唐 彬 盛維雙 陳喬林 趙 淳 汪子君 楊濱枚 葉 勇△

（1.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000）

登革熱（Dengue fever）是以蚊媒為傳播途徑，由登革病毒引起的一種急性傳染病。本病傳播速度快，波及面積廣，病情進展迅速，在全球范圍內(nèi)已成為公認的世界性公共衛(wèi)生難題[1]。在我國，登革熱主要頻發(fā)于東南沿海地區(qū)，近20年來多次出現(xiàn)登革熱疫情的大爆發(fā)，流行區(qū)域也在逐漸擴大。因此，我國登革熱的疫情形式異常嚴峻[2]。近年來，隨著國內(nèi)登革熱疫情的數(shù)次爆發(fā)，中醫(yī)藥在改善登革熱癥狀、退熱、退疹、促進血小板和保護肝腎功能等方面的優(yōu)勢逐漸體現(xiàn)出來[3]。通過對西雙版納傣族自治州景洪市、德宏傣族景頗族自治州瑞麗市登革熱臨證經(jīng)驗的分析總結(jié)，筆者認為登革熱初始衛(wèi)氣同病，并呈氣熱逼營之勢，濕遏少陽，毒熱彌漫三焦，熱入營血，耗血動血，余熱未盡，氣陰兩傷。氣血兩傷是云南省登革熱中醫(yī)病機特點，因此形成以清氣涼營、和解少陽、分消走泄、益氣養(yǎng)陰、清營散瘀為治法的登革熱中醫(yī)治療方案，并在臨床上取得了滿意的療效。

1 登革熱病因特點

登革熱是登革病毒經(jīng)蚊媒傳播而引起的急性蟲媒傳染性疾病，其流行季節(jié)主要在每年的4至10月，因地理位置及地形、氣候的不同存在一定差異。登革熱病主要表現(xiàn)有發(fā)熱、皮疹、乏力、全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛以及嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，出現(xiàn)白細胞及血小板減少、肝損傷等，重癥者可危及生命。一般認為登革熱病屬中醫(yī)濕溫、暑溫、溫疫、暑濕夾癘等疾病范疇[4]。針對云南省德宏傣族景頗族自治州、西雙版納傣族自治州發(fā)病情況以及流行病學(xué)特點，本病當(dāng)屬中醫(yī)“瘟疫”范疇。

1.1 登革熱病符合中醫(yī)瘟疫病因特點

瘟疫是因感受疫毒之邪導(dǎo)致的具有傳染性和流行性的疫癘溫病。中醫(yī)學(xué)早就認識到疫毒之邪的致病性、嚴重性以及危害性，如《素問·刺法論》云“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。明代吳又可在《溫疫論》原序中指出“疫者感天地之癘氣，此氣之來，無論老少強弱，觸之即病”。癘氣具有濕溫、毒熱之性，可經(jīng)肌膚、口鼻、胃腸而入，行走于經(jīng)絡(luò)、肌腠、筋骨之間，重者損傷臟器臟真而危及生命。疫毒之邪其性剽悍滑疾，起病多先侵襲衛(wèi)分，或表現(xiàn)為衛(wèi)氣同病，或郁于半表半里，三焦膜原，阻礙氣機，疫毒邪氣可進一步化燥化火，逼迫營分，甚至入營動血，成氣營兩燔甚至氣血兩燔之勢，絡(luò)損血瘀，迫血妄行，表現(xiàn)為斑疹及各種出血。

1.2 云南登革熱中醫(yī)病因分析

1.2.1 氣候異常，高溫高濕，蚊蟲滋生，毒力強勢 中醫(yī)學(xué)認為，登革熱的病因主要分為外因與內(nèi)因。通過攜帶疫毒之邪蚊蟲叮咬人體肌表，疫毒從肌腠而入是發(fā)病之外因，是登革熱病的始動因素，貫穿整個疾病的始末。瑞麗市、景洪市受地理位置及地勢影響，高溫多雨，氣候潮濕，加之2019年氣候異常，濕熱更甚，蚊蟲滋生更劇，溫毒相搏，毒力更盛，疫毒通過疫蚊叮咬機體侵襲肌膚，更易致人發(fā)病，并且病勢兇猛，傳變迅速。

1.2.2 地理環(huán)境，民俗民風(fēng)，飲食習(xí)慣，濕熱體質(zhì)居多 云南省德宏傣族景頗族自治州、西雙版納傣族自治州地處低緯高原，氣候概屬亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候。獨特的炎熱潮濕氣候加之人們喜食酸冷辛辣肥甘及烤炙之品，導(dǎo)致該地區(qū)民眾素體脾虛、濕熱內(nèi)蘊的中醫(yī)體質(zhì)特點。因此，該地區(qū)登革熱患者多有嘔吐和腹瀉證候較重等脾虛濕盛的臨床特點。

1.2.3 發(fā)病與否與人體正氣強弱、年齡等因素相關(guān)登革熱病情的進展過程，除疫毒邪氣等外在致病因素之外，與人體正氣的盛衰也是密不可分的，正如“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。感染登革病毒癥狀較為嚴重的患者，以高齡、年幼或身體基礎(chǔ)情況較差者居多[5]。陳騰飛、劉清泉等在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，低齡正氣充沛的患者其皮疹的出現(xiàn)率較高，體溫的峰值也相對較高，在患者發(fā)病第6、7、8日的血小板水平普遍比高齡組更高[6]。由于年老體弱，正氣不足，或機體發(fā)育早期，形氣未充，或久病傷正，氣血日久虧虛，導(dǎo)致人體正虛邪盛，疫毒之邪趁機侵襲肌膚腠理，循衛(wèi)氣營血傳變[7]，病情較重者直中臟腑，引起一系列以心、腦、腎等重要臟器功能衰竭為主要表現(xiàn)的病證。

2 登革熱病機特點

2.1 初始衛(wèi)氣同病，并呈氣熱逼營之勢

登革熱在中醫(yī)溫病理論中屬于“瘟疫”范疇。疫毒之邪從肌腠而入，疫毒熾盛，正氣極力抗?fàn)?，邪勝正退而正未衰，疫毒往往迅速突破衛(wèi)分屏障，直侵氣分，故而發(fā)病初期可見惡寒、發(fā)熱，甚則出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，并很快出現(xiàn)“氣分熱盛證”表現(xiàn)[8]，呈現(xiàn)壯熱而手足厥冷之“熱深厥深”之象；繼而疫毒內(nèi)逼營分，銷鑠營陰，由氣分證到氣熱逼營，疫毒內(nèi)壅氣營，絡(luò)氣阻遏，到邪毒內(nèi)陷，瘀毒互結(jié)，血液橫流的演變過程，臨床表現(xiàn)為四肢、胸腹或腰背肌膚斑疹隱隱，甚至出現(xiàn)大片紅色斑疹，或發(fā)生齒衄、鼻衄、嘔血、黑便等危重表現(xiàn)。因此，周仲英等在治療流行性出血熱過程中，認識到衛(wèi)氣營血傳變過程極為迅速，在氣分階段甚至在衛(wèi)分階段，邪熱多已波及營分，提出到氣則可氣營兩清，必須在清氣的同時加入涼營泄熱之品，如生地、大青葉、玄參等，以防止病邪進一步內(nèi)陷營血，只有把好氣營關(guān)，才能阻斷病變的發(fā)展[9]。姜春華提出“截斷療法”就是不拘泥于“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血，到氣才可清氣”的順應(yīng)療法，主張先證而治，而反對尾隨其后，抓住證情由急轉(zhuǎn)重的征兆，早一步投藥阻止其向惡變轉(zhuǎn)化，是一種積極的防治方法，符合登革熱的實際情形[10]。

2.2 濕遏少陽，毒熱彌漫三焦

登革熱除都具有熱毒、血絡(luò)阻滯及最后可能發(fā)展為臟竭結(jié)局的共同之處外，尚具有各自不同的病性和發(fā)展過程特殊的一面，同中有異，應(yīng)區(qū)別對待。疫毒多屬溫?zé)?，但有濕熱瘟疫和暑燥瘟疫之異。前者為濕熱穢濁疫氣侵犯募原所致，后者乃淫熱火毒疫氣充斥陽明，熏灼內(nèi)外而為。前者，舌苔如積粉，滿布無隙，疫毒內(nèi)陷則有胸膈痞悶，脘腹脹滿；后者，舌紅唇焦，舌上芒刺，壯熱，大渴引飲，神昏譫語，甚至斑疹吐衄。張愛民等認為疫癘毒邪常與濕熱之邪交合，致濕熱蘊蒸，阻滯中焦，迫使膽汁不循常道，外溢肌膚出現(xiàn)黃疸，發(fā)為肝瘟……極期潰離膜原，傳變?nèi)肜?，瘟疫熱毒充斥?nèi)外，彌漫三焦，波及營血[11]。瘟疫為患，伏于三焦募原者甚多，募原內(nèi)近胃腑，外通肌肉，實為半表半里之界，以濕熱瘟疫多見，正如葉天士《溫?zé)嵴摗匪浴皻獠〔粋餮?，邪留三焦，猶傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”，疫毒傳少陽三焦，濕多穢濁，阻于膜原，表現(xiàn)為寒熱如瘧，脘腹?jié)M悶，嘔吐腹瀉，舌苔白膩或黃膩，云南的登革熱患者熱退1～3 d后熱勢再起，脘腹?jié)M悶和嘔吐腹瀉多見且癥狀較重，符合濕遏少陽，毒熱彌漫三焦的特點。

2.3 熱入營血，耗血動血

濕熱郁阻少陽；或邪伏募原，邪在氣分留戀時間較長，若濕熱與膽火相搏，則毒熱之勢更盛，正不勝邪，邪可傳入營血，后期或出現(xiàn)陰竭陽脫的危象。衛(wèi)氣營血傳變過程極為迅速，在氣分甚至衛(wèi)分階段，邪熱多已波及營分，往往重疊兼夾兩證并見，而氣營兩燔證基本貫穿于發(fā)熱、低血壓、休克、進行性腎功能衰竭少尿期，其病理中心在氣營。疫毒熱邪深入營血，損傷血絡(luò)，迫血妄行，故而四肢、胸腹、腰背皮膚或見紅色斑疹，舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔白膩或黃白相兼而膩。隨著病情的進展，濕熱毒邪內(nèi)蘊，營血熱灼，煎熬血液，灼血成瘀，如吳又可于《瘟疫論》中指出“時疫入里，瘀血最多”，濕熱毒邪與毒瘀互結(jié)貫穿登革熱病情的始終。

2.4 余熱未盡，氣陰兩傷

登革熱病后期，隨著邪氣的衰弱，正氣虧損嚴重，溫?zé)岫拘昂臍鈧?，氣陰虧虛，氣血兩傷，但余熱未清，故發(fā)病后期，多見發(fā)熱已退，乏力倦怠，惡心，納差，口渴，大便不調(diào)，皮疹瘙癢，血小板降低等癥。

3 病案舉例

患某，38歲，瑞麗市居民，因發(fā)熱伴全身酸痛2 d入院?；颊? d前出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛，自服“新康泰克”，每次1粒，每日2次，發(fā)熱稍減，于2019年10月8日到瑞麗市某醫(yī)院就診，經(jīng)檢查確診為“登革熱病”并收入院隔離治療。入院時癥見寒熱往來，全身肌肉酸痛，無汗，口干不欲飲水，惡心欲嘔，大便稀溏，小便短黃。查體：體溫39.5℃，脈搏118次/min，呼吸22次/min，血壓130/80 mmHg，形體肥胖，急性熱病容，全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹、無出血，雙肺呼吸音粗，未聞明顯干濕啰音，心率118次/min，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音，余無特殊發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。外周血細胞檢查示白細胞總數(shù)3.6×109/L，血小板10.6×109/L。四診合參，中醫(yī)診斷為濕熱溫病，屬氣熱逼營，濕毒內(nèi)蘊證。入院后以清熱涼營，化濕解毒為治法，立即予小柴胡沖劑20 g開水調(diào)化，溫服，和解少陽，頓挫高熱；并予清瘟敗毒飲加減，方藥：石膏60 g（先煎），生地黃30 g，水牛角60 g，黃連10 g，梔子10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，赤芍15 g，玄參15 g，連翹15 g，竹葉10 g，牡丹皮30 g，藿香10 g，佩蘭10g。煎湯內(nèi)服，每日1劑，日服4次。并予物理降溫，補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡等對癥及營養(yǎng)代謝支持治療。二診：服上方1劑，次日，身熱退盡，肌肉酸痛已除，嘔惡已止，但感極度乏力，自汗出，四肢靜脈穿刺部位出現(xiàn)瘀斑，牙齦出血，雙眼鞏膜出血，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，外周血細胞檢查示白細胞總數(shù)2.3×109/L，血小板1.1×109/L。考慮濕熱疫毒未盡，入營動血，氣陰兩傷，隨以益氣養(yǎng)陰，清營涼血為法，予生脈散合犀角地黃湯加減治療，方藥：黃芪60 g，黨參30 g，麥冬30 g，生地黃30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸15 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，白茅根30 g，茜草15 g。煎湯內(nèi)服，日服4次，每日1劑，連服3劑。服上方1劑，牙齦已無出血，四肢瘀斑、鞏膜出血部位顏色轉(zhuǎn)淡，外周血血小板升至3.4×109/L，3劑服完，四肢瘀斑、鞏膜出血全部消除，外周血細胞檢查示白細胞總數(shù)4.7×109/L，血小板130.7×109/L，由于基層醫(yī)院條件有限，治療期間未進行成分輸血治療。第7日，患者病愈出院。

4 結(jié) 語

登革熱是一類全身性及動態(tài)性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，包括重癥登革熱和非重癥登革熱兩大類[12]。潛伏期一般為3～14 d，發(fā)熱是主要癥狀，往往伴有惡寒、全身酸痛等；多見嘔吐與腹瀉等消化道癥狀；病程第5～7日在胸腹、背部、四肢可見紅色皮疹，多伴有瘙癢；早期即出現(xiàn)白細胞總數(shù)減少，多數(shù)出現(xiàn)血小板減少；重癥患者可出現(xiàn)不同部位出血、休克、肝功能損傷甚至發(fā)生MODS。目前登革熱尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對癥治療措施；治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早防蚊隔離；重癥病例的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵[13]。目前，多數(shù)中醫(yī)專家主要從衛(wèi)氣營血辨證進行論治。從云南省西雙版納傣族自治州景洪市、德宏傣族景頗族自治州瑞麗市登革熱臨證分析，筆者認為登革熱初始衛(wèi)氣同病，并呈氣熱逼營之勢為病情加重的啟動機制；濕遏少陽是熱勢纏綿成“雙峰”熱型的關(guān)鍵病機；毒熱彌漫三焦，熱入營動血而致絡(luò)損、血瘀、水滯是導(dǎo)致臟器臟真受損，病情惡化的核心病機[14]。在此認識基礎(chǔ)上，筆者形成以清氣涼營、和解少陽、分消走泄、益氣養(yǎng)陰、清營散瘀為治法的登革熱中醫(yī)治療方案，在頓挫高熱，改善白細胞總數(shù)、改善血小板降低，保護肝臟功能、減輕胃腸道反應(yīng)、減輕皮疹瘙癢等方面與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)協(xié)同治療可縮短病程，減輕西藥的毒副作用，有減毒增效的作用。因此對重癥登革熱患者中西醫(yī)結(jié)合治療可改善預(yù)后[15]。