羅 原 閆炳蒼 張 玲 蔣 嘯

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽712046；2.陜西省西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710038）

痰熱腑實(shí)證是急性腦中風(fēng)的主要證候之一，在中經(jīng)絡(luò)和中臟腑病情危重時(shí)出現(xiàn)頻率很高［1］。其可引起不同層次的意識障礙或加重病情嚴(yán)重程度?；低ǜㄗ鳛橹嗅t(yī)學(xué)治療急性腦中風(fēng)重要的方法之一，下可通腑祛痰，行氣瀉“濁”，上可醒腦開竅，復(fù)明神機(jī)，及時(shí)截扭病勢，改善神識，減緩病情。而隨著腦-腸軸學(xué)說的興起，從腦腸互動角度運(yùn)用化痰通腑法論治中風(fēng)的機(jī)理受到關(guān)注［2］。本研究以腦-腸軸為樞機(jī)，并以腦腸肽為面，腸道微生物為點(diǎn)探討痰熱腑實(shí)證“濁邪害清”所致意識障礙的發(fā)生機(jī)制。本研究也闡述了化痰通腑法通過祛除腸道“濁邪”，平衡腦-腸軸，改善痰熱腑實(shí)證引起的意識障礙的工作原理，同時(shí)也是對“從腸治腦”理論進(jìn)行了科學(xué)探索。

1 痰熱腑實(shí)證意識障礙的發(fā)生機(jī)制

急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證臨床包括痰熱壅盛和腑氣不通，癥狀多為口氣臭穢、腸腹脹滿、大便硬結(jié)或喉間痰多、呼吸疾促、舌苔黃膩、脈象弦滑?；颊咭庾R障礙多表現(xiàn)為煩躁不安、譫語或嗜睡或昏憒不語等。急性腦中風(fēng)卒發(fā)以上下氣機(jī)厥逆為根本，患者素有痰濕、痰熱之體或偏嗜肥甘、肝陽暴勝之殃；一方面痰熱，痰火內(nèi)結(jié)與體內(nèi)肝風(fēng)互動，風(fēng)痰“濁邪”上竄，逆亂氣機(jī)，清氣不升，“濁邪”蒙竅，腦絡(luò)受損，神機(jī)失靈；另一方面痰濕滯留中焦，瘀而化熱，耗灼津液，大便秘結(jié)，腑實(shí)不通，腸內(nèi)“濁邪”有害物質(zhì)，壅結(jié)腸道，不能排出，隨經(jīng)入血，運(yùn)行全身，上攻腦絡(luò)，閉阻清竅，腦神失用，引起神志變化。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦卒中后腸腑麻痹、便秘引起或加重患者意識障礙有以下幾個(gè)方面：一是人體正常的代謝產(chǎn)物代謝異常。由于它們是體內(nèi)毒素的主要來源，腸道麻痹，大便糟粕不能排出，因而毒素從外周血液進(jìn)入大腦。二是正常分泌之神經(jīng)肽類物質(zhì)（膽囊收縮素等）。由于局部代謝障礙（腸道，大腦），超出其正常需要量，也可成為致病因素。三是腸道菌群移位所產(chǎn)生的物質(zhì)（脂多糖等），能破壞血腦屏障，加重腦損傷，影響意識障礙的預(yù)后。

2 腦-腸軸是治療痰熱腑實(shí)證意識障礙的核心鏈條

腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證導(dǎo)致腦-腸軸動態(tài)平衡失調(diào)，加速了患者意識障礙的病情進(jìn)展。我國學(xué)者早些年提出了“腦腸相通”［3］理論，闡述了大腦-腸道在生理和病理方面的關(guān)聯(lián)。隨著醫(yī)學(xué)的深入研究，急性腦中風(fēng)后痰熱腑實(shí)證所致腦-腸軸的癱瘓，即胃腸道功能損傷及其損傷對患者神志，病程轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生的影響日益受到關(guān)注，而了解其正常生理機(jī)制及病理變化對應(yīng)用“從腸治腦”理論提高腦中風(fēng)整體治療水平至關(guān)重要。

2.1 腦-腸關(guān)系的中醫(yī)理論溯源

腦-腸相關(guān)的理論在中醫(yī)文獻(xiàn)中早有記載。腦位于顱骨之內(nèi)，居于人體巔頂，胃腸處于下腑，通過經(jīng)絡(luò)貫通上下?！鹅`樞·動輸》曰“胃氣上注于肺……入絡(luò)腦”，《靈樞·經(jīng)脈》載“胃足陽明之脈，起于鼻交頞中……至額顱”，說明胃腸與大腦脈絡(luò)相連，循行相通。

2.1.1 腦-腸生理上互滋互用 《靈樞·五癃津液篇》云“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”。胃主降，受納水谷，化氣生血；大腸主傳導(dǎo)，推陳致新，排泄糟粕，吸收精微，二者功能協(xié)調(diào)，氣機(jī)通暢，調(diào)氣和血，水谷精微及清陽之氣才能上承，充養(yǎng)腦竅，“濁邪”從降，從而體現(xiàn)“腦主神明”之職?！鹅`樞·平人絕谷》曰“神者，水谷之精氣也”，描述了“神”與“水谷精微”之間的濡養(yǎng)、化生關(guān)系，也從側(cè)面說明了胃腸與腦的生理相關(guān)性。

2.1.2 腦-腸病理上互相影響 《素問·厥論》提出“陽氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也”。脾統(tǒng)胃腸，脾氣上升，胃腸下降，中焦氣機(jī)通暢，才能輸送精微上達(dá)于巔頂；氣機(jī)上升，氣血津液，濡養(yǎng)腦竅；“濁邪”下降，瀉腸糟粕，借此之力，腦神功能得以正常發(fā)揮。急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證胃腸實(shí)熱，腸道受阻，燥結(jié)內(nèi)停，清陽不升，“濁邪”上逆，隨血循經(jīng)，上擾神竅，腦神失用，此可為陽明胃腸病易致腦中風(fēng)神志變化的病理機(jī)制?！皞敉?、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語如見鬼狀。若劇者，發(fā)則不識人，循衣摸床，惕而不安。微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發(fā)譫語者，大承氣湯主之”等?！秱摗分兄T多條文記載了陽明腑實(shí)證引起神志變化的描述，較早揭示了“腦-腸”之間的聯(lián)系，腦腸互動，并為“從腸治腦”提供了臨床依據(jù)。

2.2 腦-腸軸的現(xiàn)代研究

胃腸神經(jīng)病學(xué)研究表明，大腦-腸道之間存在著一個(gè)復(fù)雜的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng)，被稱為腦-腸軸。人體通過調(diào)節(jié)腦-腸軸這一雙向系統(tǒng)來維持腸道與大腦之間的互動。腦-腸軸受中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)共同調(diào)控，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道通過神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)分泌神經(jīng)遞質(zhì)或相關(guān)激素，來維持腦-腸軸的動態(tài)平衡［4］，其包括從腸到腦的上行通路和從腦到腸的下行通路。腦-腸軸是胃腸和大腦的交通路線，腦部病變引起的全身應(yīng)激狀態(tài)，常常會引起胃腸道的功能變化；胃腸道紊亂，腦-腸軸功能失調(diào)，也影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病情發(fā)展?！澳c腦共患”是急性腦中風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)，中西醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為腑實(shí)便秘的輕重與急性腦中風(fēng)的病情程度呈正相關(guān)。臨床報(bào)道，急性腦中風(fēng)后患者便秘的發(fā)生率約為30%～60%，能破壞正常腸道功能，可引起或加重急性腦中風(fēng)患者神志變化［5-6］。

急性腦中風(fēng)后腦水腫使顱內(nèi)壓增高或腦組織移位，導(dǎo)致下丘腦自主神經(jīng)紊亂，影響胃腸道肽類激素分泌，使腸道水腫，蠕動減慢，引起一系列諸如便秘等胃腸道癥狀；相反，腑實(shí)便秘又可引起腸道內(nèi)的免疫系統(tǒng)異常，腦腸共有激素通過外圍進(jìn)入大腦，對神經(jīng)修復(fù)產(chǎn)生影響，左右意識障礙的進(jìn)展。腦-腸軸共導(dǎo)的信號在大腦和外圍之間的交流，是大腦與外圍聯(lián)系的重要通路。腦-腸互動，為急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證“從腸治腦”提供了生理解剖基礎(chǔ)，也使化痰通腑法從腸道調(diào)節(jié)腦-腸軸治療相關(guān)腦部疾病成為可能。

3 腦腸肽是“從腸治腦”的物質(zhì)基礎(chǔ)

腦腸肽是腦-腸軸的主要表達(dá)內(nèi)容，是胃腸道與精神神志活動產(chǎn)生互動的媒介物質(zhì)，特指腸道和大腦中共同存在著諸多相同的活性肽類物質(zhì)，其通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫通路使腸道與大腦處于動態(tài)平衡。迄今已發(fā)現(xiàn)60余種神經(jīng)肽與人的記憶、反應(yīng)、睡眠、情緒等情志疾病密切相關(guān)，并對多種臟器的功能均有調(diào)節(jié)作用。

當(dāng)前研究發(fā)現(xiàn)，痰熱腑實(shí)證形成的時(shí)間節(jié)點(diǎn)（1～3 d）與急性腦中風(fēng)體內(nèi)腦腸肽的出現(xiàn)變化的時(shí)間相吻合，提示可能存在“腦中風(fēng)急性期—腦腸肽水平升高—胃腸道癥狀”機(jī)制的可能性［7］。目前已知，急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證與膽囊收縮素（CCK）的變化密切相關(guān)。CCK是一種分布于大腦和胃腸道的神經(jīng)遞質(zhì)［8］。急性腦中風(fēng)應(yīng)激狀態(tài)下，神經(jīng)遞質(zhì)的變化實(shí)現(xiàn)了腦腸互動，下行通路中大腦內(nèi)的CCK增多，刺激孤束核內(nèi)的腸神經(jīng)元，從延髓水平段調(diào)節(jié)胃腸道的功能；胃腸道中的CCK通過上行通路作用于迷走神經(jīng)，進(jìn)入大腦，可引起神志改變［9］。急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證有“腸腦共患”的發(fā)病特點(diǎn)，在大腦和胃腸道共存的CCK在這一時(shí)間段發(fā)生明顯變化。因此，我們推測急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證與CCK的變化密切相關(guān)。

急性腦中風(fēng)后腦-腸軸平衡功能失調(diào)，腦腸肽分泌異常，形成痰熱腑實(shí)證而致“濁邪害清”；化痰通腑法可增強(qiáng)胃腸動力，調(diào)節(jié)大腦與胃腸道之間的CCK水平變化，從而發(fā)揮其保腦，修復(fù)損傷腦神經(jīng)的作用，這也可能是化痰通腑法通過調(diào)節(jié)腦腸肽而能治療急性腦中風(fēng)引起意識障礙的重要原因之一。

4 腸道菌群是“從腸治腦”的重要靶點(diǎn)

腸道菌群與大腦之間可以通過腦-腸軸進(jìn)行溝通，菌群失調(diào)可以影響大腦和宿主行為［10］。腸道菌群通過分泌激素，免疫因子及特定的代謝產(chǎn)物作用于大腦，這是目前公認(rèn)的事實(shí)。一般來說，腸道微生物通過4條通道與大腦產(chǎn)生互動［11］：（腦-腸）神經(jīng)解剖通道、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、菌群代謝系統(tǒng)。穩(wěn)態(tài)環(huán)境下，胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能能保持微生物群動態(tài)平衡，腸道黏膜屏障可有效地阻止腸內(nèi)細(xì)菌移位及內(nèi)毒素的吸收；急性腦中風(fēng)所致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激狀態(tài)，胃腸功能受損，腸道麻痹，大便不通，腸黏膜水腫，腸道菌群發(fā)生改變，細(xì)菌移位和內(nèi)毒素吸收增加。腸道菌群失調(diào)是急性腦中風(fēng)后免疫改變的關(guān)鍵效應(yīng)因子，對腦中風(fēng)后炎癥和意識障礙預(yù)后影響巨大。研究顯示，腸道菌群的變化能影響大腦神經(jīng)遞質(zhì)的含量［12］。Singh等通過研究腦卒中小鼠發(fā)現(xiàn)，急性腦卒中后腸道麻痹能導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，并且能迅速啟動腸道中的T細(xì)胞并快速轉(zhuǎn)位致大腦產(chǎn)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)，加重腦神經(jīng)損傷。急性腦中風(fēng)導(dǎo)致腸道微生物失調(diào)并通過免疫介導(dǎo)機(jī)制影響中風(fēng)預(yù)后［13］。Benakis C等發(fā)現(xiàn)，通過治愈由抗生素所導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)，可以減輕小鼠缺血性腦損傷的面積。同時(shí)，病變小鼠的這種影響可以通過糞菌移植傳播給空白小鼠［14］。動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道，應(yīng)激狀態(tài)破壞了腸細(xì)胞的骨架和完整性，黏膜的屏障功能發(fā)生障礙，腸道緊密連接蛋白ZO-1緊密性降低，使脂多糖等因子通過腸道黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，刺激Toll樣受體產(chǎn)生致炎因子，外周血液產(chǎn)生的炎癥因子可透過血腦屏障，加重神經(jīng)損傷［15］。付少麗等研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯聯(lián)合嗜酸乳桿菌應(yīng)用能調(diào)節(jié)重度顱腦損傷小鼠的腸道菌群，改善腸道黏膜，減輕腦水腫，改善腦組織損傷［16］。腸道菌群可通過調(diào)節(jié)腸道內(nèi)γ氨基丁酸、5-羥色胺、多巴胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)和D-乳酸和氨等神經(jīng)毒素來實(shí)現(xiàn)腦腸互動，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。

細(xì)菌-腦-腸軸理論體系的建立闡釋了急性腦中風(fēng)后腸道麻痹，腸道細(xì)菌的特定變化可導(dǎo)致腸黏膜屏障的破壞和腸道通透性的增加，導(dǎo)致細(xì)菌易位并發(fā)生外周擴(kuò)散，神經(jīng)毒性分子（D-乳酸等）和神經(jīng)毒素吸收增加，通過腦-腸軸影響大腦功能并導(dǎo)致大腦神志異常變化的機(jī)制。化痰通腑法排結(jié)瀉“濁”，改變腸道微生物環(huán)境，修復(fù)腸道菌群，進(jìn)一步影響患者的行為、意識，也為從腦-腸軸治療腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證意識障礙提供了新的治療靶點(diǎn)。

5 化痰通腑法是從腸治腦的重要體現(xiàn)

痰熱腑實(shí)證作為急性腦中風(fēng)的核心證候，既是氣機(jī)紊亂、痰熱蘊(yùn)結(jié)、阻滯中焦產(chǎn)生的結(jié)果，又是導(dǎo)致“濁邪”丄逆“害清”，腦神失用，產(chǎn)生意識障礙的始動因素。因此痰熱腑實(shí)的涌現(xiàn)對急性腦中風(fēng)的發(fā)展有著決定性的影響，如其持續(xù)存于中風(fēng)病程中，可能會導(dǎo)致病情惡化或出現(xiàn)變證，產(chǎn)生程度不一的意識障礙。痰熱腑實(shí)證所致意識障礙的原因始于氣，終于“濁邪”。腦-腸軸傳遞的“濁邪”由外圍向大腦的流通可當(dāng)作是痰熱腑實(shí)證引起意識障礙的重要機(jī)制。因此在治療上要以腦-腸軸為樞機(jī)，胃腸是關(guān)鍵，抓住“濁邪”這一主要致病因素，其也是急性腦中風(fēng)病情發(fā)展的分水嶺，“濁邪”下則病退，“濁邪”上則病進(jìn)，“濁邪”留戀不去，病則遷延不愈，“濁邪”去除，病勢好轉(zhuǎn)，腦神得以恢復(fù)。急當(dāng)瀉下通腑化痰，行氣瀉熱降濁來截?cái)嗖≡?，扭轉(zhuǎn)病勢。急性腦中風(fēng)后腦-腸軸雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)機(jī)制紊亂，化痰通腑法通過調(diào)節(jié)腦-腸軸，實(shí)現(xiàn)腦腸互動，促進(jìn)腸道與大腦的和諧，發(fā)揮“從腸治腦”，達(dá)到腦保護(hù)而有助于減輕患者神志狀態(tài)。此法為上病下治，從腸治腦之典范。

5.1 通腑瀉熱，排濁醒竅

“六腑，以通為用”?！稖夭l辨》曰“有邪搏陽明，陽明太實(shí)，上沖心包，神迷肢厥，甚至通體皆厥，當(dāng)從下法”。在急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證中痰熱與腑實(shí)緊密相連，腸道壅滯，可加劇痰火上逆之勢，導(dǎo)致神昏加重。急當(dāng)通腑瀉熱，降濁醒腦。上平肝風(fēng)夾痰火上越之勢，下通胃腸積滯痰熱，毒素，糟粕等積滯，釜底抽薪，直折上犯肝火，避免痰火相煽，“濁邪”上擾腦神，損害腦絡(luò)，迅速扭轉(zhuǎn)病勢，能使“邪”出有路，沖逆腦神之“濁邪”得降，神明可復(fù)。在臨床中，應(yīng)用化痰通腑法可有效改善火熱痰濁證的病情，顯著縮短急性腦中風(fēng)患者意識障礙持續(xù)時(shí)間。

5.2 氣機(jī)通暢，血和神明

《素問·六微旨大論》有云“出入廢，則神機(jī)化滅，升降息，則氣立孤?！?，說明氣機(jī)的升降出入是人體生命之本、生存之根。《靈樞·平人絕谷》說“血脈和利，精神乃居”，講述了氣血在生理上起到濡養(yǎng)大腦經(jīng)絡(luò)的作用，與腦神密切相關(guān)。大腦與腸道，氣機(jī)升降，協(xié)調(diào)上下，是人體機(jī)能正常運(yùn)行之基礎(chǔ)；痰熱腑實(shí)證中焦氣機(jī)不暢，腸腑不通，“濁邪”上逆，氣機(jī)升降失用，營血失調(diào)，腦絡(luò)失養(yǎng)，腦形敗壞，神機(jī)不明而致神志改變?；低ǜ赏〞掣瓪?，引濁下行，升降協(xié)調(diào)，氣機(jī)周流，津液布散，血液通達(dá)，上濡腦絡(luò)，使腦明神清。

5.3 急下存陰，防生變證

急性腦中風(fēng)后痰火蘊(yùn)熱，熱盛津傷，腸道燥結(jié)，更使火盛迫血上逆，加重腦神受損之殃。當(dāng)以化痰通腑法急下瀉“濁”排熱，釜底抽薪，存津保陰以防體內(nèi)陰液過耗、陽脫于外，降低疾病轉(zhuǎn)逆為驚厥的機(jī)會。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化痰通腑法可通過調(diào)節(jié)胃腸道的運(yùn)動，改善胃腸道血液循環(huán)，胃腸道中的腦腸肽分泌異常會反饋性地調(diào)控大腦中的CCK變化及下丘腦自主神經(jīng)功能，有保腦、促醒的作用［17］。其次，化痰通腑法可排泄腸內(nèi)燥屎與氨類、吲哚等代謝產(chǎn)物，改變腸道菌群結(jié)構(gòu)，平衡腦-腸軸，減低腹部壓力，調(diào)控血壓，緩減高顱壓和腦水腫，改善大腦細(xì)胞缺血缺氧，調(diào)整血管通透性，有利于腦神經(jīng)修復(fù)，減輕神志障礙，加快了大腦意識恢復(fù)的速度，起到排毒護(hù)腦的作用［18］。大承氣湯可能通過增強(qiáng)胃腸動力，從腸道排泄水分及毒素，從而降低顱內(nèi)壓，改善腦循環(huán)，以減輕腦神經(jīng)損傷。有研究報(bào)道大承氣湯通過降低顱內(nèi)高壓模型兔超氧化物歧化酶、脂質(zhì)過氧化物含量以及腦組織含水量，來保護(hù)顱內(nèi)高壓后神經(jīng)損傷［19］。

6 小結(jié)和展望

調(diào)節(jié)腦-腸軸（腦腸肽，腸道菌群）-祛除“濁邪”，具有防治腦部疾病的可能性，它也是研究胃腸道與腦神關(guān)系科學(xué)內(nèi)涵的突破口。腦-腸軸在二者病理機(jī)制之間有著橋梁的作用，臨床中隨著痰熱腑實(shí)證的出現(xiàn)及凸顯，腦-腸軸發(fā)生變化，患者意識可由清醒逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闊┰?，嗜睡或昏憒。急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證導(dǎo)致腦-腸軸神經(jīng)遞質(zhì)CCK和腸道菌群失調(diào)之產(chǎn)物（D-乳酸、脂多糖等）的變化，其產(chǎn)生的“濁邪”上犯大腦進(jìn)而影響了患者的神志變化?；低ǜㄍㄟ^多靶點(diǎn)、多途徑調(diào)節(jié)腸道功能，改變神經(jīng)腦腸肽和腸道菌群，通過平衡腦腸肽，發(fā)揮抑制炎癥的作用，改善腦神經(jīng)損傷，促進(jìn)大腦意識恢復(fù)。腦-腸軸從免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)功能等方面進(jìn)行雙向調(diào)控使腸道與大腦處于平衡狀態(tài)，盡管其具體的作用機(jī)理尚未完全清楚，但無疑為急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證所致的意識障礙通過化痰通腑法從腦-腸軸功能，腦腸肽，腸道菌群等微觀因子角度治療提供了一條值得探索的新思路。

基于中醫(yī)整體觀的“從腸治腦”，化痰通腑法治療急性腦中風(fēng)所致意識障礙雖有諸多理論支持，臨床應(yīng)用也取得了一定的進(jìn)展。但仍需科學(xué)、系統(tǒng)的進(jìn)一步挖掘，盡可能得到更多循證醫(yī)學(xué)的支持。1）具體分析化痰通腑法調(diào)節(jié)特定腸道菌群種類及其在這一高度復(fù)雜鏈中的貢獻(xiàn)，以確定其對急性腦中風(fēng)的促醒作用及機(jī)理。2）繼續(xù)研究完善痰熱腑實(shí)證腦腸肽變化對腦中風(fēng)意識障礙的影響機(jī)制，豐富“從腸治腦”理論。3）以多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)論證化痰通腑法治療急性腦中風(fēng)痰熱腑實(shí)證所致意識障礙的療效，并結(jié)合腦-腸軸學(xué)說，探索腦-腸軸各水平對恢復(fù)意識的有效性，以期為從腸道治療腦部相關(guān)疾病提供更多的理論和臨床依據(jù)。