張馨月,余海龍

(西南醫(yī)科大學(xué),四川 瀘州646000)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oralulcer,ROU),又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,是臨床最常見的口腔黏膜疾病[1]。該病是以唇、舌、頰、上腭等處口腔黏膜發(fā)生的單個(gè)或多個(gè)潰爛點(diǎn),伴有反復(fù)疼痛或刺激時(shí)疼痛為特征的口腔疾病[2]。該病患病率可達(dá)20%,兒童、青壯年和老年人均可發(fā)病,且常周期性反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)認(rèn)為,該病病因可能與局部環(huán)境、機(jī)體免疫等因素相關(guān),暫無(wú)特效藥物。

ROU屬于中醫(yī)“口瘡”“口糜”或“口破”等范疇?！妒?jì)總門錄·口齒門》載:“口瘡者,由心脾有熱,氣沖上焦,熏發(fā)口舌,故作瘡也?！蹦壳拜^多醫(yī)家認(rèn)為,該病中醫(yī)病機(jī)為火邪致病[3],故多從火熱論治。該病常見證型為心脾積熱證、胃火熾盛證、陰虛火旺證、寒熱錯(cuò)雜證和脾虛陰火證[4]。筆者父親臨證“重脾胃、助扶陽(yáng)”,治療ROU因火熱病機(jī)而復(fù)發(fā)者,強(qiáng)調(diào)重視陽(yáng)虛病機(jī),并應(yīng)用溫?zé)嶂阶荧@得良效?，F(xiàn)將附子治療ROU的體會(huì)總結(jié)如下。

1 適應(yīng)病機(jī)

1.1 中陽(yáng)不足 《諸病源候論·口舌候》載:“足太陰脾經(jīng)也,脾氣通于口,臟腑熱盛,熱乘脾氣沖于口舌,發(fā)于唇,則唇生瘡而腫也。”《脾胃論》言:“胃病則氣短精神少而生大熱,有時(shí)而顯火上行?！薄捌⑽笟馓?則下流于腎,陰火得以乘其土位,故脾證始得,則氣高而喘,身熱而煩。”所以,若中陽(yáng)不足,脾胃虛衰,陰火上炎于口,累傷口唇、膜肉,而發(fā)為口瘡。當(dāng)以甘溫除熱,或溫中暖下,土厚方能降浮火。《瘍科心得集》云:“脾元衰弱,中氣不足,不能按納下焦陰火,是以上乘而為口瘡糜爛者?！薄兜は姆ā费?“口瘡,服涼藥不愈者,因中焦土虛,且不能食,相火沖上無(wú)制,用理中湯?！薄夺t(yī)貫·先天要論下》中論及口瘡時(shí)也認(rèn)為:“上焦?jié)駸?中焦虛寒,下焦陰火……胃虛谷少,則所勝者腎水之氣,逆而乘之,反為寒中,脾胃衰微之火,被迫炎上,作為口瘡?！薄毒霸廊珪た谏唷芬嘌钥谏嗌?雖然上焦之熱者多,但也有因酒色、勞倦過度、脈虛而中氣不足者,不可寒治,提出“補(bǔ)心脾,或滋腎水;或以理中湯,或以蜜附子之類反而治之”。脾胃虛弱、中氣不足導(dǎo)致口瘡歷行已久,實(shí)應(yīng)重視。而究其陽(yáng)虛之因,多為稟賦不足,脾胃素虛,或飲食養(yǎng)生不慎,寒涼傷脾。

1.2 腎陽(yáng)虛衰 腎中陽(yáng)氣不足,溫煦失司;腎失潛藏,虛陽(yáng)上浮而成虛火。火為陽(yáng)邪,腎經(jīng)夾系舌本,其火上炎至咽喉,耗氣傷津,則出現(xiàn)口干、咽燥但不欲多飲的表現(xiàn);上竄口腔,則出現(xiàn)潰瘍,但潰瘍反復(fù)發(fā)作,愈合慢于實(shí)熱證口腔潰瘍者。此類潰瘍多表現(xiàn)為紅而不鮮,痛而不甚,不易潰,不易斂?！秹凼辣Ｔ氛摽诏?“火衰土虛也,八味丸主之。若熱來(lái)復(fù)去,晝見夜伏,夜見晝伏,不時(shí)而動(dòng),或無(wú)定處,若從腳起,乃無(wú)根之火。亦用八味丸?！薄督饏T翼》詳細(xì)論述了腎虛口瘡的病機(jī)及治法:“而腎虛之候,又有二端,一者腎臟陰虛,陽(yáng)無(wú)所附,而游行于上者,宜六味之屬,壯水戀火;一者臟內(nèi)寒,陽(yáng)氣不安其宅,而飛越于上者,宜七味、八味之屬,溫臟斂陽(yáng)也。”《景岳全書·口舌》謂:“凡口瘡六脈虛弱,或久用寒涼不效者,必系無(wú)根之火?！薄夺t(yī)理真?zhèn)鳌穼⒚婺[、口瘡、口臭、目赤、耳癢等癥狀,稱為“虛火上沖”“腎不納氣”,認(rèn)為是元陽(yáng)外泄、虛火上炎,治之宜早,可用附子收納浮火。因此,腎陽(yáng)虛的原因可有陰損及陽(yáng),或素體陽(yáng)虛不足,陰盛格陽(yáng),或寒濕久侵,或食養(yǎng)不慎。

2 臨證應(yīng)用

2.1 功效 附子屬溫里藥,味辛、甘,性大熱,有毒,歸心、腎、脾經(jīng),可補(bǔ)火助陽(yáng)、回陽(yáng)救逆、散寒止痛。《本草求真》謂附子為補(bǔ)先天命門真火第一要?jiǎng)?張錫純謂其“為補(bǔ)助元陽(yáng)之主藥”[5]。金元時(shí)期,附子補(bǔ)火助陽(yáng)的功效細(xì)化為以溫脾腎之陽(yáng)為主。《本草備要》認(rèn)為其可“補(bǔ)腎命火,回陽(yáng)”,又能“引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之元陽(yáng),引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰,引發(fā)散藥開腠理……引溫暖藥達(dá)下焦”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,附子有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用,抗炎過程中,烏頭類生物堿起重要作用,表現(xiàn)為抑制發(fā)炎、炎性滲出、發(fā)熱、疼痛等主要癥狀的惡化[6]。此外,附子單用或復(fù)方應(yīng)用還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[7-8]。故附子治療口腔潰瘍可能起到抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫的良好效果。根據(jù)上文病機(jī)分析,附子治療陽(yáng)虛,具有振奮陽(yáng)氣、溫陽(yáng)散寒、攝引浮火的功效。明·趙獻(xiàn)可認(rèn)為附子可治龍火上迫,引火歸元。清·張隱庵言:“凡火氣內(nèi)衰,陽(yáng)氣馳于外,急用炮熟附子助火之原,使神機(jī)上行而不下殞,環(huán)行而不外脫。”

附子有毒,在應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意炮制、把握合理的劑量和正確的煎煮方法。筆者父親臨證多選用在膽巴溶液中制過的附子,以提高口腔潰瘍治愈率。視病情劑量取20、50、100 g不等,分別煎煮30 min、1.5 h、2 h左右,煎煮過程中不加冷水,全過程用開水煎煮。陰虛、實(shí)熱體質(zhì)患者不宜用,以免加重病情。

2.2 配伍 基于陽(yáng)虛型口瘡的病機(jī)特點(diǎn)及病位,附子還需與不同的藥物配伍才能更好地發(fā)揮療效。總的說(shuō)來(lái),主要是與調(diào)整中焦陽(yáng)氣的理中藥與攝納下焦元陽(yáng)的溫腎助陽(yáng)、引火歸元藥配伍。

(1)理中藥 常配伍人參、白術(shù)、甘草、黃芪、生姜、柴胡、升麻等具有調(diào)理中焦的藥物,適應(yīng)于脾胃虛弱、中陽(yáng)不振,甚至脾陽(yáng)虧虛者,可以起到振奮陽(yáng)氣、散寒除濕、消散陰火的作用,同時(shí)也有防“甘溫除熱”之意?！兜は姆ā费?“口瘡,久服涼藥不愈者,因中焦土虛,且不能食,相火沖上無(wú)制,用理中湯。”明·龔?fù)①t亦認(rèn)為:“手足冷,肚腹作痛,大便不實(shí),飲食少思口瘡者,中焦虛寒也,附子理中湯主之?！薄夺t(yī)貫》載:“胃虛谷少,則所勝者,腎水之氣逆而承之,反為寒中,脾胃虛衰之火,被迫上炎,作為口瘡……用參、術(shù)、甘草補(bǔ)其土,姜、附散其寒,則火得所助,接引而退舍矣?！薄犊诏徶嗅t(yī)臨床實(shí)踐指南》中也提到脾虛陰火一證,用藥取補(bǔ)脾胃、瀉陰火、升陽(yáng)之品。多項(xiàng)理論研究和臨床實(shí)踐也充分證實(shí)了這一配伍理念[9-10]。

(2)溫腎助陽(yáng)、引火歸元藥 如肉桂、牛膝、杜仲、牡蠣、干姜等。肉桂味甘、辛,性大熱,歸腎、脾、心、肝經(jīng),收浮火下行的力度較強(qiáng),既治陽(yáng)虛證,又可以助附子引火歸元,與附子相須為用。取引火歸元之義時(shí)肉桂用量宜少,一般取2～5 g,宜后下。懷牛膝性平,歸肝、腎經(jīng),有補(bǔ)腎填髓、活血、引火下行等功效[11]。懷牛膝性下行,可以帶動(dòng)腎中虛火下行,和附子相使為用。杜仲可以進(jìn)一步提升腎中陽(yáng)氣,此以“大火引小火”之法促使中上焦虛火下行。黃元御《四圣心源》認(rèn)為,腎火為爐火,發(fā)動(dòng)清氣上升,左路肝木升發(fā),右路肺水下降,中路脾胃運(yùn)轉(zhuǎn),如此以腎火的推動(dòng)作用促使整個(gè)臟腑氣血津液運(yùn)行。陰虛體質(zhì)或濕熱體質(zhì)者,不可配伍上述藥物,筆者父親常配牡蠣,用量為15 g,先包煎30 min。正如祝味菊先生用附子時(shí)會(huì)與磁石或龍齒、牡蠣并投,借用溫陽(yáng)與潛陽(yáng)配伍監(jiān)制附子辛燥升浮之弊[12]。亦可用熟地黃配伍附子,以填補(bǔ)腎陰制附片之燥,這種溫陽(yáng)滋陰配伍能較好地調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡[13]。蒲輔周先生治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí),運(yùn)用封髓丹加減,在瀉相火的同時(shí)固精,能治浮火上炎。脈沉者,加用附子引火歸元,并總結(jié)出“脈虛者,乃用補(bǔ)土補(bǔ)精補(bǔ)陽(yáng)”之法[14]。“火神派”鼻祖鄭欽安提出封髓丹善治陽(yáng)虛上浮所致虛火上沖證,擴(kuò)充了封髓丹的功用和主治[15]。有研究顯示,應(yīng)用潛陽(yáng)丹(砂仁、附子、龜板、甘草)聯(lián)合封髓丹治療口腔潰瘍也能取得較好效果[16-18]。

2.3 病案舉隅 患者,男,50歲,“反復(fù)口腔潰瘍10余年”于2020年2月12日就診?？滔掳Y:進(jìn)食時(shí)潰瘍疼痛,潰瘍面顏色淡白,周圍泛白,潰瘍范圍約為0.5 cm×0.8 cm,伴四肢不溫、口不渴不欲飲,食生冷之物后疼痛加重,納差,小便清、量多,大便溏泄,睡眠一般,舌質(zhì)暗淡,舌體水潤(rùn),苔薄白,脈濡。辨證為腎陽(yáng)虛證(虛火上浮),治以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、收納虛火。方以麻黃附子細(xì)辛湯加減,組成:麻黃15 g,附片30 g(先煎1 h),細(xì)辛3 g,炙甘草6 g,肉桂10 g(后下),蒼術(shù)15 g,法半夏15 g,川牛膝15 g,雞內(nèi)金15 g(沖服)。4劑,水煎服后癥愈。

按語(yǔ):畏寒、大便溏泄、腰膝冷痛、舌質(zhì)淡、舌體水潤(rùn)、脈沉細(xì)或無(wú)力是腎陽(yáng)虛衰的表現(xiàn)。腎者,水火之臟,患者陽(yáng)氣虧于下,陰寒內(nèi)盛,浮火發(fā)而上,發(fā)為口腔潰瘍。麻黃附子細(xì)辛湯加減方中,麻黃宣發(fā)郁火;附子溫經(jīng)扶陽(yáng),助麻黃祛邪外出的同時(shí),防止耗損陽(yáng)氣;細(xì)辛辛散通絡(luò);炙甘草調(diào)和諸藥,制附子之毒性;肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng),助附子收納浮陽(yáng);川牛膝引經(jīng)絡(luò)火邪下行,配合肉桂、附子相使為用;蒼術(shù)溫中燥濕,健運(yùn)脾胃,助腎中虛火運(yùn)轉(zhuǎn)下行,為其開辟通路,與法半夏合用祛濕降逆,以降胃氣,帶動(dòng)上焦虛火下行;雞內(nèi)金健脾行氣開胃,沖服較好,加強(qiáng)三焦運(yùn)化。此外,附子劑量較大時(shí),先煎1 h以上,至無(wú)口舌麻木之感為宜。

3 小結(jié)

《口瘡中醫(yī)臨床實(shí)踐指南》[19]和《消化系統(tǒng)常見病復(fù)發(fā)性口腔潰瘍中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》[4]中雖有脾虛陰火證,但附子及附子常見組方均未被列入其方藥中,而臨床又確有使用。在該病辨證過程中,務(wù)必要注意陽(yáng)虛型或虛寒型,同時(shí)也要注意微觀辨證,如潰瘍周圍黏膜充血和紅暈不明顯,潰瘍面凹陷,色呈淺紅或蒼白,疼痛較輕或不痛。臨證必要時(shí)可應(yīng)用附子類溫性藥物,合理配伍;切不可妄用清瀉之法,以免損傷正氣,因醫(yī)之過引起復(fù)發(fā)。