姜 芬,杜 松,戰(zhàn)麗彬,張華敏
(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700;3.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京 210023;4.中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所,北京 100700)
“陰虛證”是臨床常見基本證候之一,也是中醫(yī)診斷學(xué)證候類名詞中重要的名詞術(shù)語?!吨嗅t(yī)大辭典》記載:“該證是指津液精血不足所出現(xiàn)的證候,多由真陰虛衰或熱病傷陰,或久病耗傷陰液所致。[1]”
據(jù)考,“陰虛”一詞最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,“陰虛證”一詞最早出現(xiàn)于《普濟(jì)本事方·傷寒時(shí)疫(下)》中,亦有“虛熱證”和“水虧證”[2]等別名。經(jīng)過歷代發(fā)展演變其名稱及含義逐漸達(dá)成共識,為清晰地了解“陰虛證”證候名稱的來源及內(nèi)涵,本文試對“陰虛證”這一名詞進(jìn)行系統(tǒng)的源流考證。
秦漢時(shí)期,未見“陰虛證”的記載,有關(guān)“陰虛”的概念開始萌芽?!瓣幪摗币辉~最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中,《素問·評熱病論篇》中載:“陰虛者,陽必湊之?!薄端貑枴く懻撈罚骸瓣幪摱枌?shí),故先熱而渴。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》對陰虛有諸多論述,“陰虛”一詞共出現(xiàn)11次之多,其內(nèi)涵包括以下幾個(gè)方面。
1.1.1 強(qiáng)調(diào)陰精之重要性 首先,《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視陰精對人體的重要性。如《素問·五常政大論篇》中說:“陰精所奉其人壽。”、《素問·金匱真言論篇》載:“夫精者,身之本也。”《素問·生氣通天論篇》曰:“陰者,藏精而起亟也”等?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰精不僅能滋養(yǎng)五臟六腑,更是人體功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),體現(xiàn)了陰精以及養(yǎng)陰的重要性。
1.1.2 詳述陰虛癥狀表現(xiàn) 其次,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對其陰虛癥狀的描述也頗多,如《素問·評熱病論篇》中載:“陰虛者,陽必湊之,故少氣時(shí)熱而汗出也。小便黃者,少腹中有熱也。”《素問·瘧篇》中提到:“陰虛而陽實(shí),故先熱而渴”等。
1.1.3 闡述陰虛病機(jī) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出,年老、外邪,飲食、情志影響以及臟腑的關(guān)系失調(diào)都是陰虛的病因病機(jī)。如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中說:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?!薄端貑枴ちo(jì)大論篇》說:“燥勝則干?!薄端貑枴の迮K生成篇》說:“多食苦則皮槁而毛拔,多食辛則筋急而爪枯?!薄端貑枴づe痛論篇》 說:“恐則精卻?!薄鹅`樞·本神》曰:“是故五臟,主藏精者也,不可傷,傷則失守而陰虛,陰虛則無氣,無氣則死矣”,并且闡述了“陰虛生內(nèi)熱”的機(jī)理。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》說:“帝曰:陰虛生內(nèi)熱奈何?岐伯曰:有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內(nèi)熱?!?/p>
1.1.4 列舉陰虛治法 最后,對于其治療原則《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也有不少概述,如“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”等?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈分兴岬降摹疤撜哐a(bǔ)之”“燥則潤之”“衰者補(bǔ)之”等,同樣提出養(yǎng)陰保精的觀念?!端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》說:“秋冬養(yǎng)陰,以從其根”??傊饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)陰虛的內(nèi)容非常豐富,為后世“陰虛”理論的發(fā)展奠定了必要的理論基礎(chǔ)。
1.2.1 陰虛證候的描述與辨治 東漢·張仲景所著《傷寒雜病論》在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰虛理論的基礎(chǔ)上,將其與臨床病證緊密結(jié)合。如《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》提出:“陽盛則欲衄,陰虛小便難?!薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》中提到“陰氣衰者為癲,陽氣衰者為狂”,均對特定疾病的陰虛表現(xiàn)做了具體描述。其中《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》更是專篇來討論陰虛[4]:“男子平人,脈虛弱細(xì)微者,善盜汗也”“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥”“四肢者,諸陽之本,勞則陽耗,陰虛而生內(nèi)熱,故手足煩。凡勞傷多屬陰虛,宜收斂而忌張散”“夢失精者,陰虛不守也。手足煩熱者,脾為至陰,陰虛生內(nèi)熱也”等。張仲景針對陰虛病因病機(jī)也提出了自己的看法,《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》[3]載:“大下之后,復(fù)發(fā)汗,小便不利者,亡津液故也?!彼J(rèn)為大下以后,復(fù)發(fā)汗,故津液傷,陰虛更盛。
1.2.2 陰虛證治方劑的提出 同時(shí)張仲景提出諸多治療陰虛的方藥,如酸棗仁湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、黃連阿膠湯、豬苓湯等,以上方劑均對中醫(yī)治療陰虛證有著非常深遠(yuǎn)的影響,是治療陰虛的代表方劑,至今仍在臨床廣為應(yīng)用。
由上可見,《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)陰精的重要性,認(rèn)為精是人身之根本,陰精所奉者腠理緊密故而壽高。其次對于陰虛病因病機(jī)、癥狀以及治療原則的闡述都是后世醫(yī)家對陰虛理論發(fā)展的圭臬。而《傷寒雜病論》在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰虛理論的基礎(chǔ)上將其與臨床病證緊密結(jié)合,并提出諸多陰虛用藥良方廣為后世流傳??梢哉f,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到《傷寒雜病論》,已經(jīng)建立了比較完整的“陰虛”因機(jī)證治的理論體系。
隋唐時(shí)期,五臟分證的發(fā)展促進(jìn)了陰虛理論的縱深發(fā)展。隋·巢元方的《諸病源候論》開始以臟腑為綱,分門別類的論述陰虛證候。以腎病為例,《諸病源候論·虛勞病諸候上》較為系統(tǒng)地論述了腎陰虛的相關(guān)證候[5]:“虛勞而熱者,是陰氣不足,陽氣有余,故內(nèi)外生于熱,非邪氣從外來乘也?!薄吨T病源候論·消渴病諸候》說:“五臟六腑,皆有津液。若臟腑因虛實(shí)而生熱者,熱氣在內(nèi),則津液竭少,故渴也?!笨梢?,這一時(shí)期已從病因病機(jī)的角度將陰虛和臟腑的病變聯(lián)系起來,同時(shí)也對陰虛的癥狀有更深入的描述,更加貼近臨床實(shí)踐。如《諸病源候論·心腹痛病諸候》中提出:“陰虛者,病苦心腹痛,難以言,心如寒狀,心腹痛,不得息?!币约啊吨T病源候論·婦人雜病諸候》中:“陰虛者,主月經(jīng)不利,腰腹痛。[6]”《諸病源候論》雖然沒有記載陰虛的治法和方藥,但卻對陰虛證候條理化有極大的促進(jìn)作用。
唐·孫思邈所著《備急千金要方》將五臟與陰虛結(jié)合得更進(jìn)一步。《備急千金要方》[7]卷十一、十三、十五、十七、十九中分別以心、肝、脾、肺、腎為主,分門別類地論述“陰虛”,以臟腑分類論述病證方藥,對于臨床有重要參考價(jià)值。
總之,隋唐時(shí)期對“陰虛”的論述突出體現(xiàn)在開始從各臟腑角度出發(fā)將陰虛與五臟緊密結(jié)合起來,這對于臨床應(yīng)用有著重要意義,也說明陰虛在臨床上的廣泛應(yīng)用。
宋金元時(shí)期,陰虛和陰虛證的內(nèi)涵得到了進(jìn)一步的發(fā)展,其中突出表現(xiàn)在首次出現(xiàn)“陰虛證”這一名詞。“陰虛證”一詞首見于宋代《普濟(jì)本事方·傷寒時(shí)疫(下)》:“又記有人病傷寒下利,身熱神昏多困,譫語不得眠,或者見下利,便以譫語為鄭聲,為陰虛證也。[8]”該論述中“陰虛證”主要有身熱、神昏、譫語、不得眠癥狀。這與現(xiàn)在大家所認(rèn)知的“陰虛證”的內(nèi)涵并不完全一致。
北宋·錢乙撰寫的《小兒藥證直訣》中記載了不少治療陰虛用藥的名方,至今仍廣為應(yīng)用,其“陰虛”理論起到了承上啟下的作用。如錢乙從張仲景的八味腎氣丸[9]化裁而來的“六味地黃丸”[10]為養(yǎng)陰良方,治療陰虛火旺,而這對后世倡導(dǎo)養(yǎng)陰的醫(yī)家有一定的啟示。如李東垣的“益陰腎氣丸”[11]以及朱丹溪的“大補(bǔ)陰丸”[12],均是受此啟發(fā)而來。除六味地黃丸之外,錢乙還提出許多滋陰方藥,如養(yǎng)肺陰的“阿膠散”和治療盜汗的“止汗散”“香瓜丸”[13]等,諸如此類的證治用方體現(xiàn)了錢乙對滋陰理論的獨(dú)到見解,其影響作用不言而喻。
金·劉完素從人體陰虛陽亢立論,提出“六氣皆從火化”[14]?;馃嶂叭菀缀膿p人體的陰精陰液,用補(bǔ)陰瀉陽治療因?yàn)榛馃岷膫幘牟∽C,促進(jìn)了陰虛學(xué)說的發(fā)展。同時(shí)在《素問玄機(jī)原病式 ·六氣為病》[15]中提到:“故老人之氣衰,多病頭目昏眩,耳鳴或聾,上氣喘咳,涎唾稠黏,口苦舌干,咽嗌不利,肢體焦痿,筋脈拘倦,中外燥澀,便溺秘結(jié),此皆陰虛陽實(shí)之熱證也”,認(rèn)為老人多呈現(xiàn)陰虛陽實(shí)之證。并且主張用養(yǎng)腎水、瀉心火的方法對熱病后期的陰虛火旺進(jìn)行治療,養(yǎng)腎水治其本,瀉心火治其標(biāo),標(biāo)本兼治達(dá)到“瀉實(shí)補(bǔ)虛,平而已矣”的療效[16]。劉完素滋陰瀉火的方法是滋陰的重要方法,也對金元其他醫(yī)家有著重要的影響。
元·朱丹溪后世稱為“滋陰派”創(chuàng)始人,他倡導(dǎo)“陽常有余,陰常不足”,尤其擅長選用知柏等滋陰降火之劑[17]。并依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“陰”不僅難養(yǎng)而且易損易傷,強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰的重要性以及根據(jù)《禮記》原文提出“五十養(yǎng)陰”說[18],形成了丹溪學(xué)派所倡導(dǎo)的“滋陰學(xué)說”。對于其病因認(rèn)為,飲食不節(jié)、過度偏愛某類食物都會導(dǎo)致陰虛。如《丹溪心法·卷三·消渴》記載:“酒面無節(jié),酷嗜炙煿糟藏咸酸酢醢,甘肥腥膻之屬,復(fù)以丹砂玉石濟(jì)其私,于是炎火上熏,腑臟生熱,燥熾盛,津液干焦渴,飲水漿而不能自禁?!薄兜は姆ā分羞€有不少對陰虛癥狀的描述,譬如午后嗽多、脈數(shù)無力、盜汗發(fā)熱、耳內(nèi)哄哄然、小便澀,身體疼痛等[19]。對于陰虛的治療原則朱丹溪也有自己的見解。從《丹溪心法》來看,全書共一百門,滋陰法的應(yīng)用占據(jù)很大比例,先后提到“陰虛證本難治,用四物湯加炒黃柏降火補(bǔ)陰,龜板補(bǔ)陰,乃陰中之至陰也”“陰虛自小腹下火起沖于上喘者,宜降心火,補(bǔ)陰”,并首創(chuàng)“虎潛丸”[20]用于滋陰降火,強(qiáng)壯筋骨,主治肝腎不足和陰虛內(nèi)熱之痿證。同時(shí)他也注重食療對于補(bǔ)陰的作用,如《格致余論·茹談?wù)摗分刑岢觯骸疤熘x者,若谷、菽、菜、果,自然沖和之味,有食人補(bǔ)陰之功,此《內(nèi)經(jīng)》所謂味也”[21],朱丹溪的滋陰學(xué)說對于陰虛理論發(fā)展的貢獻(xiàn)是不可替代的。
綜上,宋金元時(shí)期是陰虛理論發(fā)展的重要時(shí)期,“陰虛證”首次出現(xiàn),錢乙的“六味地黃丸”對現(xiàn)今的影響不言而喻,劉完素的“補(bǔ)陰瀉陽”思想對于陰虛火旺的治療以及“滋陰派”創(chuàng)始人朱丹溪的滋陰理論都對后世陰虛理論的發(fā)展有非常深遠(yuǎn)的影響。
明清時(shí)期醫(yī)家從不同角度論述陰虛,使陰虛理論不斷完善。明·張景岳不僅重視真陰同時(shí)也重視真陽,他在《類經(jīng)圖翼·真陰論》中從5個(gè)方面論述陰虛,即真陰之象、真陰之臟、真陰之用、真陰之病、真陰之治[22],其所述真陰論認(rèn)為陰氣在人體中的作用不可小視,對真陰虧虛的鑒別及治療做了相應(yīng)概述,對后世的影響不容小覷。認(rèn)為導(dǎo)致陰虛的原因多是暴怒邪思而損傷真陰所致,如《景岳全書·雜證謨·虛損》[23]曰:“怒生于心,肝必應(yīng)之,怒不知節(jié),則勞傷在肝。蓋肝為陰中之陽臟,故肝之為病,有在陰者,有在陽者。如火因怒動而逼血妄行,以致氣逆于上,而脹痛、喘急者,此傷其陰者也。”同時(shí)也記載了對陰虛癥狀的描述,如《景岳全書·傳忠錄·虛實(shí)篇》說:“陰虛者,水虧也,為亡血失血,為戴陽,為骨蒸勞熱?!薄毒霸廊珪るs證謨·瘟疫》說:“但察其喉口熱極,唇舌干焦,大便秘結(jié)不通,而大渴喜冷者,此陰虛水虧證也?!痹凇毒霸廊珪髦忆洝な畣柶分刑岬健瓣幪摗钡囊驒C(jī)證治,分別論述了五臟陰虛的癥狀表現(xiàn):“凡內(nèi)證發(fā)熱者,多屬陰虛,或因積熱,然必有內(nèi)證相應(yīng),而其來也漸。蓋陰虛者必傷精,傷精者必連臟。故其在上而連肺者,必喘急咳嗽;在中而連脾者,或妨飲食,或生懊,或?yàn)樵隉┙箍剩辉谙露B腎者,或精血遺淋,或二便失節(jié),然必倏熱往來,時(shí)作時(shí)止,或氣怯聲微,是皆陰虛證也。”其內(nèi)涵與現(xiàn)今教材和中醫(yī)大辭典稍有不同,而相比于上述《普濟(jì)本事方》中對于“陰虛證”的論述則更加貼近臨床實(shí)踐。
同時(shí)代醫(yī)家周慎齋撰寫的《慎齋遺書》卷七中更有一章節(jié)專門論述“陰虛”,不僅闡述了陰虛的病因病機(jī)和癥狀,如用藥寒涼傷及胃氣成陰虛火動之證,以及真陰衰竭的表現(xiàn)。更是羅列出許多治法方藥,如補(bǔ)水益元湯、補(bǔ)元益陰湯、元參甘草湯、固真散、當(dāng)歸百合湯、滋陰生脈散、益水湯等。
清代醫(yī)家葉天士提出“滋養(yǎng)胃陰”的觀點(diǎn),并在《臨證指南醫(yī)案·脾胃》中說:“所謂胃宜降則和者,非用辛開苦降,亦非苦寒下奪,以損胃氣;不過甘平或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,則津液來復(fù),使之通降而已矣。[24]”養(yǎng)胃陰降胃氣、以潤為補(bǔ)是治療重點(diǎn)。而且提出了“救陰不在血,而在津與汗”[25]的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),把陰、血、汗、津聯(lián)系在一起,認(rèn)為溫病和陰傷有密切關(guān)系。這一學(xué)術(shù)觀點(diǎn)對于溫?zé)醾幉∽C有極其重要的臨床指導(dǎo)意義。
著名溫病醫(yī)家吳瑭在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了“清熱養(yǎng)陰”的觀點(diǎn)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對陰虛認(rèn)識的基礎(chǔ)上認(rèn)為,溫病發(fā)生的關(guān)鍵是陰虛體質(zhì)[26],因此要重視對陰津的保護(hù),其所著《溫病條辨》對陰虛證有較為詳細(xì)的論述,認(rèn)為誤汗、誤下以及誤利是造成陰虛的重要原因[27]?!稖夭l辨·上焦》中說:“豈有上焦溫病,首用中下焦苦溫雄烈劫奪之品,先劫少陰津液之理。”溫病忌汗,初起又忌寒冷,他根據(jù)病情用辛涼輕劑之桑菊飲、平劑之銀翹散,重劑之白虎湯為主方,以清熱保津[4]。病邪深入下焦,吳瑭根據(jù)傷陰的不同見癥認(rèn)為,當(dāng)下后陰虛者,用一甲復(fù)脈湯養(yǎng)而澀之;當(dāng)陰虛而陽失潛者,用二甲復(fù)脈湯養(yǎng)而鎮(zhèn)之,當(dāng)陰虛而不上濟(jì)于心,用三甲復(fù)脈湯養(yǎng)而濟(jì)之,養(yǎng)陰則一,然有澀、鎮(zhèn)、濟(jì)之不同[28]。在《溫病條辨》中的200多個(gè)方劑中,有不少是治療陰虛病證的,如“增液承氣湯”“大定風(fēng)珠”以及“清營湯”等,都體現(xiàn)了其“清熱養(yǎng)陰”的觀點(diǎn),為后世提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。
由上可知,明清時(shí)期陰虛理論發(fā)展得更加成熟而貼近臨床,切合應(yīng)用。張介賓的“真陰論”和對“陰虛證”的概述,葉天士的“滋養(yǎng)胃陰論”以及溫病醫(yī)家吳瑭的“清熱養(yǎng)陰論”,不僅從不同角度促進(jìn)了 “陰虛”理論的成熟,同時(shí)也對其他相關(guān)理論和學(xué)說如“溫病學(xué)說”有所影響。
民國時(shí)期,張錫純認(rèn)為“陰”的范圍很廣。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說:“人身之陰,所蓋甚廣,凡周身之濕處皆是也。[29]”張錫純認(rèn)為,陰虛包括津液不足、陰血虛少、陰精虛損等各個(gè)方面。因此他重視養(yǎng)陰,尤其重視養(yǎng)脾陰,提倡“脾陰足,自能灌溉諸臟腑也”。
建國以后,中醫(yī)系列教材陸續(xù)出版并逐步完善。1979年出版的《中醫(yī)學(xué)》給“陰虛證”的定義為:“指陰液不足,即一般所說的虛熱證,主要表現(xiàn)有手足心熱,午后潮熱,消瘦,盜汗,口干咽燥,尿短赤,大便干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)無力”[30]。1988年出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》提到陰虛證是指“機(jī)體陰液不足所表現(xiàn)的證候”[31]。此后各版教材都在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了完善,1991年出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》對其定義為:“指機(jī)體精、血、津液等屬陰的物質(zhì)虧損而導(dǎo)致陰不制陽的虛熱證候。[32]”自此以后,各版《中醫(yī)診斷學(xué)》教材沿用此說法至今[33-36],雖敘述略有不同但其內(nèi)涵基本一致。1999年出版的《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》指出,陰虛證是指體內(nèi)精血、津液等陰精虧少,對人體臟腑組織器官滋潤、滋養(yǎng)作用減退,并出現(xiàn)陰不制陽現(xiàn)象所形成的虛熱證候[37],由此“陰虛證”亦可稱為“虛熱證”。中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16751.2-1997)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》國家標(biāo)準(zhǔn)中用“陰虛證”命名,同時(shí)也稱為“液虧證”,其定義為:陰液不足,不能制陽,以潮熱盜汗,午后顴紅,五心煩熱,口燥咽干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等為常見癥的證候[38]。2005年全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會審定頒布的《中醫(yī)藥學(xué)名詞》將“陰虛證”作為規(guī)范名[39],至此“陰虛證”作為中醫(yī)證候的規(guī)范名成為共識。
綜上,“陰虛”這一名詞術(shù)語最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,“陰虛證”最早出自《普濟(jì)本事方》之中,從秦漢時(shí)期到近現(xiàn)代,歷經(jīng)幾千年的發(fā)展,陰虛理論逐步完善?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)陰精的重要性,論述陰精的保護(hù)方法以及將陰虛證病因病機(jī)概括得條理清晰;《傷寒雜病論》將陰虛證與臨床緊密結(jié)合,羅列多種陰虛證治法方藥。唐宋時(shí)期,五臟分證學(xué)說的發(fā)展拓寬了陰虛證的范圍。到后來朱丹溪的“滋陰學(xué)說”、張介賓的“真陰論”、吳瑭的“清熱養(yǎng)陰論”等都促進(jìn)了陰虛證內(nèi)容的發(fā)展與完善。陰虛理論在其發(fā)展過程中,與臨床緊密結(jié)合并指導(dǎo)著臨床應(yīng)用實(shí)踐,其理論內(nèi)容也日益豐富完善,間接促進(jìn)了“溫病學(xué)說”的發(fā)展,到近現(xiàn)代“陰虛證”這一名詞術(shù)語被準(zhǔn)確定義并規(guī)范命名。