(fù)的過程和降低并發(fā)癥的發(fā)生概率[8-9]。常規(guī)護(hù)理在干預(yù)重型顱腦損傷的患者時(shí)，護(hù)理的重點(diǎn)放在患者病理特征的恢復(fù)和抗感染中，缺乏促進(jìn)患者蘇醒的措施，這會影響患者的康復(fù)進(jìn)程和預(yù)后質(zhì)量。呼喚式護(hù)理利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性特點(diǎn)，利用聲音、燈光、按摩等方式對患者進(jìn)行間斷地、規(guī)律性地刺激，增加其大腦內(nèi)相對應(yīng)的功能區(qū)的活動(dòng)，促使機(jī)體為腦部提供更多的血液和氧氣，激活腦部其他未受累細(xì)胞的代償功能，維持患者大腦皮質(zhì)的活性，達(dá)到加速患者昏迷轉(zhuǎn)醒速度的目的[10-11]。

本研究中，治療1個(gè)月后，研究組的NIHSS評分顯著低于對照組，GCS評分情況明顯優(yōu)于對照組，生活質(zhì)量優(yōu)良率也顯著高于對照組（P<0.05），說明呼喚式護(hù)理能加快患者的神經(jīng)恢復(fù)速度和蘇醒速度。在本次研究組采取的呼喚式護(hù)理措施中：（1）對家屬進(jìn)行健康宣教，能夠增加其對疾病治療預(yù)后和呼喚式護(hù)理的認(rèn)知，獲得其對之后護(hù)理工作的配合與支持[12]。（2）與家屬進(jìn)行溝通，充分了解和掌握患者的喜好，能夠確保后續(xù)給予患者的各種刺激是針對性地、有效的[13]。（3）密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，能確保在患者出現(xiàn)異常情況時(shí)得到及時(shí)的救治[14];在護(hù)理過程中與患者說話能同時(shí)給予患者觸覺和聽覺兩種刺激[15];播放患者家屬朋友的錄音視頻，能加大對患者的聽覺刺激;晚上8點(diǎn)以后播放舒緩的音樂，能幫助患者放松身心，提高睡眠質(zhì)量[16]。（4）增加家屬在護(hù)理中的參與程度，可以利用患者熟悉的記憶和聲音來引起共鳴，加快患者蘇醒的速度[17];對患者皮膚和四肢肌肉進(jìn)行護(hù)理，能夠防止其皮膚干裂和肌肉萎縮，提高患者的生存質(zhì)量[18]。（5）干凈、穩(wěn)定的康復(fù)環(huán)境能夠避免一些可控因素對康復(fù)護(hù)理產(chǎn)生不良影響;適當(dāng)?shù)墓庹占捌つw刺激能加快患者的蘇醒[19]。（6）重型顱腦損傷患者的運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)功能都受到了不同程度的損傷，因此在其陷入昏迷后給予預(yù)防性的護(hù)理能降低窒息、誤吸、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生概率和促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)[20]。本研究中，研究組在干預(yù)后第1、2、3周和第4周的昏迷轉(zhuǎn)醒累計(jì)人數(shù)顯著高于對照組（P<0.05），說明呼喚式護(hù)理能夠加快患者的蘇醒。

綜上所述，呼喚式護(hù)理能有效改善重型顱腦損傷昏迷患者的神經(jīng)功能缺損程度，還能加速患者蘇醒的速度，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2020-06-09）