劉建忠教授運用疏肝法治療小兒功能性便秘臨證經(jīng)驗

李桂花 劉建忠，2△ 黃田田

1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430061

小兒功能性便秘，又稱習慣性便秘或單純性便秘，是兒童排便障礙的常見原因，占兒童便秘的90%以上，約占消化門診的25%[1]。劉建忠教授秉承全國名老中醫(yī)倪珠英教授的學術思想[2]，調治小兒脾胃倡導“抑木扶土”法，崇尚“肝脾同治”,主張健脾不忘疏肝，筆者有幸跟隨學習，見其法效佳，現(xiàn)整理如下。

1 小兒便秘與疏肝法

1.1 小兒便秘 便秘在中醫(yī)古籍中有諸如“大便難”“后不利”“不大便”“不更衣”“脾約”“陰結”“陽結”等相關記載[3]。其病位雖在腸，但亦與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑功能密切相關。功能性便秘在兒童時期很常見，且與地理位置、生活方式因素及壓力性生活事件等相關[4]。有學者認為小兒為稚陰稚陽之體,易受外邪侵襲，若喂養(yǎng)不當，飲食失調等導致脾胃升降功能失常,或肝氣不舒、氣機郁滯，或肺氣不達，以致大腸傳導失司, 腑氣不通, 氣不下行, 致使糞塊內(nèi)結, 艱澀難解, 形成便秘[5-6]。若長期便秘, 糞便中的酚類、胺類等有毒物質會引起頭暈乏力、煩躁、睡眠不安等不適[6]，對小兒健康成長造成不良的影響。美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)于2016年發(fā)布了《便秘評估與管理臨床實踐指南》在便秘保守治療方面對短期使用刺激性瀉藥、生物反饋治療均給予1類證據(jù)推薦,但從一些研究來看，有不少專家對是否采納指南推薦的方法相對謹慎[7]。

1.2 疏肝法 劉建忠教授秉承倪珠英教授思想，在治療小兒脾胃相關疾病時，主張無論虛實，皆需治肝?！度f氏家傳育嬰秘訣》記載:“肝屬木, 旺于春, 春得少陽之氣, 萬物之所以發(fā)生也, 兒之初生曰芽兒者, 謂如草木之芽。受氣初生, 其氣方盛, 亦少陽之氣方長而未已, 故曰肝常有余。有余者, 乃自然有余也。”小兒生理特點之一便是肝常有余。正常情況下的肝有余，能助力小兒體格生長，但過猶不及?！队卓谱C治準繩·慢驚》曰:“水生肝木, 木為風化, 木克脾土”，脾土得肝木而達。《血證論·臟腑病機論》說: “木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所難免”，若肝有余太過，疏泄功能異常，肝木橫克脾土，則會出現(xiàn)一系列病癥。

《素靈微蘊·噎膈解》有云：“飲食消腐,其權在脾;糞溺疏泄,其職在肝”,強調飲食的消化腐熟在于脾胃的運化，二便的通調有耐于肝主疏泄，若平素肝脾氣機升降平衡,運化受納有度,一時脾虛失運、積食阻滯、郁滯不化或肝郁氣結使得上下通道阻滯,自然升降不利,氣機難以通達?？梢哉J為在便秘的治療中，疏肝健脾為一重要法則。

由于小兒神志怯弱，易驚易恐。而隨著現(xiàn)代社會飛速發(fā)展，快節(jié)奏的生活方式，獨生子女明顯增多，獨立個性的彰顯，長輩溺愛等原因，很多小兒易沖動、任性, 環(huán)境適應能力、心理承受能力較弱。一旦受到外來壓力或者所欲不遂等誘因,情緒不能正常宣泄、氣結不解, 致使肝氣橫逆、氣機不暢、乘脾犯胃[8]。陳瑤等[9]在檢索文獻分析也發(fā)現(xiàn)，小兒便秘中醫(yī)證型以氣機郁滯型最為多見，這也與現(xiàn)實情況相符。因此疏肝法若在臨床辨證應用，可提高療效。

2 用藥特點

2.1 常用疏肝理氣藥 劉建忠教授常用疏肝理氣藥物有：陳皮、青皮、枳實、柴胡、香櫞、佛手、刺蒺藜、香附、厚樸、炒萊菔子、山楂等。上述藥物性味多屬辛、苦、溫，歸經(jīng)多入肝脾。這與倪珠英教授強調的“脾虛不在補，貴在溫運”“抑木扶土、肝脾同治”等學術思想[10]相吻合。

現(xiàn)代藥理表明[11-22]，陳皮、青皮等具有調節(jié)消化液分泌的作用，枳實、香附、香櫞、佛手、萊菔子、厚樸等能調節(jié)胃腸動力，而山楂既能促進消化酶的分泌，也能夠雙向調節(jié)胃腸道蠕動。陳皮、佛手、厚樸、山楂、刺蒺藜等又能保護肝臟，減輕因長期便秘積累的有毒物質對肝臟的影響。柴胡、厚樸、枳實、香附等具有抗抑郁和(或)抗焦慮的功效。有研究“腦腸軸”的學者認為[23]，當人體受到精神心理因素的刺激后,迷走神經(jīng)張力減低，從而導致胃腸感覺的高敏感性，進而引起有關功能性消化不良的相關癥狀；相反的，腸道方面疾病也可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂。因此治療便秘選用這類藥物一方面能改善便秘帶來的不良情緒，另一方面也能起到未病先防的作用，避免腦腸軸的惡性循環(huán)帶來的不良影響。

2.2 多用風藥 常用的風藥有：防風、薄荷、藿香、柴胡、蒼術、白芍、葛根等。所謂風藥[24]，是在李東垣學術思想和用藥理論指導下,使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物。具有“疏達氣機以使其暢、活血化瘀以破其滯、收斂陽氣以助其長”的作用[25]。然其在調暢氣機方面, 與前面提到的疏肝理氣藥又有所不同。風藥是順應肝木升發(fā)、曲直之性，順其性而行其滯，起到疏肝理氣的作用。合理運用風藥,既能順應肝之生理,又可制約肝之病理。有醫(yī)家評價風藥：能使寒涼藥不致郁遏,補益藥不為壅塞,行氣藥得其力增,活血藥功更專擅,為調肝之良藥[26]。

3 驗案舉例

董某，男，1歲9個月，患兒因大便異常1年余，于2019年04月16日初診。家長訴小兒自添加輔食以來，大便干結，最長5日不解，近2～3月以來一般每日口服10 mL乳果糖，大便方才1～2日一行，若停用，則大便多日不解，近期食欲欠佳，食量不多，進食過程中欲嘔，平素脾氣急躁，易汗出，睡眠可，小便偏黃。既往無特殊，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.65 kg，身長50 cm，母乳喂養(yǎng)。查體：身高85.5 cm(20～50 th)，體重12.5 kg(50～75 th)，面色欠華，偏青黃，精神可，心肺無異常，腹軟；舌淡紅，苔薄白，中根部稍膩，指紋不顯。診斷為便秘，屬肝郁脾虛、燥屎內(nèi)結證，治以健脾疏肝、潤腸通便。擬方如下：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，蒼術15 g，山楂10 g，神曲10 g，藿香8 g，厚樸10 g，陳皮10 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，苦杏仁6 g，枇杷葉6 g，半夏6 g。中藥免煎顆粒，共7劑，每日1劑，早晚溫服。并行健康宣教。

7日后二診，家長訴小兒大便可自行解出，每日1行，但排便時間較長，量少，質干。守前方減郁李仁、柏子仁、苦杏仁、半夏，蒼術減為12 g，加柴胡10 g，香櫞10 g，佛手10 g，玄參10 g，石斛8 g。再進14劑，煎服法同前。

2019年5月7日三診時，家長訴小兒大便每日1行，性狀正常，納食較前改善。予以守前方減厚樸、陳皮、柴胡、枇杷葉、火麻仁、石斛，加防風6 g，葛根8 g，炒二芽各10 g，鍛龍牡10 g。共7劑，服用方法同前。再次囑其注意飲食調護、培養(yǎng)良好的排便習慣、定期監(jiān)測身高等。后隨診、回訪情況滿意。

按：小兒素體“肝常有余，肺、脾常不足”，自添加輔食后情緒急躁，情志不遂、肝郁氣滯，肺氣不達、脾胃運化不足致氣機升降失常，飲食停滯中焦，清氣不升，濁陰不降，糟粕內(nèi)留，郁而化熱傷陰而致燥結。氣機失調，脾氣不能上達于口,故而口中淡然無味，不思飲食。治以健脾疏肝，潤腸通便。方中太子參、茯苓、炒白術、蒼術健脾益氣；山楂、神曲消食化積；藿香化濕醒脾，為主線貫穿治療始末。厚樸、陳皮降氣通腑；火麻仁、郁李仁、柏子仁、苦杏仁潤腸通便；炙枇杷葉、半夏合用以降逆止嘔?！夺t(yī)經(jīng)精義》記載:“大腸之所以能傳導者,以其為肺之腑,肺氣下達,故能傳導”，方中的炙枇杷葉與苦杏仁相配，能降肺胃之氣，如此肺氣降、腑氣通，為一妙用。諸藥相合，方癥對應，療效可見。二診時患兒能自行排便，但仍大便干，量少，排便費力，守前方將潤腸通便藥味減量，加香櫞、佛手、柴胡加強疏肝理氣之力，加玄參、石斛養(yǎng)陰生津。三診時患兒大便基本正常，納食也有增強，潤腸通便全減，由五運六氣推算,己亥年為土運不及之年遇風木司天之年，以健脾疏肝、理氣消食為主，加防風、葛根兩味疏風升陽，調達肝木?；仡櫿w治療健脾不忘疏肝，使氣機升降有度。隨訪患兒大便情況保持良好。