陸艷秀,賀澤龍

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙410007)

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為特征的常見慢性病之一[1],是心腦血管疾病主要的危險(xiǎn)因素之一[2]。根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2017》的數(shù)據(jù)顯示,我國高血壓病患者已近2.7億[3]。因此,高血壓病的預(yù)防及治療已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn),也是中醫(yī)藥當(dāng)前研究的重點(diǎn)領(lǐng)域及優(yōu)勢所在。中醫(yī)無高血壓病的病名,從辨證角度可歸于“眩暈”“頭痛”等范疇。西醫(yī)對高血壓病的發(fā)病機(jī)制尚未明確?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性高血壓的病機(jī)多為肝、脾、腎、心之間的平衡關(guān)系失調(diào),少數(shù)醫(yī)家把肺的生理功能失調(diào)影響血壓納入其中,病因多為外感邪氣、飲食不當(dāng)、勞逸失衡、情志受損、體質(zhì)虛損等,不同的醫(yī)家對高血壓病的病因病機(jī)有不同的見解,但“痰”是高血壓病的主要病理因素[4-5]。痰形成的原因較多,如外感六邪、食臥不當(dāng)、七情勞傷等,究其本質(zhì)與五臟功能失調(diào)有關(guān),如張介賓強(qiáng)調(diào)治療眩暈不可只治其標(biāo)“痰邪”,還要調(diào)五臟,提出“善治者,治其生痰之源,則不消痰而痰自消”。故治療原發(fā)性高血壓時(shí)既要治其標(biāo)“痰邪”,還要調(diào)“五臟”化其根源?，F(xiàn)將五臟痰與高血壓病形成的關(guān)系論述如下。

1 五臟生痰與高血壓病

1.1 脾生痰與高血壓病 脾居中焦,為太陰濕土,是水液代謝的樞紐,脾胃旺則痰濕不生,脾與痰的關(guān)系較為密切?！吨T病源候論》曰：“勞傷之人,脾胃虛弱,不能克消水漿,故為痰飲也。”提出脾胃虛弱生痰,為“脾為生痰之源”提供了理論依據(jù)。《丹溪心法》曰：“無痰不作眩暈?！睆?qiáng)調(diào)高血壓病的病理因素離不開痰。結(jié)合痰與高血壓病及脾生痰之間的關(guān)系可知,治生痰之源與化濁痰之標(biāo)以探討高血壓病的治療有其臨床意義?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“食氣入胃,濁氣歸心,淫精入脈?！惫湃嗽疲骸胺嗜硕嗵刀嗵??！比羰仁撤屎翊季茖?dǎo)致形盛氣虛,加之勞逸失衡導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,心脈中聚集“濁氣”,累及脾胃,運(yùn)化失調(diào),痰濁瘀滋生,堵塞脈道,郁久生熱,痰熱上擾則發(fā)眩暈;或水飲內(nèi)停,痰隨氣生,上擾腦竅,腦失清明則發(fā)為眩暈;或精化為陽氣,心氣過旺,“氣有余便是火”,氣血動蕩發(fā)為眩暈。現(xiàn)代研究認(rèn)為,肥胖是痰濕型高血壓病的主要原因之一,故從痰濕論治高血壓病有其臨床意義。陳鏡合教授主張高血壓病的病因以痰邪為主,治療以脾胃為主,以絕生痰之源[6]。高輝遠(yuǎn)教授認(rèn)為眩暈的病因以脾虛濕盛為主,自擬蒺藜定眩湯健脾化痰,體現(xiàn)了朱丹溪“治痰法,實(shí)脾土,燥脾濕是治其本”的思想[7]。脾胃虛弱,脾失健運(yùn),水液代謝失調(diào)而痰濁內(nèi)生,阻滯氣機(jī),氣血陰陽紊亂可致血壓升高,因而補(bǔ)脾、健脾化痰是治療脾生痰引發(fā)高血壓病的主要法則。

1.2 肺生痰與高血壓病 從肺論治高血壓病的文獻(xiàn)不多,但談及肺生痰的文獻(xiàn)較多。肺居上焦,主一身之氣,宣發(fā)和通調(diào)水道是津液布散的關(guān)鍵環(huán)節(jié),故有“肺主行水,為水之上源”之說。若肺感邪氣,肺氣不宣,治節(jié)無權(quán),津液可聚而為痰,有“肺為貯痰之器”之說;若肺氣郁而化火或肺陰不足,可煉津?yàn)樘怠８哐獕翰“l(fā)生的重要病理因素是痰邪,且肺的生理功能失調(diào)可產(chǎn)生痰邪,從而驗(yàn)證了肺生痰可導(dǎo)致高血壓病。高血壓病的發(fā)生可由肺氣虛損,治節(jié)無權(quán),則津液布散失司聚而為痰,滯留于血管中,血管容量增加引發(fā)高血壓病[8];或阻礙氣的運(yùn)行,影響肝、脾、胃功能的正常發(fā)揮,間接導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。故從肺生痰論治高血壓病有其重要意義。治療時(shí)以調(diào)肺氣為主,化痰為輔,與中醫(yī)“治痰先治氣”理論不謀而合,同時(shí)兼顧其他四臟的治療。

1.3 腎生痰與高血壓病 腎居下焦,主水液,為一身陽氣之根本。腎的氣化可平衡體內(nèi)津液,若腎的生理功能失調(diào),必然會影響水液代謝,形成痰濕。《景岳全書》中明確表明了“腎可生痰”,如“腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎”[9]?！蹲C治匯補(bǔ)》云：“痰之源,出于腎,故勞傷之人,腎中火衰,不能收攝邪水,冷痰上泛?！币蚨I臟生痰多以虛痰為主,病難治,不可用脾胃理論作解。若腎陽、腎氣虛弱,則津液氣化失常,致體內(nèi)痰液聚集,“水泛為痰”而為水腫,發(fā)為高血壓病。中醫(yī)有“腎為痰之根”之說,故因腎虛生痰引起的高血壓病切不可強(qiáng)行攻伐,避免損傷腎氣。周次清常在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加用利水滲濕藥治療難治性高血壓病[10],與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用利尿劑治療高血壓病類似。利尿劑主要通過利鈉排尿、降低容量負(fù)荷而發(fā)揮降壓作用,證實(shí)了從腎入手“化其生痰之源”為治療高血壓病的上策,故對于腎虛生痰引起的高血壓病可采用“補(bǔ)法”以化痰。

1.4 心生痰與高血壓病 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確表示心、脾、胃可通過經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系。如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……連舌本,散舌下;其支者……注心中?！毙臑榫髦?調(diào)控血脈,脾胃為倉廩之官,為氣血生化之源;按照五臟“火生土”的觀點(diǎn),可知心陽氣不足會累及脾,“母病及子”導(dǎo)致脾氣不足,生化無源,痰邪盤踞中焦,清陽不升則發(fā)為眩暈。根據(jù)“精血同源”理論,血液中也有精微物質(zhì)的存在,《靈樞·癰疽》說：“津液和調(diào),變化而赤為血?！碧凳撬染⒌漠惓．a(chǎn)物,若心陽虧虛或寒邪等因素亦可聚液為痰,故有“瘀血即久,亦可化為痰水”之說。反之痰濁滋生亦可影響心,若堵塞脈道,脈道失營,氣血不暢導(dǎo)致心氣過旺,“氣有余便是火”,氣血動蕩發(fā)為該病。然而,由于個(gè)體陰陽虛實(shí)的不同,心生之痰亦有寒熱之分?！督饏T要略》中有6個(gè)處方從化痰通陽論治胸痹心痛,形象地描述了心陽虛衰、痹阻生痰的病理機(jī)制及化心痰的治療大法。若心陽氣血不足可直接影響血壓,同時(shí)可通過心生痰間接作用于腦竅,發(fā)為眩暈。故治療此類高血壓病,在治其“化痰”之標(biāo)的同時(shí),更應(yīng)該重視“心”的治療,兼顧其他四臟,才能藥到病除。

1.5 肝生痰與高血壓病 肝為風(fēng)木之臟,藏瀉并控,體陰用陽?！端貑枴の宄Ｕ笳摗沸蜗蟮乇扔鞲螢椤澳驹环蠛汀?。肝的生理功能正常,可調(diào)控人體一身氣血津液的運(yùn)行,若異常則可產(chǎn)生多種疾病,故有“肝為萬病之賊”之說?？梢?中醫(yī)所說的肝并不能與西醫(yī)解剖學(xué)所說的肝等同起來。肝有調(diào)氣的作用,人的情志受損,導(dǎo)致肝氣不暢,通過相克關(guān)系直接影響脾胃功能的運(yùn)化,痰濁內(nèi)生,妨礙氣血津液的正常流通,腦竅失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。反之,痰濕盤踞體內(nèi)會抑制肝臟的疏泄功能。故臨床上肝性高血壓病除有眩暈、頭痛癥狀外,還可伴有頭重、痰涎盛等癥狀[11]?！夺t(yī)醇義》曰：“喜、怒、思、悲、驚,人人共有之境,若當(dāng)喜而喜……此天下之至和,尚何傷之有……雖欲不傷,庸可及乎?”證實(shí)了氣的運(yùn)動對機(jī)體的影響,氣機(jī)失常累及津血,形成痰凝血瘀,亦反過來阻礙氣血生成,病情虛虛實(shí)實(shí),難以鑒別。因而肝生痰主要以肝氣失調(diào)為表現(xiàn)。肝為風(fēng)臟,各種內(nèi)外因素皆可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動,常與痰邪相夾致病,故中醫(yī)有“肝為風(fēng)痰之窠”之說。所以,肝生痰多以風(fēng)痰為主,較為難治[12]。鄧鐵濤教授認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,從高血壓病的證候表現(xiàn)來看,其受病之臟主要屬于肝的病變,但憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心,心脾受損,又可因痰濁上擾,土壅木郁,肝失條達(dá)而成高血壓病[13]。顧寧教授認(rèn)為肝火亢盛為高血壓病的重要發(fā)病機(jī)制[14],而痰濁是高血壓病的主要病理因素,并自擬清肝化痰方藥“桑蒺合劑”。以上兩位老中醫(yī)的觀點(diǎn)皆表明高血壓病與肝和痰皆有關(guān)系,在治療上,不僅要祛痰,還需要調(diào)肝,在用藥方面要注意協(xié)調(diào)肝與他臟及痰的內(nèi)在機(jī)制,抓住致病關(guān)鍵,多法共施,療效顯著。

1.6 小結(jié)

《圣濟(jì)總錄》對于五臟痰的解釋及《丹溪心法》對于“痰”的基本認(rèn)識都揭示了五臟可生痰。《金匱要略》中描述：“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾……故實(shí)脾,則肝自愈。此治肝補(bǔ)脾之要妙也。肝虛則用此法,實(shí)則不在用之?！迸K腑之間的相生相克關(guān)系使五臟處于動態(tài)平衡中,若一臟生理功能受損,必然直接或間接影響他臟的生理功能[15]。肥胖及嗜食生冷、炙咸辣之物或居潮濕陰冷之地與高血壓病的發(fā)生息息相關(guān)[16]。中醫(yī)認(rèn)為,痰濕因素在眩暈發(fā)病中占有重要地位,因而痰亦是高血壓病形成的主要因素之一。五臟可生痰,痰濁可致眩,五臟亦可致眩,可知五臟、痰、眩三者之間聯(lián)系緊密。

2 病案舉隅

患者,女,49歲,2019年9月21日初診。平素喜食膏粱厚味,形體肥胖,發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓2年余,最高血壓為180/100 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),平素口服馬來酸依拉普利片降壓,血壓控制尚可。近期患者因繁忙且伴有咳嗽等不良反應(yīng),自行停止服藥,1周以來自行測血壓,血壓時(shí)有波動且伴有眩暈等不適癥狀,遂前來就診。自訴有眩暈、頭重、乏力、失眠等不適癥狀。舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,邊有齒印,舌苔白厚膩,脈弦。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓3級(高危組)。中醫(yī)診斷：眩暈,痰濕壅盛證。治以理氣健脾,燥濕化痰。方用半夏白術(shù)天麻湯加減,處方：天麻、半夏、橘紅、甘草片各10 g,白術(shù)、茯神各15 g,絞股藍(lán)、藍(lán)布正各20 g,7劑,顆粒劑沖服,每日分2次服用,每次200 m L。囑飲食清淡,適當(dāng)運(yùn)動。9月28日復(fù)診：訴眩暈癥狀較前減輕,失眠癥狀仍同前,近1周監(jiān)測血壓,血壓在160/90 mm Hg左右波動,中藥已見成效,繼服原方,并加酸棗仁10 g治療失眠,繼服7劑,服法同前。10月5日復(fù)診：未見眩暈、失眠等不適癥狀,血壓仍在160/90 mm Hg左右波動,因病情較前好轉(zhuǎn),繼續(xù)口服中藥鞏固治療,守原方加減服用半個(gè)月后,患者血壓降為140/90 mm Hg。囑繼續(xù)控制飲食,堅(jiān)持運(yùn)動鍛煉,減輕體質(zhì)量?；颊哂?019年10月26日測血壓為130/85 mm Hg,病情基本穩(wěn)定。

3 討論

美國弗明漢心臟研究中心追訪了高血壓病與心血管病之間的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)血壓高的人群其心血管病發(fā)病率是正常血壓人群的1.3～1.5倍,高血壓病的預(yù)防及治療已成為關(guān)注的重點(diǎn)。世界高血壓聯(lián)盟以測量腰圍、綠色飲食、運(yùn)動管理、減少攝鹽4種措施調(diào)控體質(zhì)量對血壓的影響。

中醫(yī)認(rèn)為,原發(fā)性高血壓的發(fā)病與痰有關(guān),所以從痰論治該病有一定的臨床意義。半夏白術(shù)天麻湯出自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》,方中半夏燥濕化痰,天麻息風(fēng)止眩,共為君藥;白術(shù)、茯神健脾化濕,為臣藥,同時(shí)茯神亦可助安眠;佐以橘紅,體現(xiàn)了治痰先治氣、氣順則痰消之意;加生姜,既能制半夏之毒,又能協(xié)助半夏化痰降逆、和胃止嘔;甘草為佐使,能健脾和中,調(diào)和諸藥。方中藍(lán)布正又名頭暈草,以形治形;絞股藍(lán)具有降壓作用[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),半夏有降壓作用,其主要成分谷甾醇能延緩高脂血癥的形成[18];天麻中的天麻苷能對抗腎上腺引起的血管收縮[19];陳皮能擴(kuò)張冠狀動脈血管平滑肌;白術(shù)與茯苓具有利尿作用,可減輕心臟容量負(fù)荷。根據(jù)中醫(yī)整體觀念,辨證時(shí)考慮地域不同、飲食嗜好、個(gè)人體質(zhì)等因素對疾病的影響,痰證已逐漸向情志因素靠攏,且痰濕壅盛型高血壓病在分型中較為常見,從脾痰論治高血壓病可為臨床治療提供借鑒。