錢雅玉,張曉文

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)是終末期腎病有效的替代治療方法之一,有保護(hù)殘存腎功能、毒素清除率較高、對(duì)心血管影響較小等優(yōu)點(diǎn),但隨著腹膜纖維化、營(yíng)養(yǎng)不良、超濾衰竭等并發(fā)癥逐漸增多,導(dǎo)致患者停止PD治療。近年來,中醫(yī)藥在改善PD患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)透析時(shí)間等方面發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。研究表明,補(bǔ)氣活血類中藥可有效延緩腹膜纖維化,保護(hù)殘余腎功能。本文探討補(bǔ)腎益氣活血法保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能的理論依據(jù),現(xiàn)闡述如下。

1 PD的病機(jī)分析

腎藏精,主水,為利水排毒之所,腎絡(luò)暢通,氣血充盈,則腎之專司有度。慢性腎衰竭發(fā)展到終末期時(shí),腎中氣血虛損,脈絡(luò)失養(yǎng),水液失布,氣血失暢,則腎之血絡(luò)見瘀滯。此時(shí),PD在一定程度上起到了祛除毒邪與水邪的作用,但其中醫(yī)病機(jī)仍為脾氣衰憊、腎絡(luò)瘀滯,甚至進(jìn)一步加重。一是脾腎衰憊,腎絡(luò)瘀滯,水液輸布失常,以致“血不利則為水”;二是腎絡(luò)與腹膜血脈有相似之處,均為孫絡(luò)密布,隨著病程遷延,水、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物積聚腹中,導(dǎo)致腹中孫絡(luò)變生無序,統(tǒng)攝不利,滲灌失司,加重瘀血、癥瘕的癥狀。PD屬于祛邪的治療方法,在長(zhǎng)期PD治療過程中,會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸、水溶性維生素及微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),導(dǎo)致精微物質(zhì)外漏,出現(xiàn)氣血陰陽虧虛、臟腑虛損的情況,加重腎氣虧虛,先天之本受傷,濕毒停聚日久,內(nèi)侵臟腑,出現(xiàn)復(fù)雜多變的臨床癥狀。此外,PD患者一般存在不同程度的貧血,進(jìn)而造成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不足,可能誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng),損傷內(nèi)皮細(xì)胞,使殘余腎功能迅速減退。其中腎性貧血是PD患者常見的并發(fā)癥,其病性多為虛實(shí)夾雜,腎虛為本,瘀血阻滯、濁毒內(nèi)停為標(biāo)[1]。

隨著PD時(shí)間的延長(zhǎng),患者均存在不同程度的腹膜纖維化,而腹膜纖維化進(jìn)展又會(huì)影響透析質(zhì)量,進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腹膜功能衰竭,病理表現(xiàn)為結(jié)締組織增生、腹膜纖維化、腹膜毛細(xì)血管栓塞形成等,與瘀血阻絡(luò)的病機(jī)相似[2]。腹膜纖維化由多種細(xì)胞和生長(zhǎng)因子參與,病理上主要表現(xiàn)為腹膜間質(zhì)層結(jié)締組織逐漸增厚、間質(zhì)纖維化及新生血管形成,與中醫(yī)“久病入絡(luò)致癥積形成”有相似之處[3]。PD患者腹膜透析液含糖量較高,長(zhǎng)期透析導(dǎo)致肝臟合成與分泌的各種脂蛋白增加,血液黏稠度增加,體內(nèi)血液凝滯不行,在腎臟本身病變的基礎(chǔ)上會(huì)加重PD患者的瘀血狀態(tài)。腎臟與腹膜的代償功能逐漸下降,瘀血、水毒等結(jié)聚于腎絡(luò),使脾腎更虛,正虛邪實(shí)、病勢(shì)膠著的病理狀態(tài)形成。因此,筆者認(rèn)為PD患者病久出現(xiàn)氣血虧虛,氣虛則血行不暢,氣滯則血瘀阻絡(luò),最終導(dǎo)致腹絡(luò)微型癥積形成,從而加快了腹膜纖維化的發(fā)生發(fā)展過程。由此,可以認(rèn)為PD患者的主要病機(jī)為腎氣虧虛,瘀血內(nèi)結(jié)。

2 PD患者的中醫(yī)證型分析

PD患者常為腎衰竭的終末期,往往病情復(fù)雜,變證較多,透析不夠充分時(shí),濁毒、水濕內(nèi)蘊(yùn),損傷腎氣,日久則腎陽虧損,以致先天不能溫煦后天,導(dǎo)致脾失健運(yùn),痰濕內(nèi)停,瘀血內(nèi)生,又可反過來影響氣血的生成,脾腎虛損更甚,因此氣虛、血瘀互為因果,貫穿于疾病始終,故臨床多見神疲乏力、惡心、嘔吐、面色黧黑、腰膝酸軟、尿少甚至無尿、脈澀或沉遲等腎虛血瘀之象。盛梅笑等[4]研究表明,該病證型有虛有實(shí),虛證主要為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證,實(shí)證以瘀血證、濕濁證多見。王洪霞等[5]認(rèn)為,PD患者的主要病機(jī)為脾腎虧虛、痰瘀互結(jié),虛證以脾腎陽虛多見,實(shí)證以濕濁證、血瘀證多見。吳一帆等[6]認(rèn)為,PD患者的炎癥是瘀血濕熱夾雜的產(chǎn)物,脾胃陽氣虛弱,氣血運(yùn)輸失常,長(zhǎng)時(shí)間則產(chǎn)生瘀血。徐晶[7]認(rèn)為,中醫(yī)辨證PD患者屬本虛標(biāo)實(shí)證,其中本虛以脾腎氣虛、脾腎陽虛為主,標(biāo)實(shí)以濕濁、血瘀為主。筆者認(rèn)為,在PD患者早中期,虛證有脾腎氣虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛,以腎氣虧虛最為多見,實(shí)證多由濕濁證向濕熱證、血瘀證轉(zhuǎn)化。因此,腎虛血瘀證是PD患者的主要證型。

3 PD患者的治法分析

根據(jù)腎虛血瘀證的病機(jī),筆者采用補(bǔ)腎益氣活血法以顧護(hù)腎元、活血通絡(luò),達(dá)到保護(hù)PD患者殘余腎功能的目的。臨床多選用淫羊藿、川續(xù)斷、杜仲、墨旱蓮、肉蓯蓉、女貞子等固腎氣、填腎精的藥物,注重平補(bǔ)陰陽的同時(shí)注意益氣健脾,顧護(hù)胃氣,以后天養(yǎng)先天,脾腎并重,正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“有胃氣則生,無胃氣則死?！逼⑽钢畾獬?則水谷精微得以化生,元?dú)獾靡匝a(bǔ)充,因此,多選用黃芪、黨參、山藥、山茱萸、白術(shù)、枸杞子等益氣健脾補(bǔ)腎之品,亦可選用木香、砂仁等醒脾和胃之藥,使其補(bǔ)而不滯;另可配伍焦三仙、雞內(nèi)金等開胃消食。在扶正固本的同時(shí),注重運(yùn)用活血化瘀藥,多選用紅花、丹參、桃仁、莪術(shù)、水蛭、鬼箭羽、川芎、大黃等,即使患者血瘀征象表現(xiàn)不明顯,宜可酌情加入活血藥,意在通暢血脈,消散瘀滯。

臨床上,筆者選用芪杞益腎膠囊(主要成分有山茱萸、黃芪、萆薢、茯苓、枸杞子、薏苡仁、懷牛膝、當(dāng)歸、丹參、墨旱蓮、赤芍、炮山甲、酒大黃等)應(yīng)用于慢性腎衰竭PD患者的治療中。方中重用黃芪為君,與滋陰益氣之枸杞子、山萸肉相合,起到補(bǔ)腎益氣之功;黃芪與利水之萆薢合用,為治療氣虛水腫的良藥;茯苓、薏苡仁健脾利濕;補(bǔ)血之當(dāng)歸與活血之丹參、赤芍、醋穿山甲、牛膝配伍,可補(bǔ)血活血,使血脈暢通;墨旱蓮補(bǔ)腎益陰;酒大黃有解毒、逐瘀通經(jīng)之功。本方在培補(bǔ)先天腎之精氣以增強(qiáng)腎臟功能的同時(shí),又能活血化瘀,利水消腫,祛除標(biāo)證,以減輕腎臟負(fù)荷,攻補(bǔ)兼施。諸藥合用,共奏補(bǔ)氣益腎健脾、活血化瘀之功。研究發(fā)現(xiàn),黃芪能夠改善腹透液對(duì)腹膜間皮細(xì)胞的損傷,從而預(yù)防腹膜纖維化,保護(hù)殘余腎功能[8-9];大黃可改善腎臟的高凝、高黏性狀態(tài),保護(hù)腎臟功能[10]。上述研究均為芪杞益腎膠囊治療PD患者提供了理論依據(jù)。

近年來,筆者已將芪杞益腎膠囊用于治療早中期氣虛血瘀型PD患者,臨床癥狀明顯改善,且張艷華等[11]觀察芪杞益腎膠囊可降低慢性腎臟病患者24 h蛋白尿,改善腎功能,延緩腎臟病進(jìn)展。

4 小結(jié)

綜上所述,腎氣虧虛、瘀血內(nèi)結(jié)是貫穿慢性腎衰竭PD患者整個(gè)病程的主要病機(jī)。基于對(duì)PD患者病機(jī)的探討,臨床辨證論治,運(yùn)用補(bǔ)腎益氣活血法改善PD患者的臨床癥狀療效顯著,但需因人制宜,靈活用藥。