魯玉梅 袁 玲 呼延昕娜 南 一,2△

1. 寧夏醫(yī)科大學，寧夏 銀川 750004；2. 寧夏醫(yī)科大學回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點實驗室，寧夏 銀川 750004；3. 寧夏醫(yī)科大學藥學院，寧夏 銀川 750004

糖尿病腎病是由糖尿病引起的慢性腎臟損害疾病，臨床上以持續(xù)的高血糖、蛋白尿為典型特征，早期癥狀隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，病程進展較快，晚期只能依靠透析和腎臟移植來維持生命。楊霓芝[1]教授認為，本病病位主要在腎，可涉及脾、肺、肝等；其基本病機為陰虛燥熱，氣陰兩傷，后期主要多見陰損及陽，陰陽兩虛，最終致脾腎陽衰，濁毒瘀阻。國醫(yī)大師南征教授認為消渴日久，毒損腎絡，邪伏膜原是本病的病機關鍵。本病屬絡病范疇，毒邪貫穿于本病的始終[2]。南一教授曾師從南征教授學習數(shù)年，致力于糖尿病慢性并發(fā)癥的中醫(yī)藥防治研究多年，形成了一套獨特的治療思路，多以氣陰兩虛兼有瘀毒為辨證依據(jù)，臨床上治療糖尿病腎病效果明顯，現(xiàn)將其辨證思路闡釋如下。

1 病因

1.1 先天稟賦不足 中醫(yī)認為腎為先天，脾為后天，先天乃為人之本，對身體來說至關重要?！鹅`樞·本臟》云：“腎脆則善病消癉易傷”，認為消渴的病因源于腎，腎虛則容易患病?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，即認為稟賦不足、五臟柔弱是糖尿病發(fā)病的主要原因。腎為本病之病位，腎虛則易損且難以恢復，此外，腎為先天之本，腎臟受損，則易于波及他臟，引起全身陰陽失衡，從而引起機體代謝紊亂。

1.2 飲食失節(jié) 《素問·通評虛實論》云：“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人則高梁之疾也”，此處認為肥貴人易患消渴，緣于其長期飽食高梁厚味、肥甘油膩及辛辣香燥之品，易傷脾胃，導致運化失職，痰濕內(nèi)生，郁而化熱，化燥傷津而發(fā)病。此外，辛辣香燥之品易于耗氣傷陰，陰虛則熱，形成了疾病的惡性循環(huán)，因此，應當注意飲食有度。

1.3 情志失調(diào) 惱怒驚恐，憂思過度，氣機郁結，久則化火，消灼陰津。如《靈樞·五變》曰：“怒則氣上逆……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”；《臨癥指南醫(yī)案·三消》又有“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”的論述。此言情志失調(diào)，愁郁內(nèi)生，容易致氣機不暢，郁而化火，火熱焦灼，易消耗陰津腎液，七情所傷，皆易造成氣機郁滯，耗氣傷津，從而變生消渴病。

1.4 勞逸失調(diào) 唐代《千金要方》曰：“盛壯之時，不自慎惜，快情縱欲，極意房中，漸至年長，腎氣虛竭百病滋生”；《外臺秘要·消渴消中》云：“房事過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！贝颂幷J為勞逸失度易傷腎精，腎虛則易患消渴，精血同源，傷精則耗血，血虛則瘀血自生，氣血同源，血虛則氣虛，進一步加重本病的進程。

2 病機

南一教授認為氣陰兩虛為糖尿病腎病的病機之本，瘀毒為病機之標。消渴源于其氣陰兩虛，氣虛為本，氣虛則百病由生，瘀血作為主要病理產(chǎn)物和加重、誘發(fā)因素始終貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的全過程[3]。糖尿病腎病多發(fā)生于糖尿病患者的中后期階段，患者消渴日久，必定耗氣傷陰，陰虛則內(nèi)熱，熱性炎上，焦灼津液，患者感到口渴多飲，津血同源，津虧血少則血行不暢，形成血瘀，瘀久化熱，熱毒過盛，燔灼成毒，滯于各個經(jīng)脈，影響血液流通。正如《金匱要略·水氣病脈證并治》提出的“血不利則為水，名曰血分?！敝傅木褪丘鲅铚}絡, 致使脈內(nèi)之津液不能輸布、脈外之津液不能流通，或臟腑氣化功能失調(diào)致使津液運輸不暢。《太平圣惠方·三消論》載：“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也，斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也”。這是因為長期消渴導致氣陰兩虛，氣虛則無力行血，血不行則為瘀，陰虛則無以充盈血絡，血不榮則痛，故而血液黏滯，運行緩慢，瘀血形成?！督饏T要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！?臟腑功能和氣血運行失常，使機體的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出，從而形成各種毒邪致病[4]。消渴日久，腎元虧損，氣機失調(diào)是毒邪形成的關鍵。仝小林等[5]認為，DKD基本病機為虛、瘀、濁。因此，氣陰不足是發(fā)病之關鍵因素，瘀毒是主要病理產(chǎn)物。

3 治法

根據(jù)糖尿病腎病的病機，治法主要采用補氣養(yǎng)陰，兼以活血化瘀解毒之法。如《景岳全書·雜證謨·三消干渴》曰：“凡治消之法，最當先辨虛實。若察其脈證，果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣?！鄙衔闹赋?，從虛實來論治，但總體不離補氣養(yǎng)陰、解毒之法。消渴病是氣化失常之疾，雖然陰虛燥熱是其基本病機，但在治療方面不僅應滋陰清熱，更要調(diào)整后天，兼顧血瘀，要陽中求陰，以陽養(yǎng)陰，在組方上要酌加溫陽之藥，以強氣化[6]。另外，有醫(yī)家指出在糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的過程中，痰毒、瘀毒、熱毒、濕毒、濁毒等毒邪對疾病發(fā)病、發(fā)展均具有重要影響[7]。故治療上應當注重區(qū)分是以何種毒邪為主，靈活運用解毒之法。

4 臨床案例

4.1 病案1 王某，女，65歲，2018年11月1日初診。主訴：患者多飲多尿伴視物不清1個月。現(xiàn)病史：患者有5年糖尿病病史，曾被診斷為“2型糖尿病”，服用優(yōu)降糖等藥物進行治療?；颊呓?個月視物不清，眼睛疼痛，睡眠不佳，嗜睡，飲食未予以控制，大便干，夜尿頻多，手足麻木，心煩，自覺怕冷，氣短乏力。舌紅，苔薄黃，脈弦細。2018年10月30日在銀川中醫(yī)醫(yī)院檢查，其生化指標顯示：腎功能(﹣)。肝功能(﹣)，血糖17.6 mmol/L，尿蛋白(+++)，尿糖(+++)，酮體(+)，隱血(+)。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病，中醫(yī)診斷為消渴病，證屬氣陰兩虛。治法：益氣養(yǎng)陰，補腎通絡解毒。處方：榛花15g，生地20 g，金銀花10 g，黃連10 g，枸杞子30 g，地骨皮20 g，玉竹20 g，大青葉15 g，黃芪50 g，板藍根20 g，人參10 g，知母15 g，五味子20 g，川貝10 g，麥門冬20g。上藥7劑，水煎服，早晚各1次。并囑清淡飲食，每日適量運動。

2018年11月8日二診：患者多飲多尿癥狀有明顯減輕，睡眠尚可，眼睛疼痛減輕，視物仍模糊，并有輕微眩暈，上方加以青箱子20 g，決明子20 g，天麻15 g，白術10 g，姜半夏5 g。續(xù)服中藥湯劑14劑。尿糖(++)，尿蛋白(+)，酮體隱血(﹣)。

2018年11月22日三診：患者不適癥狀基本消失，眼睛視力好轉(zhuǎn)，眩暈癥狀緩解。處方：上方去五味子、川貝、麥門冬，加生地10 g，紅花20 g，繼續(xù)服用7劑以鞏固療效。查尿常規(guī)正常。

按語：該患者有消渴病史，由于消渴日久，耗傷津液，精血同源，津血同源，故而耗血傷目，血不榮則目不明，出現(xiàn)視物模糊，津血難以上承滋養(yǎng)，不榮則痛，故而眼睛干澀疼痛。血不足則心神失養(yǎng)，出現(xiàn)睡眠不佳，容易嗜睡，血不足則筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)手腳麻木，筋脈攣急。津液耗傷，水不足則傷陰，日久耗氣，故氣陰兩傷，出現(xiàn)怕冷，氣短乏力，陰虛則熱，煩擾心神，出現(xiàn)心煩的癥狀。故治療上，多采用補氣養(yǎng)陰的生地、枸杞、玉竹、知母、麥冬等以治其本，由于氣陰耗傷過久，容易形成瘀毒等病理產(chǎn)物，故加上金銀花、黃連、大青葉等清熱解毒，清除體內(nèi)余熱，使正氣得以恢復。

4.2 病案2 曲某，男，57歲，2019年9月29日初診。主訴：口渴多飲，消瘦兩年，加重1個月?，F(xiàn)病史：糖尿病病史10年，每日注射胰島素8個單位，近兩年自覺明顯消瘦，近10kg左右，時感口渴多飲，多尿，尤其夜尿頻多，2次/日，全身乏力，周身疼痛，睡眠欠佳，氣短，汗出，無手足心熱，無怕冷，食欲欠佳，大便較干，日行1次，舌淡，苔薄黃，右脈沉，左脈滑數(shù)?，F(xiàn)身高170cm，體重58KG。2019年9月29日在銀川中醫(yī)醫(yī)院檢查，血壓150/80mmHg，其生化指標顯示：血糖13.6 mmol/L，尿糖(+++)，尿蛋白(++)。西醫(yī)診斷為糖尿病腎病，中醫(yī)診斷為消渴病，證型為氣陰兩虛證。治法：補氣養(yǎng)陰，補腎解毒通絡。處方：生地10 g，知母10 g，榛花15 g，枸杞子30 g，肉蓯蓉30 g，黃連10 g，地骨皮20 g，玉竹20 g，丹參20 g，豨簽草30 g，青箱子15 g，決明子15 g，藿香30 g，坤草20 g，土茯苓10 g，大黃10 g，黃芪15 g。7劑，水煎服，2次/日。囑清淡飲食，適量運動。

2019年10月6日二診：患者口渴減輕，睡眠明顯改善，飲食可，夜間夜尿次數(shù)減少，每日1次，二便正常，舌紅苔黃膩，脈沉弦。尿糖(++)，尿蛋白(+)。上方加白術10 g，蒼術10 g，佩蘭10 g，薏苡仁30 g。

2019年10月13日三診：患者口渴明顯減輕，睡眠可，夜尿無，自覺身體松快。尿糖(++)，尿蛋白(﹣)。上方去藿香、蒼術、決明子，繼服7劑以鞏固療效。

按語：患者陰虛內(nèi)熱，津液不足以養(yǎng)陰，虛熱燔灼津液，故陰更虛，熱更盛，便口渴多飲，腎陰為一身陰陽之根本，腎陰虛則見腰膝酸軟疼痛，陰虛日久及陽，故而出現(xiàn)陽虛，出現(xiàn)夜尿頻多的癥狀，腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互促進水液的代謝，兩者之間相互影響，腎陽虛影響到脾陽虛，出現(xiàn)脾胃運化功能失常，可見日益消瘦，食欲欠佳，故治療上多采用補陰藥，生地、枸杞子、玉竹等，少佐以補陽藥如肉蓯蓉，取陽中求陰之意，配以清熱解毒的知母、黃連清除體內(nèi)余熱，丹參、黃芪補氣活血，全方共奏攻補兼施之效，使體內(nèi)余熱去除，經(jīng)絡通暢，血液流暢，陰陽平和。