趙先鋒 黎 雪

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 柳州 545000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

更年期綜合征是婦女在圍絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一組癥候群，由于性激素波動(dòng)或減少而引起的一系列軀體及精神心理等癥狀[1]，為婦女從生育期向老年期過(guò)渡的一個(gè)轉(zhuǎn)化階段，多發(fā)生于45～55歲，一般持續(xù)2～3年，有的到絕經(jīng)5～10年后才能減輕或消失。臨床表現(xiàn)以自主神經(jīng)功能紊亂為主并伴有不同程度的神經(jīng)心理癥狀，如烘熱汗出、潮熱面紅、心慌心悸，易驚易恐，煩躁易怒、多慮多疑、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、腰背痠軟、疲倦乏力、面浮肢腫、皮膚異常感及情志不寧等。為此，會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生極大困擾，影響其工作、生活及身心健康，甚至可波及家庭和社會(huì)關(guān)系等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以調(diào)節(jié)神經(jīng)及對(duì)癥治療來(lái)改善癥狀，療效不甚理想，且雌激素替代療法雖然有一定療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)等[2]，為此目前治療頗為棘手。本病祖國(guó)醫(yī)學(xué)中沒(méi)有獨(dú)立的病名記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)當(dāng)屬于“月經(jīng)不調(diào)、不寐、驚悸、郁證、臟躁、虛勞”等范疇，目前多以“經(jīng)斷前后諸癥”統(tǒng)稱。第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、廣西名中醫(yī)關(guān)建國(guó)教授，從事中醫(yī)臨床35余載，經(jīng)驗(yàn)豐富，屢起沉疴，尤擅長(zhǎng)治療腎臟病及雜癥，筆者有幸隨診，得到恩師賜教，受益匪淺，現(xiàn)將關(guān)老師論治本病的學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·上古天真論》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”《傅青主女科》亦云：“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸”。諸多文獻(xiàn)均表明，腎精漸衰是該病的發(fā)病基礎(chǔ)，腎為先天之本，藏真陰真陽(yáng)，一身陰陽(yáng)之所主。由于腎氣漸衰，精血不足，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑功能失司，繼而影響心主神明，并涉及肝、脾而發(fā)生本病。首先，腎是先天之本，藏真陰真陽(yáng)，為水火之臟，陰陽(yáng)之宅?！端貑?wèn)·生氣通天論》指出“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。若腎的陰陽(yáng)水火平衡失調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)陰虛陽(yáng)浮，失約之火上升，或陰寒內(nèi)盛，無(wú)根之火外越的火不歸元的病理狀態(tài)。更年期女性年屆“七七”，腎氣漸衰，天癸將竭，人體調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的功能減退，引起陰陽(yáng)失調(diào)，出現(xiàn)臟腑功能紊亂。其次，女子又以肝為先天，始見(jiàn)于葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“女科病，多倍于男子，而胎產(chǎn)調(diào)經(jīng)為主要……女子以肝為先天也?！蔽覀冎栏问钦{(diào)氣血、調(diào)情志之樞，女子屬陰，以血為本，在生理上有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)之特點(diǎn)，同時(shí)又屢傷于血，使機(jī)體處于“有余于氣，不足于血”的生理欠平衡狀態(tài)。有余氣則肝氣易郁易滯，不足于血?jiǎng)t肝血易虛，肝為剛臟，最易動(dòng)蕩，情緒激動(dòng)則勃然大怒，所欲不遂則抑郁不樂(lè)，甚至不悲自泣，暗自哀慟等。而且肝腎同源，肝腎同居下焦，肝與腎之間，一主疏泄一主閉藏，兩者相互制約，相反相成，共同主持著對(duì)女子生殖生理的調(diào)節(jié)功能。同時(shí)腎與肝是“母”與“子”關(guān)系，肝血腎精，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)，子病及母。因此生理上相互滋生，病理上相互影響，即盛則同盛，衰則同衰。最后，多伴心脾不足，心脈主血，脾為后天之本，氣血生化之源。若脾健血旺，心血充足，肝有所藏，精滿腎豐，則氣血充足、心脈通暢、肝之疏泄、腎之封藏正常，以調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡、精神情志活動(dòng)等。若脾腎精血不足，肝之疏泄失常，心脈不足，則脾腎心肝失常，臨床多見(jiàn)腎精虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)及心脾不足，肝氣不疏之證。因此，腎虛是該病發(fā)病之本，肝血不足、肝郁氣滯為發(fā)病之要，與心、脾功能密切相關(guān)。

2 臨床所見(jiàn)證候

本病在臨床多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜(上熱下寒之證多見(jiàn))、虛實(shí)夾雜之證，自始至終表現(xiàn)為正虛的病理過(guò)程，主要因腎精虧虛，陰陽(yáng)失衡，臟腑氣血不相協(xié)調(diào)而出現(xiàn)一系列的臨床證候。如懶散乏力、喜怒無(wú)常、易驚易恐、心慌心悸、多疑多慮、潮熱汗出、形寒肢冷、健忘耳鳴、不寐多夢(mèng)、腰膝酸軟、肢體麻木疼痛等，舌淡暗或暗紅，苔薄黃或黃膩，少津液，脈細(xì)弦或沉細(xì)。

3 治則治法的選擇

由于該病病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，自古以來(lái)各家認(rèn)識(shí)不一，因此臨床辨治頗為復(fù)雜。關(guān)建國(guó)主任針對(duì)女性特殊的生理特點(diǎn)及該病的發(fā)病機(jī)理，緊緊抓住女子以“肝腎”為先天之論，治病應(yīng)求本，關(guān)鍵在辨治，調(diào)整陰陽(yáng)使之平衡，以達(dá)到陰平陽(yáng)秘，精神乃治之目的。正如《景岳全書(shū)·卷十八·不寐》云：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！惫恃爸尾∏蟊尽薄ⅰ皹?biāo)本兼治”之旨，以補(bǔ)腎養(yǎng)肝，健脾寧心，平衡陰陽(yáng)為法。

4 遣方用藥之特點(diǎn)

關(guān)老師宗張伯訥教授二仙湯之意，緊扣患者病因病機(jī)，所創(chuàng)新加二仙湯加減。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天合用為君，即可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，又具益精養(yǎng)肝，取其補(bǔ)陽(yáng)生陰之意；女貞子、生地、牛膝、五味子、當(dāng)歸共用為臣，具有填精補(bǔ)血，滋肝腎之陰，意在滋陰生陽(yáng)。君臣猶如水魚(yú)之交，可達(dá)陰陽(yáng)雙補(bǔ)，互生互用，具有補(bǔ)陽(yáng)生陰、滋陰養(yǎng)陽(yáng)之意。正如張景岳《新方八略引》曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”及《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！弊罱K達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、陰平陽(yáng)秘之目的。酸棗仁入心脾肝等經(jīng)，可寧心安神，《本草匯言》：“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾?！敝烁什輾w心、脾胃等經(jīng)可健脾益氣，二者共奏健脾寧心，養(yǎng)血安神之功，也有養(yǎng)后天以益先天之功，正如劉完素在《河間六書(shū)》中云“天癸既絕，治在太陰”。首烏藤、丹參均歸心、肝二經(jīng)，可養(yǎng)血和血，養(yǎng)心安神；生龍骨、生牡蠣入肝、腎二經(jīng)，生品潛陽(yáng)安神，安魂定魄，六藥相伍為佐，共起健脾寧心，潛陽(yáng)安神，陽(yáng)氣回復(fù)，陰陽(yáng)自合之效；加知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也；黃柏則是腎經(jīng)血分藥，故二藥必相須而行，昔人譬之蝦與水母，必相依附?！庇命S柏、知母苦寒之品為使，二者相互為用，既滋腎陰之不足，又瀉相火之余。諸藥合用標(biāo)本兼治，補(bǔ)瀉兼顧，調(diào)補(bǔ)肝腎，健脾養(yǎng)血，寧心安神，瀉火除煩，最終達(dá)到腎充、肝平、脾健、心寧、陰陽(yáng)平衡而諸癥自愈。

5 病案舉例

患者白某，女，55歲，就診日期：2018年12月03日初診，發(fā)病節(jié)氣：小寒。主訴：反復(fù)頭暈失眠2年余。現(xiàn)病史：患者訴2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈，時(shí)有頭痛，無(wú)耳鳴，失眠，難以入睡，睡后易醒，易驚易恐，時(shí)突然心慌心悸，潮熱汗出，心煩易怒，但四肢惡寒，到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，診斷為“更年期綜合征”，給予替勃龍等治療，患者癥狀無(wú)改善，時(shí)出現(xiàn)徹夜難眠，情緒低落等，于2017年03月初到我院就診，癥見(jiàn)：頭暈、不寐多夢(mèng)、懶散乏力、不愿多言、喜怒無(wú)常、易驚易恐、心慌心悸、多疑多慮、潮熱汗出、形寒肢冷、健忘耳鳴、腰膝酸軟、肢體麻木疼痛等，大便稀，無(wú)腹脹腹痛，夜尿增多，5～6次/夜，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。既往史：無(wú)特殊。過(guò)敏史：否認(rèn)。體格檢查：查體：BP:127/69mmHg，面目稍僵硬，心肺(-)，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：今日我院查血液分析、肝腎功能、血脂、血糖、尿常規(guī)及女性激素六項(xiàng)均正常。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸癥，證型：腎精虧虛，臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)失衡；西醫(yī)診斷：更年期綜合征。治法：以補(bǔ)腎調(diào)肝，健脾養(yǎng)心，調(diào)整陰陽(yáng)為法。方選新加二仙湯加減：仙茅12g，淫羊藿12g，巴戟天12g，當(dāng)歸15g，牛膝15g，知母15g，關(guān)黃柏6g，女貞子15g，酸棗仁30g，首烏藤30g，丹參18g，生地12g，百合15g，五味子12g，生牡蠣(先煎)30g，生龍骨(先煎)30g，炙甘草6g，7劑，水煎服，日1劑。

2018年12月10日二診，患者訴癥狀改善，但仍失眠多夢(mèng)，守上方加用制遠(yuǎn)志12g以加強(qiáng)養(yǎng)心安神一周。

2018年12月17日三診，患者訴癥狀明顯改善，可入睡3～4小時(shí)，夢(mèng)明顯減少，稍心煩，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃少津液，口干明顯，加用麥冬12g益胃生津、清心除煩一周，而后繼續(xù)口服上藥21劑，隨訪患者癥狀基本消失，囑其間斷食療(枸杞蓮子粥等)。隨訪4個(gè)月未發(fā)。

按語(yǔ)：關(guān)建國(guó)教授認(rèn)為，由于患者多為中老年病人，以腎氣漸衰，精血不足，導(dǎo)致機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)、臟腑功能失司，為虛實(shí)夾雜之證，易病情反復(fù)、纏綿難愈，故應(yīng)在癥狀緩解后應(yīng)繼續(xù)膳食調(diào)理一段時(shí)間，以鞏固療效，最終達(dá)到腎充、肝平、脾健、心寧、陰陽(yáng)平衡而諸癥自消，病則愈。