張敬停 郭 玲

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847 ；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，遼寧 沈陽 110032

膜性腎病(Membranous Nephropathy，MN)是腎病綜合征的主要病理類型之一，重度蛋白尿、高脂血癥，水腫及低蛋白血癥為其主要臨床表現(xiàn)。光鏡下的特征性表現(xiàn)為腎小球微血管壁或基底膜彌漫性增厚。其起病具有隱匿性，病發(fā)前可有相應(yīng)的感染。多見于中老年男性，50～60歲為病發(fā)的高峰期，在西方國家多見[1-2]。本病病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響著患者的身體健康和生活水平。當(dāng)前西醫(yī)針對本病常用激素類及免疫抑制劑等藥物，單獨(dú)使用激素或激素聯(lián)合免疫抑制劑治療此病，部分患者效果欠佳，且病情易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)藥在改善患者癥狀方面取得良好療效[3]。筆者結(jié)合郭玲主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及觀察，現(xiàn)總結(jié)基于痰的理論辨證論治膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)效果，為治療膜性腎病提供臨床辨證診治思路。

1 中醫(yī)對膜性腎病的認(rèn)識(shí)

膜性腎病常見的臨床表現(xiàn)為水腫及蛋白尿，可從二者認(rèn)識(shí)此病。中醫(yī)無“膜性腎病”的這一定義，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將此病歸納到“水腫”和“尿濁”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”；“其本在腎，其末在肺”等理論，說明了水腫的的主要病位在腎，且于肺脾緊密相關(guān)，腎與肺脾共同輸散水液功能失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)水液聚積而成水腫。蛋白尿即“尿濁”，《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本?！蹦I臟封藏功能失調(diào)，精微外泄，而為尿濁。洪欽國教授認(rèn)為膜性腎病患者本身體質(zhì)不足易受外感及濕瘀的影響而出現(xiàn)腎脾肺虛損，三臟運(yùn)化體內(nèi)水液代謝的功能異常，使水液聚積而為水腫[3]。黃春林教授認(rèn)為蛋白尿的形成與腎、脾相關(guān)，腎藏精，腎虛不固，封藏失職，精微下泄，而為尿濁，脾統(tǒng)攝氣血，脾虛統(tǒng)攝無力，則血中之精微下泄而為尿濁[4]。

2 中醫(yī)關(guān)于痰的理論

古代醫(yī)家提出了“百病皆由痰作祟”和“百病兼痰”的觀點(diǎn)。清代醫(yī)家吳澄認(rèn)為痰與腎脾肺三臟相關(guān)：“蓋痰之生也，多由脾；痰之來也，多由于肺；痰之本也，多在于腎”；朱丹溪提出“痰來去無定，聚散無常，五臟六腑莫不為患，或貯與肺，或貯于胃，或凝滯于心膈，或聚于腸間，或客于經(jīng)絡(luò)四肢等”。痰可以分為可視之痰與不可視之痰，可視之痰乃所咳之粘濁之物；不可視的痰是主要由肺、脾、腎三臟運(yùn)行功能失調(diào)，水液聚集體內(nèi)而形成，是體內(nèi)臟腑功能障礙時(shí)的病理產(chǎn)物。外感六淫、七情內(nèi)傷等因素影響肺脾腎功能，使氣化不利，體內(nèi)氣血水等運(yùn)行障礙而形成了痰[5]。腎脾肺三臟氣化功用失常形成了痰，痰又作為致病因素對臟腑功能及機(jī)體運(yùn)行造成了影響，若久伏體內(nèi)，則致病勢纏綿難愈。王晶波等[6]認(rèn)為五臟六腑與痰的生產(chǎn)關(guān)系極為密切，并提出了“腎痰”“脾痰”之說。

3 膜性腎病從痰論治的理論依據(jù)

3.1 脾腎虧虛為膜性腎病病因 膜性腎病臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、腰膝酸軟、周身無力、肢體困頓、食欲不振等癥狀，舌質(zhì)淡苔白厚膩，脈沉滑，其形成責(zé)之于肺脾腎三臟虛損。肺脾腎水液運(yùn)化功能失常，水液阻滯凝聚形成了痰，痰是病理產(chǎn)物又可以作為致病因素久居體內(nèi)導(dǎo)致病情纏綿難愈。膜性腎病主要病因在于脾腎虧虛，關(guān)鍵病位在腎，痰是其主要的致病因素。

3.2 脾腎虧虛生痰 張景岳云：“五臟之痰，雖俱能生痰，然無不出乎脾腎,蓋脾主濕，濕滯則為痰，腎主水，水泛亦為痰，痰之化無不在脾，痰之本無不在腎。”腎為生之本，收納精氣，體內(nèi)的各種生理運(yùn)動(dòng)都依賴于腎的滋養(yǎng)和溫煦。腎主水，有賴腎之納氣歸元、收攝諸水以及腎陽的溫煦蒸化作用，調(diào)控水液代謝。水液的運(yùn)化和布散經(jīng)過腎、脾、肺等臟器，需在陰和陽平衡的狀態(tài)下進(jìn)行，而腎氣分化之腎陰腎陽為各臟腑陰陽之根本，因此有“腎虛為生痰之本”之說。脾主運(yùn)化，水液的運(yùn)化依賴于脾臟的運(yùn)輸，脾臟受損，運(yùn)化功能失常，水液運(yùn)行不暢凝聚成痰。清·李用粹提出了“脾為生痰之源”。

3.3 痰致脾腎虧損 脾腎與痰生成的關(guān)系密切，脾腎虛損形成了痰，痰邪久居體內(nèi)可致脾腎兩臟進(jìn)一步的損傷從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，致使膜性腎病纏綿難愈。腎臟虧虛，下元不固，精微外泄，而使尿液渾濁，形成蛋白尿；脾腎功能失常，影響水液運(yùn)化功能，使水液停聚，泛溢肌膚而形成水腫；腰為腎之府，腎虛失養(yǎng)，而腰膝酸軟；脾腎兩虛，氣血雙虧，故可見周身無力，肢體困頓；脾虛運(yùn)化無力，而見食欲不振；苔膩，脈滑亦為痰邪致病的臨床表現(xiàn)。吳康衡教授[7]認(rèn)為痰邪為膜性腎病的致病因素之一，貫穿其病情發(fā)展的始終。綜上所述，可知從痰論治膜性腎病有一定的理論依據(jù)。

4 從痰論治膜性腎病

痰自古被認(rèn)為最廣泛的致病因素，致病纏綿難愈，久居體內(nèi)致脾腎固攝及運(yùn)化功能受損，使蛋白尿和水腫反復(fù)發(fā)作，不易恢復(fù)。郭玲主任醫(yī)師根據(jù)古籍經(jīng)典及臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了從痰論治膜性腎病的方案，認(rèn)為痰為膜性腎病的關(guān)鍵致病因素，但痰往往不會(huì)單獨(dú)致病，常與濕、濁，瘀等邪氣相結(jié)合而致病。二陳湯為除痰要方，郭玲主任醫(yī)師將二陳湯作為底方，并加以補(bǔ)腎健脾等藥物，著重從痰理論分析論治膜性腎病。以半夏、陳皮、茯苓為基本構(gòu)成以化痰利水消腫，加黃芪、黨參等健脾氣補(bǔ)腎氣藥物扶助正氣進(jìn)一步促進(jìn)痰的祛除，從而促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。方藥構(gòu)成：半夏15 g，陳皮15 g，茯苓10 g，黃芪30 g，黨參10 g。并根據(jù)病人病情，結(jié)合不同的臨床表現(xiàn)及不同的致病因素進(jìn)行藥物加減，取得了很好的治療結(jié)果。王永蘋[9]在臨床觀察中提出化痰濕法，采用二陳湯合真武湯加減運(yùn)用，患者的尿蛋白指標(biāo)下降。李培旭教授[10]認(rèn)為痰濁日久可致蛋白尿漏出，臨證多選用半夏、茯苓、藿香等化痰祛濁藥以控制蛋白。曾德斌[11]在對臨床病情分析觀察中，針對痰瘀所致的反復(fù)蛋白尿，同樣采用二陳湯化痰與活血化堅(jiān)加減應(yīng)用以緩解病情。以下主要從痰濕、痰濁、痰瘀對此病進(jìn)行論治。

4.1 從痰濕方面論治 濕為陰邪，容易阻滯氣機(jī)，使氣機(jī)受到損傷。濕具有重濁黏滯的特性，濕邪氣為病的特征主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，癥狀的黏膩性和病程的纏綿性。濕邪重濁，纏綿難愈，久則成痰，且易于與痰邪相互夾雜致病?！爸T濕腫滿皆屬于脾”，脾是人體內(nèi)的水和津液代謝的重要組成部分，脾運(yùn)化能正常，可防止水和津液運(yùn)行障礙，反之，會(huì)致使水濕停滯，從而生成痰等病理物質(zhì)。脾虛失運(yùn)，人體水氣津液運(yùn)行失常，津液聚集久則生成痰濕。李楊帆等[12]認(rèn)為若脾虛運(yùn)行水和津液的功能失常會(huì)在體內(nèi)形成濕濁之氣，長期就會(huì)聚積成痰，并出現(xiàn)相關(guān)的癥狀和表現(xiàn)。痰濕致病多見于膜性腎病發(fā)展的初期，臨床表現(xiàn)可見：肢體浮腫，腰膝酸軟，乏力，頭身困重，食欲不佳，苔白滑膩，脈濡而滑。黃春林主任[13]將膜性腎病的病理特點(diǎn)及形成原因與中醫(yī)理論知識(shí)結(jié)合分析，得出膜性腎病久治不愈且反復(fù)發(fā)作，與濕致病的特性相符合，腎脾虛為本，濕為標(biāo)，治療此病當(dāng)扶正祛邪，補(bǔ)腎以固精，健脾以攝精，培護(hù)正氣，從而有利于濕邪的祛除。針對痰濕所致的膜性腎病，應(yīng)采用健脾、燥濕、化痰的治則，可在上方基礎(chǔ)上加砂仁、蒼術(shù)等化濕藥物化濕祛痰。

4.2 從痰濁方面論治 濕邪的黏滯重濁可進(jìn)一步發(fā)展為濁。濁作為腎虛的病理產(chǎn)物，又影響著蛋白尿的生成。金麗霞等[14]認(rèn)為蛋白尿的形成與濁邪關(guān)系密切，痰濁在治療蛋白尿中不容忽視。朱丹溪指出“濁主濕熱，有虛有痰”。痰、濁可互相凝結(jié)導(dǎo)致蛋白尿反復(fù)發(fā)作。痰濁致病多見于膜性腎病的中后期，臨床表現(xiàn)可見：肢體浮腫，腰膝酸軟，乏力，煩惡，苔白，舌苔灰黑滑膩，脈沉。劉中勇教授[15]認(rèn)為痰濁具有黏滯膠著、漸進(jìn)堆積、流動(dòng)善變、致生怪病的特點(diǎn)；痰濁作為主要的致病因素，隨氣機(jī)運(yùn)行于體內(nèi)，無處不到，在疾病的治療過程中應(yīng)注重化痰祛濁。腎為藏精之臟腑，痰濁久病趨下，可致腎精不固下注而成蛋白尿。治療痰濁所致的膜性腎病可采用芳香化痰濁之法，由上方加藿香、佩蘭可芳香化濁祛痰。

4.3 從痰瘀方面論治 痰濁內(nèi)盛久居體內(nèi)阻滯氣血運(yùn)行，可逐漸形成瘀的局面。痰、瘀為別為津、血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，“痰瘀同源”的聯(lián)系使痰與瘀作為治病因素可相互交結(jié)共同致病。痰瘀致病可貫穿膜性腎病病發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，臨床表現(xiàn)可見:肢體水腫，腰膝酸軟，乏力，舌質(zhì)暗淡或兼有瘀斑瘀點(diǎn)，苔膩，脈沉澀。馬智教授[16]認(rèn)為痰瘀在內(nèi)科疾病的致病因素中占有很大比重，只要是痰就會(huì)導(dǎo)致疾病，只要有疾病就與瘀有關(guān)，重視化痰瘀以治病。水腫的形成與發(fā)展與痰瘀關(guān)系密切。清.唐宗海《血證論》認(rèn)為“血與水本不相離，瘀血化水，瘀發(fā)為水腫”。 韓東彥等[17]認(rèn)為水腫與血瘀、水停有關(guān),活血利水之方藥對治療膜性腎病有較好的效果。因此治療痰瘀所致的膜性腎病應(yīng)以化痰活血利水為治則，可由上方加桃仁、紅花、赤芍等藥物活血祛瘀。

5 病案舉例

患者趙某，女，57歲，2018年7月5日初診。此患者膜性腎病反復(fù)發(fā)作來我院治療，臨床表現(xiàn)為雙下肢浮腫，腰膝酸軟，周身乏力，多汗，小便中少量泡沫，飲食欠佳，寐可，大便調(diào)，舌質(zhì)暗淡有瘀斑瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈沉弦澀。查尿蛋白：2+，24小時(shí)尿蛋白定量：4.49 g/24h。予患者自擬方合桃紅四物湯加減治療，方藥組成：黃芪30 g，黨參10 g，半夏15 g，陳皮15 g，茯苓10 g，桃仁10 g，當(dāng)歸15 g，紅花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，熟地黃15 g。二診：2018年8月4日，患者自覺雙下肢浮腫較前有所緩解，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，周身乏力癥狀亦有緩解，時(shí)有胸悶，無明顯多汗，小便中泡沫減少，寐尚可，納可，大小便調(diào)，舌稍暗淡，瘀點(diǎn)及瘀斑減少，苔膩，脈沉弦。查尿蛋白：2+，尿微量白蛋白：1295 mg/L。調(diào)整湯藥：上方黃芪加至35 g，并加僵蠶15 g，芡實(shí)10 g。期間根據(jù)患者病情進(jìn)展辨證治療，10個(gè)月后，患者來診，無明顯浮腫，無腰酸乏力，周身力氣恢復(fù)，尿中無泡沫，尿量正常，大便調(diào)，尿蛋白轉(zhuǎn)陰。

按語：由患者臨床表現(xiàn)及舌脈特點(diǎn)可知除脾腎兩虛外，痰瘀為主要的致病因素，痰、瘀長期相互交結(jié)于體內(nèi)，阻礙體內(nèi)水液運(yùn)行，發(fā)為水腫，并形成蛋白尿。方中半夏、陳皮為化痰的常用藥物，僵蠶具有化痰散結(jié)的功效，亦能很好的化痰散結(jié)；赤芍、紅花、桃仁活血作用佳，熟地滋養(yǎng)腎陰腎精，共用以達(dá)養(yǎng)血活血之功；茯苓能較好的利水滲濕功效，黃芪能利水消腫常與茯苓配伍使用；黃芪和黨參作為補(bǔ)藥要藥能夠補(bǔ)腎健脾以從根源化痰；芡實(shí)健脾固精益腎能夠控制蛋白的外泄。以化痰活血為主，并配合利水，補(bǔ)益固精之藥物治療此病，患者水腫得消，蛋白尿轉(zhuǎn)陰。

6 小結(jié)

痰為諸病之源，是肺脾腎三臟虧損導(dǎo)致津液代謝失常凝聚而成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，可隨氣機(jī)水液運(yùn)動(dòng)流竄于身體各個(gè)部分而發(fā)病。痰導(dǎo)致了膜性腎病的纏綿難愈，又與濕、濁、瘀等致病因素結(jié)合貫穿于膜性腎病的不同階段。在膜性腎病的治療中，化痰藥物是必不可少的，而且應(yīng)根據(jù)痰濕、痰瘀、痰濁等導(dǎo)致的膜性腎病的不同階段臨床表現(xiàn)辨證用藥治療。痰濕多出現(xiàn)在膜性腎病初期，針對痰濕的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，應(yīng)運(yùn)用化痰燥濕之方藥為主治療；痰濁常見于膜性腎病的中后期，針對痰濁的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，多用芳香化痰濁之方藥治療；痰瘀可貫穿膜性腎病的各個(gè)階段，針對痰瘀的致病特點(diǎn)及表現(xiàn)，應(yīng)主要采用活血祛痰之方藥治療。西醫(yī)治療尚無明確的治療方案，主用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物，雖有一定效果，但人體會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的副作用及耐藥性，治療效率并不高[18]。中醫(yī)藥對治療膜性腎病有顯著療效，而且對病人身體無明顯危害，得到了廣大患者的認(rèn)同?；谔档睦碚撎轿瞿ば阅I病，對治療膜性腎病有重大意義，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)從痰論治膜性腎病的臨床研究，為廣大患者造福。