王培屹 李啟勇

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405； 2.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

張仲景《傷寒論》所載“小建中湯”，開“甘溫除熱”之先河。李東垣之《脾胃論》，基于“陰火理論”，立方“補中益氣湯”，創(chuàng)“甘溫除大熱”之法。二者雖立論有別，但均重視脾胃，也均從脾胃論治疾病，理解二者共同之處，對重新認識和運用經(jīng)方有重要意義。

1 陰火起于太陰脾

太陰脾乃己土、濕土，體陰而用陽，位屬中焦，起到運化水谷以化生氣血充養(yǎng)周身的作用。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“太陰濕土得陽始運，陽明陽土得陰自安”，太陰濕土需要陽氣方能健運，一旦脾陽不足脾失健運就會導致一系列的疾病(統(tǒng)稱：太陰病)?！秱摗け嫣幉∶}證并治》就有關于太陰病的記載：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”，太陰病，多為飲食不節(jié)、勞倦過度、情志內傷、用藥不當所致脾陽不足(脾之相火不足)，脾之相火不足則脾胃虛弱，運化失司，以致水濕內生、氣機不暢、胃氣上逆、清氣下陷、寒熱互結，進而出現(xiàn)腹?jié)M、惡心、嘔吐、自利、痞滿諸癥，仲景基于此制方四逆湯之輩、建中湯之輩、半夏瀉心湯之輩。東垣繼承仲景脾胃思想，并發(fā)展了脾胃理論，創(chuàng)“陰火”學說，其《脾胃論》載：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨炎上，而走于空竅，以至燎于周身……?！睎|垣認為飲食、勞倦、情志損及脾土是陰火發(fā)生的機制，并基于此制方補中益氣之輩。白建英等[1]認為：“‘陰火’產生的根本原因是脾胃內傷，‘陰火’最大的特點是‘與元氣不兩立’”；陳梓越等[2]認為：“陰火的產生，始于脾胃內傷，使得機體無生發(fā)升騰之氣。故陰火的產生機理是氣機失常?！苯Y合東垣和仲景的理論相交點以及前人經(jīng)驗，筆者認為陰火不是指某一臟的火，而是以太陰脾虛為根本，土虛則心火相對亢盛、少陽相火不足，并伴各臟相對虧虛的相火離位。簡言而言之，陰火“以脾為本，五臟相關”。陰火的具體機制為：脾虛則運化不足，一則陰血虧虛，以至心火(君火)亢盛，心火入血，向上達頭面諸竅，向下達肢體末端，燎于周身，同時還因心火不明致使各臟虧虛相火離位(正所謂“君火以明，相火以位”)；二則相火虛衰、元氣不足，進一步加重脾運不足，以及各臟功能退減，進而出現(xiàn)水濕下流于腎，逼迫下焦相火浮越上沖。東垣思想根于仲景思想，用“陰火”理論理解仲景經(jīng)方或將別出心裁。

2 探析仲景經(jīng)方的妙用

2.1 半夏瀉心湯 《傷寒論》載：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。……宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”本方為辛開苦降，平調寒熱的代表方劑，其形成條件為“誤下”，這在《傷寒論》中已經(jīng)明確指出，下法多用苦寒涼的藥物，患病原本就要耗傷人體正氣，誤下乃雪上加霜，不僅損傷了脾陽還會使邪氣內陷。脾陽受損則運化不足，氣血虧虛，水濕內生，邪氣內陷形成痞病，同時心火下移小腸，形成脾寒腸熱、上熱下寒的格局，故可見嘔、痞滿、腸鳴下利。此外，筆者認為亦可用“陰火理論”來理解半夏瀉心湯，臨床上一些慢性非萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍、口腔潰瘍的病患并未接受下法亦可見半夏瀉心湯證，這類病人多半因飲食、勞倦、七情內傷，損傷脾胃，以致脾之相火不足，脾運失司，陰血不足，君火亢盛，一來相火離位，二來心火下移小腸，正所謂“火與元氣不兩立，一勝則一負”。方中干姜、人參、半夏辛開以溫中化濕，脾陽溫旭則運化正常，陽生陰長，陰血得生。黃連入心清過亢之心火，心火得清則相火安位。病在太陰未及厥陰，厥陰相火相對不虛，此時土虛，相火容易妄動，以致膽肝火過亢，黃芩清其相火則可防止土虛木乘，同時也可防止溫補后相火較亢。筆者認為脾虛是本，所產生的熱象也并非火熱熾盛之證，芩連的量一定不能大，否則傷中傷陽。臨床上常本方用于治療因中焦脾胃受損出現(xiàn)寒熱失調的疾病(如：慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、口腔潰瘍、咽喉痛、痤瘡等)。

2.2 小建中湯 《傷寒論》載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?，“陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯……”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》載：”虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！毙〗ㄖ袦巳悍街诠鹬渡炙幖语嵦亲兓鴣?，是甘溫除熱之先河，臨床可用于治療心悸、發(fā)熱、腹痛、遺精等。為何治療脾胃虛寒的小建中湯會出現(xiàn)“心中悸而煩”、“手足煩熱”、“咽干口燥”等“熱”的癥候？筆者認為亦可用“陰火”解釋，中焦脾陽不足，運化不及，陰血虧虛，心火亢盛，血脈沸騰，燎于周身，因此可見心悸、煩熱、咽干口燥等表現(xiàn)。土虛木乘，肝木相火離位妄動故可見腹痛，陰脈弦，同時陽氣不固，故可見失精。陽氣不足，陽道失充，則見陽脈澀。東垣云小建中湯：“以芍藥之酸，于土中瀉木為君，飴糖、炙甘草甘溫補脾養(yǎng)胃為臣……。”飴糖、姜、棗、草可以補中焦脾陽，陽生陰長，脾陽充足則脾健運，氣血得以生化，陽得入陰，心火自降，相火安位，故心悸、煩熱、咽干口燥諸癥自除，陽氣發(fā)散固護肌表則自汗、失精自除。臨床常用本方治療中焦脾胃虛寒、氣血生化不足的疾病(如：黃疸、發(fā)熱、失眠、消化道潰瘍、月經(jīng)量少等疾病)。

2.3 烏梅丸 《傷寒論》載：“蛔厥者，其人當吐蛔，今病者靜，而復時煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利?！睘趺吠枘恕秱摗分兄委熁棕实姆阶?，是厥陰寒熱錯雜的經(jīng)方，臨床上常用于治療甲亢、久瀉、頭痛、糖尿病等。理解烏梅丸，首先應認識厥陰病。何為厥陰？《素問·至真要大論》載厥陰乃：“兩陰交盡”，陰盡則陽生，這就是厥陰。如果厥陰不能正常發(fā)揮功能則發(fā)為厥陰病?！秱摗份d：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，這是厥陰病的總體情況。史鎖芳[3]認為“原文中‘消渴，氣上撞心，心中疼熱’乃是相火內郁，水火失濟，陽明不降所致；而‘饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止’，則反應了太陰、少陰虛寒之象”。筆者認為運用東垣的“陰火理論”，可有助于認識厥陰病和厥陰寒熱錯雜證。三陰病乃遞進的關系，病至厥陰，則太陰、少陰、厥陰皆病。太陰、少陰多氣少血，厥陰多血少氣，太陰脾陽虧虛，生化不及，陰血虧少，久之厥陰肝血虧虛，脾虛水濕不化則下流于腎，迫虛弱之相火上沖。同理，少陰腎陽虧虛，無法溫旭脾陽，脾運不及，亦致陰血虧少、水濕下流。陰血虧少，則君火不明，心火亢盛，虛弱的相火不守其位而妄動。因此除納差、嘔吐、肢厥、下利(寒癥)等癥外還可見發(fā)熱、口渴、氣上撞心、心中疼熱(熱癥)等表現(xiàn)，形成寒熱錯雜的格局。筆者認為烏梅丸中黃連入心清亢盛之君火(心火)，黃柏入腎清下焦腎之妄動相火(但總體來說相火是不足的，是由于水濕下注，相火不守其位)。當歸補厥陰肝血且溫而不燥(同時可以引藥入血，清血中伏火)。人參、干姜則是理中丸的結構溫補太陰脾之陽氣，太陰脾得陽氣則運化正常，則能化生陰血，這正所謂陽生陰長，氣能生血，東垣稱之“仲景之法，血虛以人參補之，陽旺則能生陰血也”，同時也可化水濕，使得水濕不下注，止下利，腎中相火得以守位。細辛、附子、溫少陰腎之陽，補命門以充相火，相火得生，臟腑能夠正常運作，陰血得生。蜀椒則入厥陰肝，散肝之寒，補肝之相火(厥陰病多乃肝之相火虧虛，此時清熱不可用黃芩，黃芩清肝之相火，相火滅則臟腑機能廢，當相火補足，病機轉少陽時，則可以用黃芩)。桂枝入心，可引藥入心，同時可以溫通經(jīng)脈，使元氣運行通暢。烏梅入肝、肺、脾、大腸，可以安蛔、澀腸、生津、清虛火。

2.4 溫經(jīng)湯 《金匱要略》載：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……當以溫經(jīng)湯主之?！睖亟?jīng)湯亦是厥陰寒熱錯雜的代表方，臨床上常用于治療多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、宮寒、不孕、痤瘡、更年期綜合征、糖尿病及其并發(fā)癥等。其主治為經(jīng)寒血瘀，寒熱錯雜。溫經(jīng)湯原文所載的“暮即發(fā)熱、手掌煩熱、唇口干燥”這些虛熱癥狀源于何處？張思濃等[4]認為溫經(jīng)湯病機為“沖任虛寒，血凝氣滯，瘀血阻滯而至血不循經(jīng)”。解笠敏等[5]認為：“麥冬與半夏之配為溫經(jīng)湯之核心，以應本證陽明不降為主要病機”。筆者認為可以從陰火理論中探索新的思路，厥陰肝寒，血脈凝滯，寒凝血瘀，同時還伴有血虛，這是溫經(jīng)湯的特點，但溫經(jīng)湯里為何有人參、生姜？為何出現(xiàn)“手掌煩熱”及“唇口干燥”等熱癥？筆者認為這與陰火密切相關，厥陰病乃肝寒之病，病至厥陰，亦伴太陰脾陽虧虛，脾陽虛以致運化不及，陰血虛少，再加之半產，陰血更加不足，此時心火亢盛，相火離位，故見發(fā)熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸；其支者，從心系，上挾咽，系目系；其直者，復從心系，卻上肺，下出腋下，下循臑內后廉，行太陰、心主之后，下肘內，循臂內后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內后廉，循小指之內，出其端。”《靈樞·經(jīng)脈》載：“心主手厥陰心包絡之脈，起于胸中，出屬心包絡，下膈，歷絡三焦；其支者……”，由此觀之，手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)過手掌，脾土虧虛，君火不明，且心包絡相火離位，故見手掌煩熱。氣血不足再加瘀血阻滯，唇口失濡潤，故見口唇肌膚干燥。筆者認為溫經(jīng)湯中吳茱萸、桂枝為君，可溫經(jīng)散寒，暖肝通經(jīng)；當歸、白芍、丹皮、川芎補血活血以補養(yǎng)沖任，血足則心火降；阿膠補血又養(yǎng)陰可降陰火；人參、半夏、生姜溫太陰脾，脾健則血生；丹皮、麥冬均歸心經(jīng)，清熱又養(yǎng)陰。

3 病案舉例

患者張某，青年男性，以“手足心發(fā)熱5天”為主訴，5天前患者無明顯誘因出現(xiàn)手足心煩熱，伴有輕度入睡困難，曾自服六味地黃丸治療效果不佳?？淘\：精神狀態(tài)欠佳，自覺手足心發(fā)熱，無惡寒發(fā)熱，無胸悶氣促，夜寐欠安，多夢，飲食少，小便正常，大便不成形，稍黏，舌淡胖稍紫，苔薄白，脈細弱。有遺精病史。辨?。簝葌l(fā)熱。辨證：中焦虛寒，氣血虧虛。病機分析:患者素體虧虛，氣不攝精，失精日久，臟腑失于溫煦，加重脾胃虛寒，脾虛則氣血生化不足，氣血虧虛則陰火內生，故見手足煩熱、入睡困難、舌淡胖紫、脈細弱等癥。治以：補氣養(yǎng)血，甘溫除熱。處方：歸芪建中湯加減。藥用：桂枝10g，白芍10g，當歸12g，黃芪20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，飴糖30g，生姜3片，大棗4枚，甘草6g。水煎服，日1劑，連服7劑。7劑藥后，患者訴手足心煩熱消失。

患者王某，青年女性，以“停經(jīng)2月”為主訴，2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)延期，自服“益母草顆?！敝委熚匆娒黠@改善，1月后于當?shù)刂嗅t(yī)院就診，予以中藥湯劑治療(具體不詳)后未見明顯改善?？淘\：精神狀態(tài)一般，停經(jīng)2月，無惡寒發(fā)熱，夜寐欠安，多夢，飲食少，大小便正常，舌淡紫，舌下脈絡瘀曲，苔薄白，脈細弱。末次月經(jīng)為2月前，月經(jīng)量少，色暗，月經(jīng)周期28天，偶有痛經(jīng)，陰道無異常流血，否認妊娠。平素口唇易干燥脫皮，小腿部亦容易干燥脫皮，四肢溫度偏低。辨?。涸陆?jīng)不調。辨證：血瘀宮寒，氣血虧虛。病機分析:患者素體虛寒，中焦脾胃不足，脾虛則氣血生化不足，氣血虧虛則陰火內生，故見手足煩熱、唇口干燥，寒凝胞宮，瘀血阻滯，故見月事不行、痛經(jīng)等。治以：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。處方：溫經(jīng)湯。藥用：麥冬15g，桂枝10g，白芍10g，當歸12g，吳茱萸10g，川芎12g，人參10g，紅花10g，桃仁10g，法夏10g，生姜3片，丹皮12g，阿膠10g，甘草6g。水煎服，日1劑，連服7劑。7劑藥后，患者次月月事行，口唇及小腿部皮膚干燥較前緩解。