馮 丹

（錦州市中心醫(yī)院普外二科，遼寧 錦州 121000）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石手術(shù)傳統(tǒng)方法是留置T管引流4周以上才能撤除。近年來(lái)術(shù)中一期縫合膽總管的報(bào)道越來(lái)越多。我院自2017年2月至2018年12月行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石術(shù)后一期縫合膽總管31例，術(shù)后效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇本院2017年2月至2018年12月行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查取石一期縫合患者31例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均檢查確診膽總管結(jié)石病程＜3 d。②無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。③膽總管直徑＞10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)irizzi綜合征；②合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、急性胰腺炎、急性膽管炎；③胰腺癌及膽道腫瘤。本組患者全部為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。其中男性17例，女性14例。年齡38～75歲，平均年齡（55.5±12.5）歲。

1.2 手術(shù)方法：患者均全身麻醉。仰臥位，取經(jīng)典四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)法置入戳卡。探查解剖膽囊三角，膽囊管及膽囊動(dòng)脈分別上兩枚hem-o-lok夾后切斷膽囊動(dòng)脈，不斷膽囊管，逆行游離膽囊?？v向切開膽總管1.2～1.5 cm，置入膽道鏡取凈結(jié)石，探查Oddi's括約肌蠕動(dòng)功能正常，取石網(wǎng)籃可以順利進(jìn)入十二指腸。4-0可吸收線間斷縫合膽總管。然后切斷膽囊管，將膽囊取出。所有患者于肝下放置引流管。術(shù)后酌情拔除。術(shù)后第2日即恢復(fù)半流食。術(shù)后抗感染治療4～5 d。

2 結(jié)果

本組31例患者均手術(shù)成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間80～210 min，平均（126±36）min。術(shù)中出血30～100 mL，平均（50±20）mL。1例術(shù)后出現(xiàn)膽漏，經(jīng)持續(xù)通暢引流7 d，痊愈。其余患者均于術(shù)后48～72 h拔除引流管。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石殘留。出院后3、6個(gè)月復(fù)查彩超均未見異常。

3 討論

70%～80%的膽道結(jié)石患者可通過(guò)腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)取石成功[1]。以往的膽總管切開取石術(shù)，考慮術(shù)中可能出現(xiàn)十二指腸乳頭水腫致膽總管下端堵塞、膽管壁嚴(yán)重水腫、膽道壓力過(guò)高，最終引發(fā)膽漏等情況，手術(shù)者術(shù)中常規(guī)放置T管引流，此術(shù)式提高了手術(shù)操作安全性，且有利于術(shù)后膽道造影，以及保留術(shù)后膽道鏡取石的通道[2]。生理狀態(tài)下，膽總管存在10～15 cm H2O內(nèi)壓，膽道切開縫合術(shù)后，其亦成為膽漏發(fā)生的基礎(chǔ)[3]。如果術(shù)中探查Oddi's括約肌蠕動(dòng)異常、膽總管直徑＜10 mm或不能保證結(jié)石完全取凈，應(yīng)該行T管引流術(shù)。但是，據(jù)彭靖[4]等報(bào)道，99例腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合患者，膽總管直徑均＜8 mm，僅有5例術(shù)后膽漏，經(jīng)通暢引流后痊愈，其余患者均順利治愈。本組31例病例膽總管直徑均＞10 mm，取凈結(jié)石，Oddi's括約肌蠕動(dòng)功能正常，取石網(wǎng)籃可以順利進(jìn)入十二指腸。本組一期縫合術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，可能與術(shù)中膽總管較細(xì)（10 mm）、縫合邊距及針距寬有關(guān)。但是患者術(shù)后沒(méi)有高熱及腹膜炎的癥狀，24 h引流量＜80 mL，通過(guò)通暢引流7 d痊愈。我們的經(jīng)驗(yàn)是膽汁漏每日＜200 mL可以觀察，無(wú)需二次手術(shù)，保持引流管通暢，積極抗炎對(duì)癥治療。引流量逐漸減少至每日10 mL以下拔除。吳兆平等[5]總結(jié)75例病例經(jīng)驗(yàn)指出，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合無(wú)法絕對(duì)避免膽漏，在結(jié)石取凈的前提下，保證膽總管下端通暢，能有效減少術(shù)后膽漏的發(fā)生率。妥善放置winslow孔引流管，即使術(shù)后依然出現(xiàn)膽漏，只要保持此引流管通暢引流，一般均可治愈。臨床工作中，膽總管切開取石一期縫合仍不能完全取代T管引流術(shù)，李志鈺[6-9]等認(rèn)為如術(shù)中不能確認(rèn)膽總管結(jié)石是否完全取出，重癥膽管炎，膽道解剖異常，膽總管壁充血、水腫明顯等情況仍需T管引流。因此，膽總管取石一期縫合一定要掌握好適應(yīng)證。

總之，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)減少了患者痛苦，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，臨床具有可行性，掌握好適應(yīng)證的情況下可以實(shí)施。