杜立杰，杜麗坤，周海麗

(1.北京仁和醫(yī)院，北京 102600；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

單純性肥胖是指全身脂肪過量堆積僅是因?yàn)閿z入過多或能量消耗過少，無其他明顯病因引起的肥胖癥。其發(fā)病病因尚不明確，是一組異質(zhì)性疾病，在肥胖癥中約占95%[1]，可能與遺傳、環(huán)境、心理等若干致病因素相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于單純性肥胖的治療主要以藥物和手術(shù)治療為主，不良反應(yīng)及副作用較多。中醫(yī)藥在治療單純性肥胖方面取得了令人滿意的療效。古人雖未將肥胖定義為一種疾病，但很早就有關(guān)于肥胖的描述?！鹅`樞》中描述土形之人的體貌特征酷似今日之肥胖患者。肥胖的發(fā)生與過食肥甘厚味、某些特殊疾病如痰飲、脾腎功能不足等有關(guān)。中醫(yī)治療多以湯劑、針灸及中醫(yī)其他療法如穴位埋線、推拿點(diǎn)穴、循經(jīng)刮痧等為主，療效顯著。本文對近年來中醫(yī)藥對于單純性肥胖的治療方法綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)學(xué)

眾多醫(yī)家根據(jù)古代的傳統(tǒng)理論，認(rèn)為肥胖者本虛標(biāo)實(shí)，本為脾虛，標(biāo)為痰濕。吳小慧[2]認(rèn)為，單純性肥胖主要因?yàn)槭瞧⑹Ы∵\(yùn)、痰濁內(nèi)聚，由此可分為脾虛濕阻、脾虛痰瘀、濕熱困脾、脾腎陽虛4型。李超德等[3]認(rèn)為，大多肥胖患者為痰濕體質(zhì)，痰濕是肥胖的基本病因，該理論對肥胖的臨床診治起著重要的指導(dǎo)作用。段娟等[4]指出，基于患者的個(gè)體差異以及臨床證候的不同表現(xiàn)，從機(jī)體的氣化功能方向考慮，用“虛、實(shí)、虛實(shí)相間”來辨證。羅守濱[5]認(rèn)為，肥胖是以氣虛痰濕偏勝為主要病機(jī)，病因較多，臨床辨為胃熱滯脾型、脾虛不運(yùn)型、痰濕內(nèi)盛型、脾腎陽虛型4型。黃蕙莉[6]亦贊同病機(jī)為氣虛痰濕壅盛的理論，主要?dú)w因于脾，辨證為脾虛濕阻證、痰濕內(nèi)盛證、脾腎陽虛證3型。王東[7]認(rèn)為，肥胖的病機(jī)分虛實(shí)，虛為氣虛兼夾痰濕，實(shí)者為胃熱濕阻，依據(jù)病機(jī)辨為脾虛濕阻和胃熱濕阻2型。脾胃功能減弱致運(yùn)化失司，飲食、水液均運(yùn)化障礙，久之可轉(zhuǎn)變?yōu)轶w內(nèi)的痰濁，內(nèi)聚而致肥胖；同時(shí)指出了肥人痰濕內(nèi)盛，日久則血濁而成瘀血，血為氣之母，瘀血可阻礙氣的功能，致氣輸布津液的能力減弱，最終形成氣虛痰濕兼血瘀的證候。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)

單純性肥胖作為一種異質(zhì)性疾病，其發(fā)病病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、心理等若干致病因素相關(guān)。最新研究表明其與腸道的菌群紊亂、脂肪組織慢性炎癥或某些激素水平等也有一定的關(guān)系。總體講能量的攝入大于消耗，多食或消耗減少，或兩者兼有都可導(dǎo)致肥胖，也就是機(jī)體能量攝耗失衡。研究表明[8]，F(xiàn)TO(Fat Mass Obesity Associated)是與肥胖關(guān)聯(lián)最強(qiáng)且最確切的基因，其主要致病因素是單核苷酸多態(tài)性變異。Turnbaugh等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，肥胖患者腸道中厚壁菌門明顯增高，擬桿菌門相應(yīng)減少。有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)，在肥胖小鼠脂肪組織內(nèi)腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)過表達(dá)，為肥胖和慢性炎癥提供了最先的聯(lián)系紐帶，首次提出肥胖是一種全身性的慢性低度炎癥狀態(tài)，由不同炎癥因子誘導(dǎo)產(chǎn)生。瘦素可以抑制人體對食物的攝入、調(diào)節(jié)體內(nèi)能量代謝，是一種調(diào)節(jié)能量使之平衡的激素，可以反映高血脂癥的病程進(jìn)展[11]。GLP-1是一種腦腸肽，由回腸內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，因?yàn)槠淇梢种莆概趴?，減少腸蠕動(dòng)，因此可減少攝食，降低體質(zhì)量。范可軍[12]將180例T2DM患者，根據(jù)是否肥胖分為肥胖組(100例)與非肥胖組(80例)，采用ELISA法測定血清GLP-1水平，發(fā)現(xiàn)肥胖組患者的GLP-1水平低于非肥胖組患者(P<0.05)。

2 治療

2.1 中藥復(fù)方治療

中藥復(fù)方可以調(diào)節(jié)人體氣血陰陽、祛邪扶正，還可以通過患者病情改變而隨之加減[13]，在治療單純性肥胖方面廣泛應(yīng)用。段陽泉[14]采用二陳湯加減治療痰濕中阻型和濕熱內(nèi)蘊(yùn)型2例肥胖患者，痰濕中阻型患者加入厚樸、枳實(shí)、川芎、夏枯草、石菖蒲等，濕熱內(nèi)蘊(yùn)型患者加入黃芩、黃連、澤瀉、車前子、大黃等，均持續(xù)服藥3個(gè)月，體質(zhì)量分別由90.5 kg、103 kg下降到73 kg、87 kg，且肥胖的諸多癥狀如頭暈頭重、咳嗽痰多、胸悶等均得到明顯緩解，療效顯著。

王洪源[15]隨機(jī)納入56例單純性肥胖患者，將其分為對照組(28例)和治療組(28例)，對照組給予桔紅丸治療，治療組組給予中藥湯劑導(dǎo)痰湯加減(組方：茯苓15 g、陳皮12 g、枳實(shí)10 g、半夏10 g、甘草6 g、膽南星12 g)，治療1周后，治療組臨床療效顯著，對照組臨床療效較治療組欠佳。治療組與對照組總有效率分別是85.71%和60.72%。

2.2 針灸治療

針灸可以對人體經(jīng)絡(luò)腧穴起直接作用，有調(diào)精養(yǎng)精、調(diào)節(jié)陰陽的作用，最終達(dá)到增強(qiáng)人體抵抗力的目的，用于單純性肥胖患者可以改善其臨床癥狀體征。金宇[16]選取門診治療的36例患者，給予針刺治療，主穴：腹部任脈、足陽明胃經(jīng)腹部及大腿部的循行線穴位，配穴：豐隆、足三里。采用排針法沿任脈腹部、足陽明胃經(jīng)大腿部循行線進(jìn)針，深度1～1.2寸，對足陽明胃經(jīng)腹部經(jīng)穴梁門、太乙門、天樞、水道采用合谷刺，足三里、豐隆行瀉法。隨機(jī)選腹部穴位進(jìn)行疏密波、連續(xù)波交替進(jìn)行的電針刺激。1天進(jìn)行1次，1個(gè)療程為6次，2個(gè)療程后，與治療前比較，體質(zhì)量、腰圍、臀圍、 BMI、脂肪含量、基礎(chǔ)代謝率均顯著下降(P<0.01)，大腿圍、手臂圍均下降(P<0.05)，治療前后差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

李思康等[17]納入80例單純性肥胖患者，使用常規(guī)針刺法針刺雙側(cè)滑肉門、大橫、梁丘、足三里、中脘和氣海等穴位。記錄患者治療前后的體質(zhì)量、BMI、體圍(腰、圍、上臂及大腿的圍度)以評定療效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示患者的體質(zhì)量、 BMI及各部位圍度均有顯著下降，總有效率為76.3%，其中患者肥胖前期、Ⅰ度肥胖、Ⅱ度肥胖患者的效率分別為58.3%，83.3%，85.7%?？梢娽槾讨委熢摷膊】娠@著降低體質(zhì)量，達(dá)到改善體型的效用，且對Ⅰ度和Ⅱ度肥胖效果顯著。

2.3 其他療法

中醫(yī)藥治療疾病手段多樣，還包括穴位埋線、推拿點(diǎn)穴、循經(jīng)刮痧等，直接作用于患者肥胖部位，對于改善患者的肥胖體征療效顯著。段云慶等[18]將50例單純性肥胖患者隨機(jī)分為治療組(25例)和對照組(25例)，治療組給予穴位埋線治療，取雙側(cè)滑肉門、足三里、豐隆，中脘、天樞、氣海、關(guān)元為主穴。取合谷、四滿、曲池、脾俞、胃俞、大腸俞、三焦俞為配穴，間隔15天治療1次，4次為1個(gè)療程；對照組穴位選擇同治療組，采用常規(guī)針刺方法，每日1次，留針30 min，10次為1個(gè)療程，間隔3～5天，繼續(xù)下一個(gè)療程，觀察治療3個(gè)療程。治療后觀察組總有效率(96%)明顯高于對照組總有效率(80%)(P<0.05)。

李慧梅等[19]采用推拿點(diǎn)穴的治療方法觀察對脾虛濕阻型單純性肥胖患者的療效，研究方法為給予治療組(33例)以推拿點(diǎn)穴加平衡飲食及運(yùn)動(dòng)的方法，每周治療3次，包括背部、胸腹部和四肢部經(jīng)脈循行部位，每次為40 min，治療12次為1個(gè)療程，共計(jì)2個(gè)療程。對照組(34例)僅采取平衡飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法。每周測量1次各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍等。結(jié)果治療組總有效率(78.8%)明顯好于對照組總有效率(29.4%)。

毛丹旦等[20]采用隨機(jī)數(shù)表法將80例單純性肥胖患者分為觀察組和對照組，每組各40例，對照組給予飲食、運(yùn)動(dòng)管理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用循經(jīng)刮痧，以平補(bǔ)平泄、補(bǔ)刮為主，包括背部兩側(cè)夾脊穴、腹部任脈、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)的循行路線，每周1次，連續(xù)4周為1個(gè)周期，共治療3個(gè)周期。治療后治療組與對照組相比，體質(zhì)量、腰圍、BMI三者均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對于肥胖的痰濕體質(zhì)評分也有明顯的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)語

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肥胖的治療以運(yùn)動(dòng)、飲食及行為治療為主要方式，必要時(shí)采用藥物或手術(shù)治療。降低熱量攝入，増加熱量的消耗是核心治療環(huán)節(jié)[21]。另外需要根據(jù)患者實(shí)際情況制定合理目標(biāo)及方案，使體質(zhì)量平穩(wěn)下降并能長期保持。藥物治療多采用脂肪酶抑制劑(奧利司他)、擬兒茶酚胺類制劑(苯丁胺)、擬血清素制劑(氟西汀)等為主，雖有一定療效，但因其易引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)如胃腸脹氣、大便次數(shù)增多、失眠、乏力等，故不推薦單純性肥胖患者使用[22]。現(xiàn)今臨床常用的手術(shù)治療為吸脂術(shù)、切脂術(shù)、空腸回腸分流術(shù)、胃氣囊術(shù)及小胃手術(shù)等。此方案的治療雖可使患者獲得長期療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但卻有一定的風(fēng)險(xiǎn)，并可能引發(fā)貧血或管道狹窄等嚴(yán)重后果[23]。重度肥胖或減重失敗且伴嚴(yán)重并發(fā)癥者可選擇此法。單純性肥胖患者臨床日益多見，對其行之有效的治療方法接受度不高。中醫(yī)學(xué)對單純性肥胖的臨床研究取得了令人滿意的進(jìn)展，通過辨證論治、分期論治、綜合辨治從整體上、根本上調(diào)理疾病，針對病情的不同時(shí)期采取不同的藥物治療，做到“扶正補(bǔ)虛、標(biāo)本兼治”，在強(qiáng)化人體正氣的同時(shí)，加強(qiáng)祛除外邪的藥力[24]。但是中醫(yī)藥在治療單純性肥胖仍有許多不足之處，各個(gè)醫(yī)家各執(zhí)己見，缺乏統(tǒng)一的辨證和用藥，且缺乏大樣本的研究，研究周期也較短，今后研究應(yīng)立足于經(jīng)方或經(jīng)驗(yàn)方，開展大樣本研究，同時(shí)開展中藥作用機(jī)制的微觀研究。